Ziel einer Nierenbeckenplastik ist, die Nierenfunktion zu erhalten. Da eine rezidivierende Obstruktion des Nierenbeckenabgangs bei Kindern oft asymptomatisch verläuft, wird teilweise eine langfristige postoperative Nachbeobachtungszeit propagiert, um einen okkulten Verlust der Nierenfunktion zu verhindern.
In einer kanadischen Studie von K. Psooy und seinen Kollegen vom Winnipeg Childrens Hospital, Manitoba, sollte ermittelt werden, wie lange Kinder nach einer Nierenbeckenplastik nachbeobachtet werden müssen. Im Untersuchungszeitraum wurden insgesamt 123 Operationen vorgenommen, der weitere Verlauf anhand der Krankenunterlagen retrospektiv begutachtet (J Urol 2003; 169: 1809-1912). Das Ergebnis von 77 Operationen wurde über mehr als 5 Jahre nachbeobachtet. Ein Jahr nach der Operation war in der Diurese-Clearance-Untersuchung bei 87 % der Patienten eine normale Drainage vorhanden, bei 13 % der Fälle eine verlängerte oder inkomplette Drainage.
Rezidiv unwahrscheinlich
Die klinischen Symptome Flankenschmerzen, Harnwegsinfektion mit Fieber, Hämaturie und Nephrolithiasis, die postoperativ auf eine rezidivierende Obstruktion hinweisen, traten bei 18 % der Patienten auf. Ein echtes Rezidiv wurde jedoch nur bei einem Patienten 8 Jahre postoperativ diagnostiziert. Die Wahrscheinlichkeit, wegen solcher Symptome erneut ins Krankenhaus eingewiesen zu werden, war im ersten Jahr nach der Operation signifikant größer als im dritten Jahr.
Die Autoren ziehen aus ihrer Auswertung den Schluss, dass bei einer normalen Furosemid-Clearance-Untersuchung postoperativ ein Rezidiv unwahrscheinlich ist und eine langfristige Nachbeobachtungszeit nicht rechtfertigt. Patienten mit verbesserter, aber verzögerter oder verlängerter Drainage haben ebenfalls ein niedriges Rezidivrisiko. Bei ihnen sollte jedoch eine längere Nachbeobachtungszeit und erneut ein Diurese-Untersuchung vorgenommen werden.
Auf der Grundlage der Studie haben die Autoren in ihrer Klinik folgendes Vorgehen eingeführt: Eine Diurese-Clearance-Untersuchung wird 3 Monate postoperativ vorgenommen. Wenn eine Drainage mit einer Halbwertzeit von weniger als 20 min festgestellt wird, wird der Patient nach ein und zwei Jahren erneut klinisch und mit Ultraschall untersucht, bevor er aus der Nachbeobachtung entlassen wird. Wenn die Clearance-Kurve sich verbessert hat, aber immer noch verzögert oder verlängert ist, wird erneut eine Diurese-Clearance-Untersuchung vorgenommen.
Kommentar zur Arbeit:
Wie lange ist lange genug - eine berechtigte Frage zur Verlaufsbeobachtung nach Pyeloplastik, einer Operation, die zumindest in kinderurologischen Zentren mit Erfolgsraten von 94-98 % aufwarten kann, bei der also Rezidivobstruktionen mögliche, aber doch sehr seltene Ereignisse sind. Der Beantwortung dieser Frage widmet sich die oben referierte Arbeit von Psooy et al. Die Autoren zeigen, dass eine normale Abflusskinetik im Furosemid-Isotopennephrogramm (Halbwertszeit des Auswasches nach Furosemid-Gabe < 20 Minuten) ein Jahr postoperativ eine Rezidivobstruktion nahezu ausschließt und in diesen Fällen weitere Verlaufskontrollen, zumindest über das 2. postoperative Jahr hinaus, nicht mehr notwendig sind. Die Arbeit bestätigt damit prinzipiell die bereits im Jahr 2001 publizierten Ergebnisse von Pohl et al. (J. Urol. 165:2311-2315, 2001), die zeigten, dass ein guter Abfluss 3 Monate postoperativ bereits indikativ für ein gutes Ergebnis ist und damit keine weiteren Untersuchungen im Verlauf indiziert sind.
Allerdings birgt die hohe Erfolgsrate dieser Operation auch die Limitierung der Aussagen dieser Studien. In beiden Fällen kam es gerade bei einem Patienten (von 77 Patienten mit einem Follow-up von über 5 Jahren bei Psooy et al., von 127 renoureteralen Einheiten bei Pohl et al.) zu einer Rezidivobstruktion, und dieser eine Patient zeigte (zufällig oder ursächlich?) jeweils im postoperativen Isotopennephrogramm keinen glatten Abfluss. Auch wenn sich diese Beobachtungen mit unseren eigenen Erfahrungen decken, so halten diese geringen Fallzahlen einer statistischen Validierung nicht stand.
Solange valide Zahlen an ausreichend großen Kollektiven nicht vorliegen, liegt es nahe, Untersuchungen über Rezidivpyeloplastiken zur Suche nach prognostischen Parametern zu Rate zu ziehen. Aus zwei solcher Publikationen (Rohrmann et al., J. Urol. 158:1257-1259, 1997; Lim und Walker III, J. Urol. 156: 738-740, 1996) wird einerseits zwar deutlich, dass etwa 2 von 3 Patienten, die eine Rezidivobstruktion erleiden, bereits im perioperativen Verlauf oder in den ersten postoperativen Monaten auffallen, was die Hypothese von Psooy et al. und von Pohl et al. unterstützt, andererseits aber die verbleibenden Patienten zum Teil erst Jahre später (bei Lim und Walker III zum Beispiel nach 2, 3 und 5 Jahren) als erneut obstruiert diagnostiziert werden. Wenn man davon ausgeht - auch wenn dies in den Arbeiten nicht explizit erwähnt wird - dass diese Patienten auch in der Zwischenzeit verlaufsbeobachtet wurden, so erfüllt offensichtlich etwa 1/3 der Rezidivobstruktionen nach Nierenbeckenplastik die Kriterien eines echten Späterzidives.
Ob ein guter washout nach 3 oder 12 Monaten ein solches Spätrezidiv ausschließt, wie die vorliegende Arbeit nahe legt, oder nicht, ist anhand der vorliegenden Daten heute also noch nicht eindeutig zu entscheiden. Trotz aller Sympathie mit den Aussagen der Publikationen von Psooy et al. und von Pohl et al. halten wir daher weiterhin daran fest, Kinder mit guter Abflusskinetik 3 bis 6 Monate nach Pyeloplastik jährlich, später dann alle 2 Jahre sonographisch zu kontrollieren. Sicher ist dies eine Überdiagnostik in der Mehrzahl der Fälle, schützt uns aber bis zur Veröffentlichung statistisch valider Ergebnisse zu prognostischen Parametern vor übersehenem Funktionsverlust aufgrund von Spätrezidiven nach Pyeloplastik.
Dr. S. Conrad, Hamburg
