Einleitung
Einleitung
Die Behandlung der Opiatabhängigkeit mit Opioidantagonisten ist eine theoretisch viel versprechende, in der Praxis aber vergleichsweise selten genutzte Therapieoption. Als Gründe hierfür können einerseits generelle Akzeptanzprobleme auf Seiten der Patienten genannt werden, andererseits aber auch Unsicherheiten auf Behandlerseite bezüglich der korrekten Indikationsstellung, der praktischen Therapieplanung und nicht zuletzt bezüglich der Interpretation der vorliegenden zum Teil widersprüchlichen Wirksamkeits- und Verträglichkeitsdaten.
Dennoch liegt eine Reihe von Befunden vor, die nachweisen, dass Opiatantagonisten als medikamentöser Teil eines therapeutischen Gesamtkonzepts wesentlich dazu beitragen können, Abstinenz von Opiaten langfristig zu erhalten. Zur pharmakotherapeutischen Abstinenzunterstützung für den Langzeiteinsatz bei Opiatabhängigen ist in Deutschland bislang allein Naltrexon (Nemexin®) zugelassen. Voraussetzungen für dessen Einsatz sind eine abgeschlossene Entzugsbehandlung und eine parallel in Anspruch genommene psychosoziale Therapie [1].
Befunde zur Pharmakologie, klinische Wirksamkeitsdaten und hierauf beruhende Behandlungsempfehlungen sind in der vorliegenden Übersichtsarbeit zusammengefasst.
Pharmakologie
Pharmakologie
Naltrexon, das als nahezu reiner Opiatantagonist präferenziell am µ-Rezeptor wirkt, ist ohne klinisch signifikante Eigenwirkung und erzeugt weder Toleranz noch Abhängigkeit [2]
[3]. Es verdrängt kompetitiv Opiate von den Bindungsstellen; bei Einnahme ist selbst nach Applikation hoher Opiatdosen eine Opiatwirkung nicht zu beobachten [4]
[5].
Die Vorteile von Naltrexon im klinischen Einsatz liegen in seiner hohen Affinität zu den Rezeptorbindungsstellen und der langen Wirkdauer: Nach Einnahme von 50 mg werden sämtliche Opiatwirkungen über 24 Std., bei 100 mg über 48 Std. und bei 150 mg über 72 Std. blockiert [6]
[7]. An der lang anhaltenden Wirkung ist ebenfalls der Metabolit β-Naltrexol beteiligt. Das Nebenwirkungsprofil ist in der klinischen Behandlung sehr günstig (Übersicht: [5]). Vornehmlich werden zu Beginn der Behandlung gastrointestinale Beschwerden, Appetitminderung und selten allergische Reaktionen beschrieben. Eine merkliche Anhedonie, wie sie von vielen Patienten befürchtet wird, tritt in der Regel nicht auf. Selbst bei Dosen von 300 mg/d ließen sich keine unerwünschten Wirkungen auf Stimmung und kognitive Funktionen nachweisen. Ausschlusskriterien für die Behandlung mit Naltrexon sind akute oder schwere chronische Hepatitiden.
Klinische Studien
Klinische Studien
Basierend auf der Konditionierungstheorie von Wikler [8]
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[11], gab es in den siebziger Jahren erste Versuche, durch Blockade der Opiatwirkung (als „medikamentöser Schutz” nach der Opiatentgiftung) die Voraussetzung zur Erlernung suchtfreier Denk- und Verhaltensweisen zu schaffen. Untersuchungen in den Vereinigten Staaten und in Europa mit Naltrexon in der Rückfallprophylaxe bei Opiatabhängigkeit ergaben anfangs sehr differierende Ergebnisse [12]
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[24]. Insbesondere erste Studien erbrachten im Hinblick auf die eingehaltenen Abstinenzperioden eher enttäuschende Resultate. Spätere Arbeiten wiesen dagegen positivere Resultate auf, wobei hierbei insbesondere Lopez Ibor et al. [25] und Ochoa et al. [26]
[27] zu nennen sind, die Abstinenzraten von im Mittel 51 % nach 1 Behandlungsjahr erzielten. Doppelblinde, placebokontrollierte Studien ergaben weitere positive Ergebnisse in Bezug auf die Verlängerung der Abstinenzrate [28]
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[32] bzw. die Reduktion des Suchtdrucks (des „Craving” [32]
[33]). Obwohl man davon ausgehen muss, dass Patienten nach Opiatzufuhr das Vorhandensein bzw. Fehlen einer Opiatrezeptorblockade sehr leicht selbst feststellen können, zeigte sich interessanterweise in einer Untersuchung, dass auch bei einigen Placebo-Patienten eine Heroineinnahme subjektiv „nicht wirkte” [30].
Eine Erklärung für die frühen, insgesamt negativen Studienresultate beruht auf methodologischen Spezifikationen, die vornehmlich in einer damals für die Methadonbehandlung geltenden klinischen Praxis begründet waren. Die Abgabe von Naltrexon erfolgte ohne zureichende psychotherapeutische und psychosoziale Unterstützung, der therapeutische Schwerpunkt wurde in der Verabreichung des Opiatantagonisten gesehen.
Klinischer Einsatz
Klinischer Einsatz
Bereits Kleber [33]
[34] und Kosten [35] empfahlen in ihren Übersichtsartikeln eine differenzierte Anwendung von Naltrexon. Heute muss die Therapie mit Naltrexon als Teil eines individuellen therapeutischen Gesamtkonzepts gesehen werden [13]
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[36]. Nicht jeder Patient ist für eine Naltrexon-Behandlung geeignet. So stellten Koc und Poser [37], die Naltrexon im Rahmen der Göttinger Methadonstudie einsetzten, fest, dass die hohe Abbruchquote durch die anfänglich sehr breite Indikationsstellung bedingt war. Sie stellten eine Liste mit Merkmalen auf, die sich als prognostisch günstig erwiesen: Der Patient sollte eine hohe Abstinenzmotivaton mitbringen und nicht mehr als 5 Jahre abhängig sein, d. h. sich im Frühstadium der Opiatabhängigkeit befinden. Eine vorhandene oder wieder herstellbare soziale Integration (Beruf, Partnerschaft, Familie, Wohnung) wurde ebenso als Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung gesehen wie eine tragfähige Beziehung zum Therapeuten und die Identifikation des Patienten mit dem Therapieprinzip. Diese prognostisch günstigen Auswahlkriterien sind auch durch andere Autoren beschrieben worden, die hohe Abstinenzraten mit gezielter Patientenselektion erreichten [38]
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[41].
Vor Einsatz der Medikation muss eine Aufklärung erfolgen und sichergestellt werden, dass der Patient frei von Opiaten ist, um ein plötzliches und massiv auftretendes Opiatentzugssyndrom zu vermeiden. Bei Heroinabhängigkeit sollte ein zeitlicher Abstand zur letzten Dosis von sechs Tagen, bei Methadonabhängigkeit von zehn Tagen eingehalten werden. Eine Urinprobe zum Nachweis von Opiaten muss direkt vor Beginn der Naltrexon-Behandlung negativ ausfallen. Zur Absicherung kann ein Test mit einer Ampulle des kurz wirksamen Opiatantagonisten Naloxon (Narcanti ®) i. v. erfolgen. Kommt es dabei trotz vorheriger Absicherung zur Entzugssymptomatik, so kann diese durch Gabe von Clonidin (Catapresan ®) abgemildert werden.
Falls kein Naloxon-Test vorgenommen wird, sollte der Patient nach der ersten Naltrexon-Gabe über zwei Stunden unter Beobachtung verbleiben.
Die Einnahme kann durch den Patienten selbst (meist 50 mg/d = 1 Tablette) oder kontrolliert durch Arzt oder Pflegepersonal erfolgen (meist 3 × /Woche: Montag und Mittwoch je 100 mg, Freitag 150 mg). Letzteres ist insbesondere für die ambulante Therapie praktikabel und durch die lang anhaltende Wirksamkeit von Naltrexon ermöglicht. Eine Einnahme von Opioiden unter Naltrexon-Behandlung führt aufgrund des Ausbleibens einer merklichen Opiatwirkung nicht zu einem progredienten Rückfall.
Unter der Behandlung mit Naltrexon kommt es bereits innerhalb von 2 - 3 Wochen durch die Heraufregulierung der Dichte und Affinität von Opiatrezeptoren zu einem „Toleranzverlust”, d. h. zu einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Opioiden. Patienten müssen hierüber aufgeklärt werden, da bei Abbruch der Behandlung die Zufuhr der für den Patienten vorher „normalen” Opiatdosis tödliche Folgen haben kann.
Untersuchungen zur „optimalen Behandlungsdauer” mit Naltrexon existieren bisher nicht, aufgrund der lang anhaltenden psychischen Abhängigkeit sollte eine erfolgreiche Behandlung nicht vor Ablauf von 3 Monaten beendet werden, in einigen Fällen wurde sie länger als 1 Jahr erfolgreich durchgeführt [37]. Naltrexon kann auch der Überbrückung nach Opiatentzug bis zum Antritt einer stationären Langzeitentwöhnungstherapie oder im Anschluss daran dienen. Nach Abschluss einer stationären Therapie eignet sich Naltrexon zum Einsatz bei der ambulanten poststationären Nachbetreuung und länger dauernder ambulanter Behandlung insbesondere bei Patienten mit Suchtdruck, Rückfallangst und Wunsch auf medikamentöse Sicherheit in Phasen hoher Rückfallgefährdung [30].
Die Behandlung mit Naltrexon ist am besten für monovalent Opiatabhängige geeignet, da bei politoxikomanen Patienten die Wirkung der anderen Suchtstoffe nicht beeinflusst wird und die Gefahr einer Suchtverlagerung gegeben ist. Aufgrund der zentralen Bedeutung der Opioide für die Steuerung des endogenen „Belohnungssystems” gibt es aber Hinweise darauf, dass Naltrexon allgemein die subjektiv positiven Effekte von Suchtdrogen reduziert.
Diskussion
Diskussion
Der Opioidantagonist Naltrexon kann dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls bei Opiatabhängigkeit zu mindern und hierdurch Sicherheit und in der Folge Selbstwirksamkeitserwartung zu vermitteln. Die Behandlung ermöglicht, die gesicherte Abstinenz zur Inanspruchnahme weitergehender sozio- und psychotherapeutischer Maßnahmen zu nutzen. Phasen der Labilität und der Rückfallgefährdung können darüber hinaus auch nach länger dauernder Abstinenz überbrückt werden. Entgegen früherer Vorbehalte kann die Einnahme einer rückfallprophylaktischen Medikation auch zur therapeutisch wertvollen Auseinandersetzung mit dem eigenen Suchtverhalten beitragen. Der Patient entscheidet sich aktiv im Vorfeld, eine wirksame Drogeneinnahme im Sinne eines Vermeidungsverhaltens während der Behandlung auszuschließen. Hierdurch kann eine direktere Auseinandersetzung mit der Abhängigkeitserkrankung, mit assoziierten Beziehungsmustern und Verhaltensweisen erleichtert werden [28]. Therapieergebnisse kontrollierter klinischer Studien zeigen die Wirksamkeit dieses Therapieansatzes. Als „Mosaikstein” in der Behandlung von Drogenabhängigen kann Naltrexon als medikamentöser Teil eines therapeutischen Gesamtkonzepts helfen, den Therapieerfolg langfristig zu sichern.
