Entscheidungen in der Rehabilitationssachbearbeitung einer Krankenkasse

Zusammenfassung

Die Entscheidungen der Rehabilitationssachbearbeitung der Krankenkasse umfassen Bewilligung, Festlegung der Reha-Dauer und Auswahl der Einrichtung. Die Sachbearbeitung trägt überwiegend dokumentierenden und koordinierenden Charakter, wobei Empfehlungen anderer Bereiche (insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen) weitgehend in eigene Entscheidungen übernommen werden. Fallentscheidungen werden primär aufgrund somatischer Funktionseinschränkungen des Antragstellers/Rehabilitanden getroffen; die körperliche Rehabilitationsfähigkeit steht gegenüber psychosozialen Fähigkeiten, der Motivation und dem Reha-Potenzial im Vordergrund. Rehabilitationsziele und -ergebnisse werden fallbezogen nicht definiert und auf Erfüllung geprüft. Die Entscheidungsprozesse laufen routinedominiert und verständigungsorientiert ab; Verwaltungsvorgaben werden nur im Einzelfall als Entscheidungshilfe herangezogen. Eine aktive Fallsteuerung ist durch starke Arbeitsteilung zwischen den Krankenkassen-Abteilungen erschwert. Zielvereinbarungen und Budgets existieren nicht. Maßgebliches Entscheidungskriterium ist die Bedarfsgerechtigkeit. Die Mitarbeiter sind nur ansatzweise in der Lage, die Bedarfsgerechtigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgungsprozesse einrichtungs- wie versichertenbezogen einzuschätzen, wobei weitgehendes Vertrauen in die Vertragsabteilung besteht, welche die Leistungserbringer als Vertragspartner der Krankenkasse auswählt. Ein systematisches einzelfall- wie auch gruppenbezogenes Feedback ist nicht organisiert, und das bestehende Beschwerdemanagement erfasst kaum informelle Kritiken und Hinweise der Versicherten. Die Hinzuziehung von Kostendaten zur Entscheidungsfindung wird von den Mitarbeitern abgelehnt und konträr zum Bild einer versicherten- und patientenorientierten Krankenkasse gesehen. Die Studienergebnisse geben Anlass zur Reflexion über die Angemessenheit der strukturellen und prozessualen Einbettung der Rehabilitationssachbearbeitung in das Versorgungsmanagement chronisch Kranker.

Abstract

We investigated processes of and subjective reasons for resource allocation in three out of four rehabilitation specialists of a regional office of a major health insurance. Decisions of health insurance personnel include approval of and duration of rehabilitation treatment and choice of clinical provider. Insurance specialists are mainly involved in documentation and coordination, whereas decisions mainly follow expert recommendations, mainly of the medical service. Allocation is based primarily on somatic impairment and disbility, psychosocial function, motivation and rehabilitation potential are regarded as secondary. Goals and expected results of rehabilitation are neither individually defined nor their achievement evaluated. Decision processes are dominated by routines and agreements. Only exceptionally, defined rules and procedures are applied. Active case management is hampered by a highly specialized internal structure of the investigated insurance fund. The optimal fulfilment of individual requirements for a limited-time rehabilitation treatment is the central criterion for decision making. However, the specialists lack detailed information concerning appropriateness, quality and efficacy of rehabilitation providers, especially when taking patient-related variables into account. Instead, they trust that only high-quality institutions are contracted. Systematic control and feedback of rehabilitation results is not available. The surveyed rehabilitation managers do not include cost aspects in their decision-making. They would regard this as alien to a member- and patient-oriented policy. Improvement potentials with respect to rehabilitation case managenment are being reviewed.

Schlüsselwörter

Rehabilitation - Krankenkasse - Sachbearbeitung - Entscheidung - Bewilligung - Zuweisung

Key words

Rehabilitation - health insurance - resource allocation - coordination

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