Zystisch imponierende Raumforderung dorsal des Pankreaskopfes

Einführung

Die Liste der anatomischen Varianten des Portalvenensystems umfasst neben partiellen Agenesien und atypischen Aufteilungen auch Fehlpositionen des Gefäßes (Situs inversus), arteriovenöse Malformationen, persistierende fetale Venenklappen und Aneurysmen der Pfortader. Die Ätiologie der Pfortaderaneurysmen (PAA) und von intrahepatischen portosystemischen Shunts wird immer noch kontrovers diskutiert.

Fallbeschreibung

Eine 53-jährige Patientin stellte sich mit seit zwei Jahren postprandial auftretenden Oberbauchbeschwerden in der Gastroenterologischen Ambulanz der Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie vor. Internistisch war keine Vor- bzw. Grunderkrankung bekannt. Die Patientin befand sich in einem guten Allgemein- und Ernährungszustand bei konstantem Körpergewicht. Bei der körperlichen Untersuchung war keine Auffälligkeit gegeben, insbesondere das Abdomen war ohne pathologischen Befund.

Die im Rahmen der Laboratoriumsdiagnostik erhobenen Parameter lagen sämtlich im Normbereich, nur das Cholesterin (228 mg/dl) und der Anteil der Neutrophile (49,9 %) waren geringgradig erhöht.

Eine zunächst durchgeführte Sonographie des Abdomens zeigte ein insgesamt aufgelockertes Pankreasparenchym. Der Ductus wirsungianus war mit einem Durchmesser von 3 mm grenzwertig weit. Es fiel eine glattbegrenzte echofreie Struktur von ca. 2,5 × 3,5 cm auf, die den Pankreaskopf von dorsal verdrängte. Darüber hinaus zeigte sich nebenbefundlich eine 10 mm große Nierenzyste linksseitig (Abb. [1]).

Abb. 1 Sonographie, echofreie glattbegrenzte Struktur von ca. 2 × 3 cm, dorsal des Pankreaskopfes.

Aufgrund der grenzwertigen Weite des Pankreasganges wurde zur weiteren nicht invasiven Abklärung eine MRCP durchgeführt, bei der eine axiale T2-gewichtete HASTE-Sequenz und eine fettgesättigte T1-gewichtete Gradientenechosequenz (6 mm Schichtdicke, FOV 300 mm) des Oberbauchs angefertigt wurden. Hier zeigte sich eine in der T2-Wichtung signalreiche und in der T1-Wichtung homogen hypointense glattberandete Raumforderung mit einem axialen Durchmesser von 3,0 × 3,5 cm, welche retroperitoneal gelegen war und von dorsokaudal in den Pankreaskopf hineinreichte und an die V. mesenterica superior (VMS) angrenzte (Abb. [2]).

Abb. 2 Axiale T1 fettgesättigt, homogen hypointense zystische Raumforderung am Pankreaskopf, die angrenzende VMS erscheint flussbedingt signalangehoben.

Das Pankreas hatte bei insgesamt regelrechter Konfiguration ein unauffälliges Parenchymsignal ohne Dilatation des Ductus wirsungianus, der bogig über die Raumforderung ausgespannt war. Der Ductus choledochus stellte sich regelhaft dar, es lag keine Cholestase vor.

Aufgrund des homogenen Signals in den axialen Sequenzen wurde der Befund als zystische Raumforderung gewertet, welche anscheinend vom Pankreaskopf oder dem Processus uncinatus auszugehen schien. Differenzialdiagnostisch wurden ein Zystadenom bzw. eine ältere Pseudozyste als mögliche Ursache des chronischen Oberbauchschmerzes diskutiert.

In der zwischenzeitlich vorliegenden auswärtigen CT-Untersuchung stellte sich die Läsion als Kontrastmittel aufnehmende Struktur im Verlauf der V. lienalis und der VMS dar, die als Aneurysma des Confluens interpretiert wurde. Insbesondere die koronaren Rekonstruktionen und eine parakoronare MIP konnten die eindeutige Identifizierung des Gefäßzusammenhangs leisten (Abb. [3] u. 4).

Abb. 3 CT-Abdomen portalvenöse Phase axial, homogene Kontrastierung des Prozesses in der portalvenösen Phase Abb. 4 MIP paracoronar der portalvenösen Phase des CT. In der MIP zeigt sich der eindeutige Bezug zur V. portae im Confluens; es liegt demnach ein großes venöses Aneurysma vor