Effektivität verhaltenspräventiver Interventionen zur Suchtvorbeugung

Einleitung

Die auf Caplan [1] zurückgehende und am meisten in der Literatur zitierte Unterscheidung von primär-, sekundär- und tertiärpräventiven Interventionen ist insofern unbefriedigend, als dass eine Trennung zu den Begriffen Therapie und auch Rehabilitation schwierig erscheint. Daher verzichtet das renommierte amerikanische Institute of Medicine [2] in seiner Klassifikation präventiver Maßnahmen gänzlich auf den Begriff der tertiären Prävention und bezeichnet nur Interventionen, die vor der vollen Manifestation einer Erkrankung einsetzen, als Prävention. Die in dieser Klassifikation definierten Kategorien können bezogen auf die Suchtprävention wie folgt beschrieben werden:

• Die universelle präventive Intervention stellt eine Maßnahme dar, die für alle Personen einer Population wünschenswert ist, z. B. Schulprogramme zur Förderung der Lebenskompetenzen der Schüler.

• Eine selektive präventive Maßnahme zielt auf Individuen ab, deren Risiko, Substanzmissbrauch zu zeigen bzw. abhängig zu werden, über dem Durchschnitt liegt, z. B. Kinder von Eltern, bei denen Alkoholismus aufgetreten ist.

• Die indizierte präventive Maßnahme ist solchen Personen vorbehalten, die bereits ein manifestes Risikoverhalten etabliert haben und somit einem erhöhten Risiko zur Entwicklung einer Abhängigkeit in der Zukunft ausgesetzt sind, bei denen die diagnostischen Kriterien der Abhängigkeit aber noch nicht gegeben sind, z. B. junge Erwachsene, die am Wochenende wiederholt exzessiv Alkohol trinken (binge drinking).

Präventionsmaßnahmen können sich auf das Verhalten von Individuen oder Gruppen beziehen. In diesem Fall spricht man von Verhaltensprävention. Präventive Interventionen, die auf Veränderungen der biologischen, sozialen oder technischen Umwelt abzielen, werden als Verhältnisprävention bezeichnet [3]. Verhältnispräventive Interventionen sind beispielsweise preis- und steuerbezogene Maßnahmen, Werbeverbote für legale Drogen, Warnhinweise auf den Verpackungen legaler Drogen sowie Einschränkungen der Verfügbarkeit.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen Überblick über den Stand der Evaluationsforschung zur Suchtprävention zu geben. Eine Reihe von Überblicksartikeln und Metaanalysen ist in der letzten Dekade zu dieser Fragestellung publiziert worden . Die vorliegende Arbeit diskutiert lediglich verhaltens-, nicht aber verhältnispräventive Interventionen und deren Evaluationen. Die hier vorgestellten Programmansätze und Untersuchungen beschränken sich nicht nur auf den deutschsprachigen Raum, sondern beziehen die internationale Forschung mit ein.

Ziele und Settings verhaltenspräventiver Interventionen

Verhaltenspräventive Programme verfolgen u. a. folgende Ziele:

• Erhöhung des Wissens über die Gefahren des Substanzkonsums bei Jugendlichen;

• Verzögerung des Einstiegs in den Konsum (Heraufsetzung des Einstiegsalters);

• gänzliche Verhinderung des Einstiegs in den Substanzkonsum;

• Reduktion des Substanzmissbrauchs sowie die

• Reduktion der schädigenden Konsequenzen durch den Substanzmissbrauch (harm reduction).

Cuijpers [13] hat kürzlich einen Überblick über unterschiedliche Settings und Zielgruppen verhaltenspräventiver Interventionen gegeben, der in Tab. [1] dargestellt wird. Danach können verhaltenspräventive Interventionen in der Familie, der Gemeinde, im Freizeitbereich, im Kindergarten, der Schule oder Universität ansetzen und universell, selektiv oder indiziert orientiert sein.

Tab. 1: Beispiele für universelle, selektive und indizierte präventive Interventionen in der Schule, der Familie und der Gemeinde [modifiziert nach 13]

präventive		Setting
Intervention	Schule	Eltern/Familie	Gemeinde
universell	- Wissensvermittlung für alle Schüler der Sekundarstufe - Lebenskompetenztraining - Bestärkung des Abstinenzverhaltens durch Wettbewerbe oder Maßnahmen zur initiierten Abstinenz	- Elterntraining mit dem Schwerpunkt Erziehung und Drogenmissbrauch bei den Kindern - Hausaufgaben für Eltern und Kinder, die die Kinder von der Schule heimbringen	- massenmediale Kampagnen - Maßnahmen am Arbeitsplatz - Aktivitäten in Freizeiteinrichtungen, Diskos, Bars etc.
selektiv	- Unterstützungsgruppen für Kinder alkoholkranker Eltern - Trainingsprogramme für Hochrisikokinder	- Elterntraining für abhängige Eltern - Unterstützungsgruppen für Eltern hochrisikogefährdeter Kinder - Elterntraining für Kinder mit Drogenproblemen	- massenmediale Kampagnen (speziell für Hochrisikogruppen) - Maßnahmen am Arbeitsplatz (speziell für Hochrisikogruppen)
indiziert	- Mentorenprogramme für Erstauffällige - Screening und Frühinterventionsprogramme	- Elterntraining für Jugendliche mit beginnenden oder frühen Drogenproblemen	- Training von Gesundheitsexperten (Allgemeinärzte, Sozialarbeiter) und Lehrkräften zum Screenen von Abhängigkeitsmerkmalen

In den nachfolgenden Abschnitten wird die aktuelle Evaluationsforschung für schul-, familien- und gemeindebezogene Interventionen sowie massenmediale Kampagnen vorgestellt.

Wirksamkeit suchtpräventiver Programme

Schulbasierte Interventionen

Die weitaus überwiegende Anzahl verhaltenspräventiver Interventionen wird in der Schule implementiert, da in Schulen alle Kinder und Jugendlichen einer Kohorte erreicht werden können [14]. Die Präventionsprogramme sind häufig universell, da sie sich an alle Schüler einer Klasse richten. In den USA werden schulbezogene Suchtpräventionsprogramme bereits seit den 60er-Jahren des letzten Jahrhunderts eingesetzt und evaluiert [15] [16]. Auch in Deutschland und anderen europäischen Ländern gibt es mittlerweile eine große Anzahl unterschiedlicher Programme für das schulische Setting. Für viele dieser Programme wurde jedoch keine wissenschaftliche Überprüfung der Implementation und Wirksamkeit durch systematische Prozess- und Ergebnisevaluationen durchgeführt [17].

Klassifikation schulbasierter Präventionsansätze

Es lassen sich insgesamt 35 Einzelkomponenten universeller schulischer Suchtpräventionsprogramme identifizieren, die sieben Hauptkategorien zugeordnet werden können: der Wissensvermittlung, der affektiven Erziehung, dem Standfestigkeitstraining, der Vermittlung allgemeiner Kompetenzen und Copingstrategien (Lebenskompetenztraining), der Erhöhung von Selbstschutzstrategien in Risikosituationen, außercurricularen sowie anderen Aktivitäten [18] [19]. Tab. [2] führt die Hauptkomponenten schulischer Suchtpräventionsprogramme auf.

Tab. 2 Hauptkomponenten von schulischen Suchtpräventionsprogrammen [modifiziert nach 19]

Bereich	inhaltliche Komponente
Wissensvermittlung	- über Langzeiteffekte von Drogen
	- über Kurzzeiteffekte von Drogen
	- Medien- und soziale Einflüsse
	- aktueller Drogenkonsum von Gleichaltrigen (normative Erziehung)
affektive Erziehung	- Selbstwertgefühl
	- Selbstwahrnehmung
	- Einstellungen, Werte und Überzeugungen
Standfestigkeit	- Standfestigkeit in Situationen mit sozialem Druck zum Drogenkonsum
	- Selbstverpflichtung zur Abstinenz
	- kognitiv-behaviorale Fertigkeiten
	- Unterstützung durch und Zusammenarbeit mit Jugendlichen, die keine Drogen nehmen
allgemeine Fertigkeiten	- Kommunikationsfertigkeiten
	- Selbstbehauptung
	- soziale Fertigkeiten (Freundschaften schließen etc.)
	- Problemlösefertigkeiten
	- Bewältigungsfertigkeiten
	- Zielfindung
	- Alternativen suchen
Selbstschutz in Situationen, in den Drogen konsumiert werden	- sich selbst in solchen Situationen schützen
	- Peers in solchen Situationen schützen
	- verantwortlich handeln: z. B. nicht betrunken fahren
außercurriculare Aktivitäten	- bezahlte Aktivitäten und Jobs
	- organisierte Sportveranstaltungen
	- organisierte kulturelle Aktivitäten
	- drogenfreie Freizeitaktivitäten
	- freiwillige Gemeindearbeit
weitere	- Belohnung und Verstärkung
	- Üben/Erlernen von selbstkontrolliertem Verhalten in Bezug auf Suchtmittel
	- Einbeziehung der Eltern
	- Beratung durch Peers
	- Einbeziehung von Peers
	- Training von Peers
	- Hausaufgabenvergabe
	- Eltern-, Gemeinde- oder Medienkomponente
	- gemeindeweite Koordination und Beteiligung

Die unterschiedlichen Programmansätze unterscheiden sich jedoch nicht nur hinsichtlich ihrer Inhalte, sondern insbesondere auch in Bezug auf die Art und Weise, wie die (Lern-)Inhalte vermittelt werden. Im Hinblick auf den Vermittlungsstil können zwei Hauptgruppen von Programmen, die entweder überwiegend interaktiv oder nicht interaktiv ausgerichtet sind, voneinander unterschieden werden.

Nicht interaktiv ausgerichtete Programme zeichnen sich dadurch aus, dass die Lerninhalte durch Frontalunterricht durch die Lehrkraft vermittelt werden, wobei die Schüler wenig bis gar nicht aktiv in den Lernprozess eingebunden werden. Wenn Diskussionen Bestandteil des Programms sind, werden diese fast ausschließlich zwischen der Lehrkraft und den Schülern geführt, die Diskussion zwischen Schülern untereinander dagegen wird nur selten gefördert. Ein Beispiel für nicht interaktive Programme der Suchtprävention ist die klassische Wissensvermittlung, in deren Rahmen den Schülern von der Lehrkraft Informationen über die schädigende Wirkung von Alkohol, Zigaretten und anderen Drogen gegeben werden.

Interaktiv ausgerichtete Programme legen ihren Fokus nicht auf die didaktische Präsentation der Programminhalte durch die Lehrkraft. Sie regen den Austausch der Schüler untereinander über Diskussionen, Gruppenarbeit und die Einübung neuer Verhaltensweisen an. Ziel ist es, möglichst viele Schüler in den Lernprozess aktiv mit einzubeziehen. Die Lehrkraft übernimmt dabei häufig die Rolle eines Moderators, deren Aufgabe primär darin besteht, den Austausch der Schüler in positiver und unterstützender Art und Weise zu fördern und die Schüler zu ermutigen, sich in die Gruppenarbeit einzubringen. Die Schüler haben im Klassenverband die Möglichkeit, neu gelernte Verhaltensweisen in einer geschützten Atmosphäre auszuprobieren und ein konstruktives Feedback durch ihre Mitschüler zu erhalten.

Ein interaktives Programm aus dem deutschsprachigen Raum ist das Training Allgemeine(r) Lebensfertigkeiten (ALF) [20]. Das Programm ist für Lehrkräfte der fünften bis siebten Klassenstufe entwickelt worden und besteht aus 24 Unterrichtseinheiten für die Förderung allgemeiner und spezifischer Fertigkeiten wie z. B. Problemlösen, Standfestigkeit und Kommunikation. In einer Evaluationsstudie über den Zeitraum von vier Jahren wurden 675 Schüler insgesamt viermal zu ihrem Zigaretten- und Alkoholkonsum befragt. Nach der 5. Klasse war der Anteil aktueller Raucher, nach der 6. Klasse der Anteil Trunkenheitserfahrener in der Interventionsgruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe. Am Ende der sechsten Klasse konnten in Bezug auf das Rauchverhalten und am Ende der siebten Klasse ebenfalls in Bezug auf Trunkenheitserfahrungen keine Unterschiede zwischen den Gruppen mehr festgestellt werden. Die Autoren ziehen den Schluss, dass das Programm bei den Fünftklässlern den Einstieg in den Substanzmissbrauch verzögern kann [21].

Ein Programm speziell für den Grundschulbereich, das ebenfalls interaktiv aufgebaut ist, ist die „Klasse2000”. Die Inhalte werden nicht ausschließlich durch Lehrerstunden, sondern zusätzlich durch externe Gesundheitsförderer vermittelt. In einer 4-Jahres-Studie wurden n = 3494 Schüler sowohl am Ende der ersten als auch der vierten Klasse zu ihrem Rauchverhalten befragt. Während in der ersten Klasse noch keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zu verzeichnen waren, hatten am Ende der vierten Klasse bereits 32 % der Schüler in der Kontrollgruppe erste Erfahrungen mit Zigaretten gesammelt, im Gegensatz zu 25,5 % in der Interventionsgruppe [22].

Die Anzahl der Evaluationsstudien zur selektiven oder indizierten Suchtprävention ist deutlich geringer als die zur universellen. In einer Vergleichsgruppenstudie zur indizierten Alkoholprävention an Hochschulen wurden insgesamt n = 178 Studenten hinsichtlich ihres Trinkverhaltens schriftlich befragt und bei auffälligem Trinkverhalten (binge drinking [23]) zu einem einstündigen Feedback-Gespräch eingeladen (n = 21), dessen Schwerpunkt auf einer konkreten, individualisierten Rückmeldung über das Trinkverhalten, typische Risikosituationen, Alkoholerwartungen und potenzielle negative Konsequenzen des Alkoholkonsums lag. Im Unterschied zur Interventionsgruppe erhielten die Teilnehmer der Kontrollgruppe (n = 31) nach der letzten von drei Datenerhebungen lediglich ein schriftliches Feedback hinsichtlich ihres Trinkverhaltens. Die Intervention wurde positiv von den Studenten bewertet. Bedeutsame Interventionseffekte zeigen sich zwei Monate nach der Intervention für (a) die Anzahl an Trinktagen in den letzten vier Wochen, (b) dem durchschnittlichen Konsum von Alkohol je Tag und (c) der Anzahl pro Woche getrunkener Gläser Alkohol. Kein bedeutsamer Interaktionseffekt konnte im Hinblick auf die Anzahl von Gläsern Alkohol, die an einem Abend am Wochenende getrunken werden, und dem exzessiven Trinken festgestellt werden [24].

Effektivität schulbasierter Programme - Ergebnisse von Metaanalysen

Einzelstudien geben Hinweise auf mögliche Effekte von Maßnahmen, allerdings hängt die Validität der Ergebnisse maßgeblich von der Güte der Studie ab. Aussagekräftiger als Einzeluntersuchungen sind Metaanalysen, die gegenüber Einzelstudien den Vorteil haben, dass sie die Ergebnisse verschiedener Studien integrieren, um so zu einer valideren Schätzung der Effekte dieser Programme zu gelangen, als es mit Einzelstudien möglich ist.

Die Metaanalyse von Tobler u. Mitarb. [19] ist wohl die umfangreichste, die zu der Wirksamkeit universeller schulbasierter Interventionen vorliegt. Allen der in die Analyse eingegangenen 207 Programmevaluationen lag ein prospektives Kontrollgruppendesign zugrunde. Ferner mussten die Studien quantitative Maße des Drogenkonsums aufführen und in der Zeit von 1978 bis 1998 publiziert worden sein.

Tab. [3] zeigt die Effektgrößen der Programme für den Tabak-, den Alkohol-, den Cannabiskonsum sowie den Konsum anderer, illegaler Drogen. Die interaktiven Präventionsprogramme erzielen durchweg bessere Ergebnisse als die nicht interaktiven, wobei die Effektstärken insgesamt über beide Gruppen als klein zu bezeichnen sind. Nach Cohen [25] wird eine Effektgröße von 0,2 als kleiner, ab 0,5 als mittlerer und ab 0,8 als großer Effekt bezeichnet.

Tab. 3 Ergebnisse der Metaanalyse von Tobler et al. zur Wirksamkeit schulbasierter Suchtpräventionspogramme [entnommen aus 19]

Programmtyp	Effektstärke
	(Anzahl Studien)	Tabak	Alkohol	Marihuana	andere Drogen
nicht interaktiv (69)	0,04	0,05	0,03	0,02
interaktiv (138)	0,15	0,13	0,13	0,26

Innerhalb der Gruppe der interaktiven Programme zeigen sich die systemübergreifenden Programme, die neben einer schulbezogenen auch familien- und gemeindebezogene Komponenten beinhalten, mit einer Effektgröße von d = 0,27 am erfolgreichsten. Der „social influence”-Ansatz allein erreicht mit d = 0,17 (Lebenskompetenztraining) bzw. d = 0,12 (Standfestigkeitstraining) kleinere Effektgrößen.

In einer weiteren Metaanalyse (von Tobler) basierend auf den Ergebnissen von 120 Kontrollgruppenuntersuchungen [18] zeigte sich, dass sowohl die interaktiven als auch die nicht interaktiven Programme das Wissen der Schüler signifikant erhöhen konnten (interaktiv d = 0,38; nichtinteraktiv d = 0,36). In Bezug auf die Einstellungen zu Drogen kam es bei den interaktiven Programmen zu einer Zunahme drogenkritischer Einstellungen und einer Abnahme des tatsächlichen Drogenkonsums (Tabak, Alkohol und Marihuana; Effektgrößen für Einstellungen d = 0,26; für Konsum d = 0,18). Nicht interaktive Programme, die ihren Schwerpunkt lediglich auf die Vermittlung drogenbezogenen Wissens und der affektiven Erziehung legen, zeigten dagegen weder hinsichtlich der Einstellung noch des tatsächlichen Drogenkonsums Effekte auf (für Einstellungen d = 0,07; für Konsum d = 0,03).

Außer dem gewählten Ansatz und der Vermittlungsart der Inhalte ist die Intensität des Programms ein weiterer wichtiger Faktor für die Effektivität: Eine Subgruppenanalyse von insgesamt 94 Studien mit einem methodisch sehr hochwertigen Evaluationsdesign - u. a. randomisierte Zuordnung zu den Untersuchungsbedingungen - ergab, dass interaktive Programme mit einer Länge von 11-30 Stunden (M = 15,8) erfolgreicher waren als diejenigen, die weniger als 10 Stunden umfassten (M = 7; [18]).

Eine Studie von Botvin et al. [26] zur Effektivität eines Lebenskompetenztrainings ergab, dass mindestens 60 % der Inhalte des Programms durch die Lehrkraft durchgeführt werden mussten, um eine Veränderung hinsichtlich des Zigaretten- und Alkoholkonsums bei den Schülern zu bewirken. Die Durchführungstreue und Intensität des Präventionsprogramms sind somit ein bedeutsamer Faktor für die Wirksamkeit und eine ungenügende Umsetzung der Programminhalte führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem Verlust der Wirksamkeit einer Maßnahme [27]. Die Auswahl und gut strukturierte Fortbildung von Lehrkräften und Präventionsfachkräften ist eine Grundvoraussetzung für die konzepttreue Durchführung des Programms [28] [29]. Bei Programmen mit vielen Teilnehmern ist das Risiko höher, dass diese Anforderungen nicht in dem Maße erfüllt werden können wie bei Programmen mit einer relativ geringen Teilnehmerzahl. In der Metaanalyse zeigte sich denn auch, dass die Effekte interaktiver Programme dann abnahmen, wenn die Programme in großem Rahmen mit mehr als 1000 Schülern durchgeführt wurden [19]. Zudem sollten die Interventionsmaßnahmen unter Realbedingungen getestet werden, bevor sie eingeführt und verbreitet werden [30].

Es kann das (Zwischen-)Fazit gezogen werden, dass schulbezogene Interventionsprogramme zu einem Wissenszuwachs bei den Schülern führen können. Auf der Einstellungs- und Verhaltensebene dagegen zeigen sich nur die interaktiven Programme als effektiv.

Familienbasierte Interventionen

Die Familie ist der erste und für viele Jahre wichtigste Interventionsort für präventive Maßnahmen [31]. Vor diesem Hintergrund überrascht es, dass insgesamt gesehen nur wenige Untersuchungen zu familienorientierten Interventionen der Suchtprävention veröffentlicht worden sind.

Richard Spoth von der Iowa State University hat kürzlich eine 4-jährige Follow-up-Untersuchung zur Testung von Familientrainingskursen veröffentlicht [32] [33]. Eine Grundgesamtheit von 667 Familien mit Kindern in der sechsten Klassenstufe aus 33 öffentlichen Schulen wurde für diese Untersuchung rekrutiert. Die Schulen wurden randomisiert folgenden Bedingungen zugeordnet: a) dem fünf Sitzungen umfassenden Familientrainingsprogramm „Preparing for the Drug Free Years”, b) dem sieben Sitzungen umfassenden „Iowa Strengthening Families Program”, c) der Kontrollbedingung (kein spezielles Angebot für Familien). Innerhalb der beiden Trainingskurse wurden Eltern trainiert, die „richtige Sprache” für die Kommunikation mit ihren Kinder zu finden, konkrete (Problem-)Situationen wurden durchgesprochen bzw. im Rollenspiel geübt, und ferner wurden Informationen über die Drogen Alkohol, Nikotin und Cannabis gegeben. Die Kurse fanden einmal in der Woche über einen Zeitraum von fünf bzw. sieben Wochen statt. An einem der Abende waren auch die Kinder anwesend. Die Ergebnisse der Intervention sind beeindruckend. Das längere der beiden Trainingsprogramme reduzierte den Anteil der Schüler, die Cannabis, Tabak oder Alkohol konsumierten, in allen Schuljahren von der sechsten bis zur zehnten Klassenstufe, das kürzere Programm führte zu einer Reduktion des Alkoholkonsums in der 10. Klassenstufe und insgesamt zu einer reduzierten Lebenszeitprävalenz des Substanzkonsums.

Ein Beispiel für eine familienbasierte selektive Präventionsmaßnahme ist das amerikanische „Strengthening Families”-Programm. Dieses intensive 16-wöchige Programm richtet sich an Familien mit Kindern im Alter von 6-12 Jahren, von denen mindestens ein Elternteil drogenabhängig ist [34]. Den Kindern werden soziale Kompetenzen vermittelt, die Eltern nehmen an einem Elterntraining zur Verbesserung der Erziehungskompetenzen teil. Darüber hinaus ist die gesamte Familie in eine Verhaltenstherapie eingebunden. Die erste Evaluationsstudie umfasste 208 Familien. Das Programm reduzierte die Verhaltensauffälligkeiten der Kinder, verbesserte die Erziehungsfertigkeiten der Eltern und reduzierte familiäre Konflikte. Die Ergebnisse konnten in einer Reihe von Studien repliziert werden, wobei die schlechtesten Ergebnisse in einer Studie erzielt wurden, in denen Eltern teilnahmen, die nicht drogenabhängig waren, was darauf hinweist, dass dieser Interventionsansatz offenbar besonders geeignet für Familien mit einer Drogenproblematik ist [35].

Somit kann festgehalten werden, dass es auf internationalem Gebiet einige viel versprechende Ansätze familienbasierter Suchtpräventionsprogramme gibt und erste Hinweise auf die Wirksamkeit dieser Ansätze vorliegen, die jedoch durch weitere Studien konsolidiert werden müssen. Erheblicher Nachholbedarf ist für diesen Bereich in Deutschland zu verzeichnen.

Gemeindeorientierte Interventionen

Gemeindeorientierte Suchtpräventionsprogramme versuchen, die Gemeinde zu mobilisieren und werden in der Regel von massenmedialen Komponenten und schulischen Interventionen begleitet. Aufgrund der Fülle von Einzelmaßnahmen, die oftmals gemeindeorientierte Interventionen kennzeichnen, ist auch die Evaluation möglicher Effekte komplex.

Das international wohl bekannteste gemeindeorientierte Präventionsprogramm ist das in Minnesota durchgeführte „Project Northland”, welches das Ziel der Prävention des Alkoholmissbrauchs im Jugendalter verfolgt. Das Programm ist außerordentlich gut evaluiert worden und wird mittlerweile auch in anderen Staaten wie beispielsweise Russland eingesetzt [44]. Im Rahmen einer randomisierten Längsschnittuntersuchung wurden in der Zeit von 1991 bis 1998 insgesamt acht Schülerbefragungen durchgeführt (n = 2953). Von der sechsten bis achten Klassenstufe nahmen die Schüler der Interventionsgruppe an einem kognitiv-behavioralen Schulcurriculum mit jährlich acht Unterrichtseinheiten teil. Darüber hinaus wurden familien- und gemeindebezogene Aktivitäten initiiert. In der neunten und zehnten Klassenstufe erfolgte nur eine minimale Intervention. Die letzte Programmphase - die Schüler befanden sich mittlerweile in den Klassenstufen 11 und 12 - umfasste fünf Komponenten: a) ein sechsstündiges Unterrichtscurriculum, das auf die sozialen und legalen Konsequenzen des Alkoholkonsums fokussierte, b) Einbezug der Eltern über die Zusendung von schriftlichen Verhaltensratschlägen zum Umgang mit ihren jugendlichen Kindern, c) eine Printmedienkampagne, die sich an junge Erwachsene und an Ladenbesitzer richtete und an diese appellierte, unter 21-Jährigen keinen Alkohol zugänglich zu machen, d) die Entwicklung von Projekten durch Peerleader mit dem Ziel, ihre Mitschüler vom Trinken abzuhalten und Alternativen zu finden (z. B. Videoprojekte) sowie e) die Gründung von Gemeindeteams, die sich in ihrer Gemeinde u. a. für die Einführung neuer Verordnungen zum alkoholbezogenen Jugendschutz einsetzten und die Einhaltung von Gesetzen bei dem Verkauf von Alkohol überprüften.

Nach der ersten Phase des Programms hatten die Schüler der Interventionsgruppe eine signifikant geringere 4-Wochen-Prävalenz des Alkoholkonsums sowie signifikant seltener exzessiv getrunken. Die weit gehend fehlende Intervention in der zweiten Programmphase hatte jedoch einen signifikant negativen Effekt auf den Alkoholkonsum der Schüler. Nach der letzten Programmphase zeigte sich wieder ein positiver Effekt des Interventionsprogramms. Hinsichtlich der 4-Wochen-Prävalenz des Alkoholkonsums unterschieden sich die Interventions- und die Vergleichsgruppe tendenziell voneinander, hinsichtlich des exzessiven Trinkens auch statistisch bedeutsam.

Ein in Deutschland implementiertes und evaluiertes gemeindeorientiertes Präventionsprogramm wurde kürzlich von Hollederer und Bölcskei vorgestellt [45]. Im Rahmen eines quasiexperimentellen Prätest-Posttest-Studiendesigns konnten alle 5. Klassen der Interventionsstadt Kaufbeuren mit 644 Schülern mit den 631 Schülern der Referenzstadt Straubing verglichen werden. Die Intervention bestand aus insgesamt 12 Unterrichtseinheiten, deren Schwerpunkte auf der Steigerung sozialer Kompetenzen, des Selbstwertgefühls sowie der Bestärkung des Nichtraucherverhaltens liegen. Die Einheiten wurden von im Vorwege eintägig geschulten Lehrkräften durchgeführt. Bestandteil der Intervention waren die Publikation einer Elternzeitung und ein Malwettbewerb, dessen beste Einsendungen an einem Gemeindeabend, an dem Schüler, Lehrkräfte und Eltern teilnahmen, prämiert und in einem Schülerkalender abgedruckt wurden. Hinsichtlich des Rauchens konnten lediglich minimale, statistisch nicht bedeutsame Interventionseffekte festgestellt werden: Im Laufe des Schuljahres stieg die Quote der gelegentlichen und regelmäßigen Raucher in der Interventionsgruppe von 2,8 auf 4,6 % und in der Kontrollgruppe von 1,8 auf 4,8 %.

Eine einzige Metaanalyse zu den Wirkungen gemeindeorientierter Interventionen ist bisher publiziert worden. Diese untersucht den präventiven Effekt gemeindeorientierter Interventionen auf das Rauchverhalten [46]. 17 Studien wurden in den Überblick aufgenommen, weitere 46 identifiziert, aber aufgrund unzulänglicher Methodik nicht berücksichtigt. Alle Studien nutzten ein Kontrollgruppendesign, wobei sechs die Schulen oder Kommunen zufällig den Untersuchungsbedingungen zuordneten. Die Analyse der Ergebnisse der 17 Studien zu den Effekten gemeindeorientierter präventiver Interventionen deutet darauf hin, dass gemeindeorientierte Präventionsprogramme einen positiven Effekt auf die Raucherprävalenz haben können.

Zusammenfassend wird deutlich, dass gemeindeorientierte Interventionen möglicherweise einen positiven Effekt auf den Alkoholkonsum und die Raucherprävalenzen haben können. Die hier dargestellte deutsche Studie zeigt, dass derartige Ansätze auch in Deutschland umsetzbar sind und großer Bedarf an der Konzeption und Evaluation wirksamer Strategien herrscht.

Massenmediale Interventionen

Es gibt nur wenige methodisch gute Studien zur Wirksamkeit massenmedialer Kampagnen in der Suchtprävention. In einer kürzlich veröffentlichten Überblicksarbeit erfüllten lediglich sechs von insgesamt 63 identifizierten Studien die Kriterien für die Aufnahme in die Überblicksarbeit [47]. Alle sechs Untersuchungen nutzten ein kontrolliertes Studiendesign. Auch eine weitere Überblicksarbeit kommt zu dem Schluss, dass nur wenige Studien in diesem Feld ein methodisch anspruchsvolles Untersuchungsdesign aufweisen [48].

Im Hinblick auf die inhaltliche Orientierung von massenmedialen Kampagnen zur Prävention des Rauchens ist die Arbeit von Stanton Glantz besonders aufschlussreich [49]. 186 Focus Groups mit über 1500 Jugendlichen und Erwachsenen beurteilten insgesamt 118 Werbebotschaften, die sich acht Werbestrategien zuordnen lassen: a) Manipulation durch die Industrie, b) Passivrauchen, c) Abhängigkeit/Sucht, d) Gründe und Infos zum Aufhören, e) leichter Zugang zu Zigaretten für Jugendliche, f) kurzfristige Konsequenzen des Konsums, g) langfristige Konsequenzen des Konsums und h) emotionale Zurückweisung. Die Manipulation durch die Industrie und das Passivrauchen wurden sowohl von Jugendlichen als auch Erwachsenen als effektivste Strategien für Gesundheitskampagnen angesehen.

Eine viel beachtete Studie zu den Effekten einer massenmedialen Intervention im Hinblick auf die Prävention des Rauchens wurde von Brian Flynn und Mitarb. beschrieben [50] [51]. Über vier Jahre nahmen alle untersuchten 5458 Schüler der vierten bis sechsten Klassenstufe an einer schulbasierten Intervention zur Verhütung des Rauchens teil. Während in zwei Gemeinden lediglich diese Intervention implementiert wurde (Kontrollgruppe), wurden die Schüler der Interventionsgruppe zusätzlich massenmedialen Botschaften ausgesetzt. In der 8. bis 10. Klassenstufe rauchten in der Gruppe schul- plus massenmediale Intervention 12,8 % wöchentlich, verglichen mit 19,8 % der Schüler, die lediglich an dem Schulcurriculum teilnahmen. Zwei Jahre später - die Schüler waren nun in der 10. bis 12. Klassenstufe - unterschieden sich die beiden Gruppen immer noch statistisch bedeutsam voneinander.

Eine Überblicksarbeit zur Prävention des Rauchens [52] kommt zu dem Schluss, dass massenmediale Interventionen insbesondere dann wirksam sind, wenn sie gemeinsam mit schul- und gemeindeorientierten Interventionen implementiert werden. Insbesondere die erfolgreiche „Truth”-Kampagne legt nahe, dass eine Kampagne, die nach den Grundsätzen moderner Marketingmethoden aufgebaut und mit ausreichenden Mitteln ausgestattet ist, sodass sie auch tatsächlich von der Zielpopulation wahrgenommen wird und zudem zielgerichtet ist - in diesem Fall gegen die Manipulationen der Tabakindustrie -, einen präventiven Effekt haben kann.

Massenmediale Kampagnen können insbesondere dann Effekte aufweisen, wenn sie in einen umfassenden Maßnahmenkatalog eingebunden werden. Sie leisten dann einen Beitrag zur Wissensvermehrung und möglicherweise Einstellungsbeeinflussung, weniger jedoch im Hinblick auf Verhaltensintentionen und Verhaltensmodifikationen.

Diskussion

Im Rahmen dieser Arbeit wurde ein Überblick über die Wirksamkeit suchtpräventiver Maßnahmen gegeben, die in der Schule, in der Familie und in der Gemeinde ansetzen. Ferner wurden Wirksamkeitsanalysen zu den Effekten massenmedialer Interventionen vorgestellt. Alle vorgestellten Ansätze sind verhaltenspräventiv ausgerichtet. Mehrere hundert Studien mit einem methodisch anspruchsvollen Untersuchungsdesign - u. a. kontrolliert und prospektiv - sind zu dieser Fragestellung publiziert worden.

Die überwältigende Mehrheit der Studien untersucht die Effekte universeller präventiver Interventionen im schulischen Kontext. Die Effekte der Programme sind insgesamt gesehen als klein zu bewerten, sie variieren bezogen auf den Drogenkonsum bei interaktiven Programmen zwischen d = 0,13 und d = 0,26; bei nicht interaktiven ist lediglich ein Wissenseffekt, aber kein Einstellungs- oder Verhaltenseffekt feststellbar. Aber auch geringe Effektstärken von Programmen können, sofern die Programme populationsweit implementiert werden, durchaus einen beachtlichen Effekt auf die Inzidenz und Prävalenz des Drogenkonsums haben. Eine mittlere Effektstärke von d = 0,16 der interaktiven schulbasierten Präventionsprogramme, die in Studien mit methodisch guten Untersuchungsdesigns gefunden wurde, bedeutet in etwa eine Erfolgsquote in Höhe von acht Prozentpunkten [19].

Die flächendeckende Verbreitung evaluierter Programme sollte auf einem qualitativ hohen Niveau erfolgen - u. a. sind hinreichende Fortbildungsanstrengungen notwendig, da viele Lehrkräfte nicht mit den interaktiven Methoden vertraut sind - da sich sonst, wie die Ergebnisse der Metaanalysen zeigen, die Effekte verringern. Von einer derartigen qualitätsgesicherten Dissemination suchtpräventiver Programme sind wir in Deutschland noch sehr weit entfernt. Ein Unterrichtsfach Gesundheits- und Sozialerziehung wie in den angelsächsischen Ländern, in dessen Rahmen systematisch verhaltenspräventive Drogenpräventionsprogramme implementiert werden könnten, ist in Deutschland nicht vorgesehen. Stattdessen erfolgen Gesundheitserziehung und Suchtprävention fächerübergreifend, was oft nichts anderes bedeutet, als dass sie überhaupt nicht stattfinden. Selbst evaluierte und weit verbreitete universelle schulische Präventionsprogramme wie das Programm „Be Smart - Don’t Start” [57] [58] erreichen, bezogen auf ihre Zielpopulation - in diesem Fall 11- bis 14-Jährige -, nur wenige Prozent aller Schüler Deutschlands in dieser Altersgruppe [59].

Die referierten Untersuchungen geben Hinweise darauf, dass sich die Effekte schulbasierter interaktiver Präventionsprogramme vergrößern, wenn auch die Gemeinde und die Familie mit einbezogen werden. Programme, die systemübergreifend ansetzen, erzielen mit d = 0,27 eine durchaus beachtliche Effektstärke. Würden derartige Interventionen eingebunden in ein Gesamtkonzept der Drogenprävention, das auch verhältnispräventive Interventionen umfasst wie beispielsweise ein totales Werbeverbot für legale Drogen oder Maßnahmen zur Veränderung der Verfügbarkeit von Drogen wie dem Abbau der 820 000 Zigarettenautomaten in Deutschland (auf 100 Einwohner ein Automat [60]), dürften synergetische Effekte zu erwarten sein. So wird von Ökonomen geschätzt, dass es allein durch ein totales Werbeverbot für Tabakprodukte in der europäischen Union zu einer Verringerung des Zigarettenkonsums um 7,9 % kommen würde [61] [62].

Die wenigen methodisch ausgereiften Studien, die zu familien- und gemeindebezogenen Programmen vorliegen, sind viel versprechend. Insbesondere in den USA sind Programme entwickelt worden, die Erfolg versprechende Ergebnisse aufweisen. Hier wären eine Adaption an deutsche Verhältnisse sowie die Durchführung systematischer Untersuchungen zur Wirksamkeit dieser Programme in Deutschland wünschenswert.

Evaluationen massenmedialer Kampagnen deuten an, dass diese als unterstützendes Element im Rahmen anderer Interventionen wahrscheinlich den Effekt von (schul-, gemeinde- oder familienbezogenen) Programmen verstärken können. Ihre Stärke scheint eher darin zu liegen, Wissen zu vermehren und möglicherweise Einstellungen zu beeinflussen, weniger Erfolg versprechend scheinen sie jedoch im Hinblick auf Verhaltensintentionen und Verhaltensmodifikationen zu sein.

Was die systematische Evaluation von suchtpräventiven Maßnahmen, beginnend mit der Konzeption der Interventionen, der erstmaligen Implementation im Rahmen von Pilotprojekten, dem Wirksamkeitsnachweis über kontrollierte prospektive Interventionsstudien bis hin zum Monitoring der Dissemination unter Einschluss von Qualitätssicherungsmaßnahmen und Kosten-Nutzen-Analysen anbelangt, muss für Deutschland nach wie vor - wenn es auch intensivere Bemühungen im Sektor der schulbasierten Interventionen gibt - festgestellt werden, dass im Vergleich zu den Standards angloamerikanischer Staaten erheblicher Nachholbedarf vorhanden ist.

Literatur

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