Fragen für den Facharzt

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Frage 1 - Onkologie

Die Sarkoidose ist eine Erkrankung unklarer Genese. Eine urogenitale Manifestation der Sarkoidose ist eine Rarität und zumeist mit der pulmonalen Verlaufsform vergesellschaftet. Bei der urogenitalen Verlaufsform der Sarkoidose kann auf eine Abklärung anderer Organe wie Leber und Lunge verzichtet werden. Bei Befall des Nebenhodens ist eine Mitentfernung des Hodens zu empfehlen.

alle Antworten sind falsch 1 und 2 sind richtig 3 und 4 sind richtig 2 und 4 sind richtig alle Antworten sind richtig

Frage 2 - Kinderurologie

In klinischen Studien, welche die krankheitsspezifischen Auswirkungen auf die Körpergröße betreffen, fällt es nicht schwer, geeignete Kontrollgruppen zu definieren. Die Ergebnisse von Wagstaff et al. (1992), bei denen 20 % der Kinder nach Blasenaugmentation eine Verzögerung des linearen Wachstums zeigten, basieren auf einer prospektiv angelegten Studie. Die an 4 verschiedenen Lokalisationen gemessenen Knochendichten zeigten signifikante Unterschiede in der untersuchten Studienpopulation. Nach Augmentation der Harnblase mit Darmanteilen kommt es in etwa 15 % der Fälle zu einem Abfall der präoperativen Perzentilen-Position.

1 und 4 sind richtig 3 und 4 sind richtig 1, 2 und 4 sind richtig nur 3 ist richtig alle Antworten sind richtig

Antwort 1 - Onkologie

Die urogenitale Verlaufsform der Sarkoidose ist eine Rarität. Neben dem Befall des Samenstranges, der Hoden und der Nebenhoden werden in der Literatur auch Verlaufsformen mit Befall der Nieren, der Harnröhre, der Harnleiter, der Prostata und der Blase beschrieben. Oftmals ist die urogenitale Sarkoidose mit der pulmonalen Hauptverlaufsform assoziiert. Sehr selten wird eine primäre urogenitale Manifestation der Sarkoidose beschrieben. In diesen Fällen muss natürlich eine weiterführende diagnostische Abklärung bezüglich weiterer Organmanifestationen der Sarkoidose, insbesondere der Lunge, erfolgen. Zu bedenken ist dabei, dass die Sarkoidose praktisch in allen Organen manifest werden kann (s. a. Baughman et al., 2003: Sarcoidosis. 361: 1111-1118). Die Behandlung der urogenitalen Manifestationen der Sarkoidose ist bisher uneinheitlich. Bei histopathologischer Sicherung der Diagnose kann sicherlich organerhaltend operiert werden. Andererseits lässt sich bei primärer Manifestation im Hoden- oder Nebenhodenbereich bei fehlender histologischer Sicherung eine „akzidentelle Orchiektomie” nicht immer vermeiden. Zu Denken geben hier aber auch vereinzelte Fälle in der Literatur, bei denen von einer Sarkoidose in Vergesellschaftung mit Malignomen berichtet wird (s. a. Fukutani et al., 1987: Carcinoma of the renal pelvis and bladder associated with sarcoidosis: a case report. Urol Int 42: 224-226).

Antwort B ist richtig Bezug: Esser und Rothenberger: Sarkoidose des Samenstranges und des Nebenhodens. Seite 354

Antwort 2 - Kinderurologie

Da die individuelle Körpergröße und das Gewicht nicht zuletzt genetisch determiniert sind, fällt es schwer, geeignete Kontrollgruppen zu definieren. Als Wagstaff et al. 1992 im BJU ihre besorgniserregende Mitteilung über Wachstumsverzögerung bei 20 % der Kinder nach Harnblasenaugmentation machten, waren diese Beobachtungen nicht etwa das Ergebnis einer kontrollierten, Hypothesen-basierten und prospektiv angelegten Studie, sondern das unerwartete Zufallsprodukt eines retrospektiven Aktenstudiums mit ursprünglich ganz anderer Zielsetzung. Die an 4 verschiedenen Lokalisationen gemessenen Knochendichten zeigten keine signifikanten Unterschiede. Die Zusammenschau der Reevaluation des Wagstaff-Kollektivs und der aktuellen Studienergebnisse legt nahe, dass es nach Augmentation der Harnblase mit Darmanteilen bei zirka 15 % der Patienten zu einem Abfall von der präoperativen Perzentilen-Position kommt, der allerdings in etwa der Hälfte der Betroffenen reversibel erscheint.

Antwort B ist richtig Bezug: Elmar W. Gerharz, Michael Preece, Patrick G. Duffy, Philip G. Ransley, Rachel Leaver, Christopher RJ. Woodhouse: Längenwachstum nach Harnblasenaugmentation mit Darmsegmenten. Seite 341

Frage 3 - Onkologie

Das Patientenalter zum Zeitpunkt der Operation ist in den letzten Jahren stetig zurückgegangen. Patienten im fortgeschritteneren Alter haben größere Miktions- und Kontinenzprobleme. Patienten, die potenzerhaltend operiert werden, haben bessere Miktions- und Kontinenzparameter. Unzufriedene Patienten haben ausgedehntere Tumorstadien (pT3b/pT4).

1 und 2 sind richtig 1, 2 und 4 sind richtig 1, 2 und 3 sind richtig 2, 3 und 4 sind richtig alle Antworten sind richtig

Frage 4 - Urolithiasis

Bei Nierenbeckenstein mit einer Größe von 1,5 bis 2,0 cm sieht die Behandlungsempfehlung der DGU vor, eine URS/PCNL durchzuführen. Abdominale Aneurysmen, ein manifester Harnwegsinfekt oder eine unbehandelte Gerinnungsstörung sind relative Ausschlusskriterien bei ESWL-Behandlungen, wobei eine bestehende Schwangerschaft ein absolutes Ausschlusskriterium darstellt. Bei ESWL-Behandlungen von Kindern zeigen sich keine guten Ergebnisse in der Therapie von Harnsteinen. Bei der ESWL-Behandlung von Nierensteinen bis 1 cm können Steinfreiheitsraten von bis zu 90 % bei einer Steingröße bis 2,5 cm von bis zu 70 % erreicht werden. Für eine PCNL-Behandlung sind Steine der unteren und mittleren Kelchgruppe besonders gut geeignet, bei Nierenausgusssteinen oder Konkrementen im proximalen Harnleiter müssen ggf. weitere Zugänge weiter kranial gewählt werden, wodurch das Risiko einer Pleuraverletzung steigt.

alle Antworten sind richtig 1 und 2 sind richtig 4 und 5 sind richtig 1, 2, 4 und 5 sind richtig alle Antworten sind falsch

Antwort 3 - Onkologie

Damit die radikale Prostatektomie (RPx) auch in der Zukunft weiterhin ihren Stellenwert gegenüber den verschiedenen strahlentherapeutischen Verfahren behaupten kann, ist eine exzellente postoperative Lebensqualität die Conditio sine qua non. Herausragend für eine langfristig gute Lebensqualität ist neben der postoperativen Kontinenzsituation auch die Erhaltung der Erektionsfähigkeit. Damit wird ersichtlich, dass neben der operativen Erfahrung auch die Techniken zur Nervenerhaltung und -protektion von entscheidender Bedeutung sind (s.a. Jünemann: Anatomie des Musculus rectourethralis und dessen Lagebeziehung zur Prostata und zum externen urethralen Sphincter. Urologe A 2001; 40: 234). Aufgrund des engen topographischen Verlaufes der Nerven für die Blasen- und Schwellkörperinnervation bzw. durch das behutsamere Präparieren bei der potenzerhaltenden RPx ist, neben dem Potenzerhalt, auch eine bessere Kontinenzsituation postoperativ zu erwarten. Neben dem Patientenalter ist natürlich auch das Tumorstadium für die Entscheidung zur Potenzerhaltung wesentlich, wobei wir natürlich heute auch wissen, dass die Blase einen altersphysiologischen Funktionsverlust (aging bladder) erleidet (van der Horst und Jünemann: Anatomy and pathophysiology of the aging bladder. In. The aging bladder - facts and fiction. Plas E (Hrsg) Springer Verlag, 2003). Die Arbeit der Kollegen bestätigt erneut die Bedeutung der Radikaloperation mit nerverhaltender Op-Technik, weil die Patienten durch das subtilere Operationsverfahren nicht nur häufiger potent bleiben, sondern kontinenter und zufriedener sind. Dem ist nichts hinzuzufügen.

Antwort E ist richtig Bezug: Hodzic et al.: Lebensqualität nach radikaler Prostatektomie. Seite 337

Antwort 4 - Urolithiasis

Zu 1: Behandlungsempfehlungen für Nieren und Harnleitersteinen der DGU und EAU			Antwort D ist richtig Bezug: Thomas Knoll et al.: Interventionelle Therapie von Harnsteinen.Seite 313
Steinlokalisation	Größe	Methode der Wahl
Nierenbecken	< 1,5 cm	ESWL
	1,5 bis 2,0 cm	URS/PCNL
	> 2,0 bis 2,5 cm	PCNL
Ausgussstein		PCNL (evtl mit ESWL)
proximaler Ureter	< 1 cm	URS / ESWL
	>1 cm	ESWL
distaler Ausgussstein		ESWL/URS
Zu 2: Ausschlusskriterien der ESWL-Behandlung
absolut	relativ
Schwangerschaft	abdominelle Aneurysmen
	Abflussbehinderung distal des Steines
	Fettleibigkeit
	große Steinmasse
	Herzschrittmacher (stand by)
	manifester Harnwegsinqfekt
	Patientengröße
	Skelettanomalien
	unbehandelte Gerinnungsstörung
	unbehandleter Hypertonus
Zu 3: Anfängliche Bedenken bei der Behandlung von Kindern mittels ESWL konnten sich nicht bestätigen. Im Gegenteil zeigten sich gerade bei dieser Patientengruppe exzellente Ergebnisse (Newman D, Coury T, Lingeman J, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PU. Extracorporal Shockwave lithotripsie experinece in children. J Urol 1986; 136: 238). Zu 4: Die Rate der Steinfreiheit nimmt mit steigender Steingröße ab und es werden häufiger wiederholte Behandlungen oder andere Behandlungsverfahren notwendig. Optimal ist die ESWL zur Behandlung von Nierensteinen bis maximal 2 cm. Nur wenige Lokalisationen (Kelchdivertikelsteine) sind der ESWL-Behandlung schlecht zugänglich (Smith AD. Smith's Textbook of Endourology (1996). Quality Medical Publishing Inc., St. Louis, MO, USA). Zu 5: Klassische Indikationen für die PCNL sind zum einen nicht stoßwellengerechte Steine (> 2 cm, Ausgusssteine) und zum anderen Nierensteine bei Harnwegsobstruktionen. Bei Steinen, die über einen Zugang durch die untere Kelchgruppe zu erreichen sind, besteht, im Gegensatz zu Zugängen über die mittlere oder obere Kelchgruppe, das geringste Risiko einer Verletzung von benachbarten Organen (Tawfiek ER, Bagley DH. Management of upper urinary tract calculi with ureterscopic techniques. Urology 1999; 53: 23-25).