Einleitung
Einleitung
Die psychologischen und medizinischen Probleme bei Krebspatienten sind vielfältig und komplex [1 1 2 3 4
Speziell für Melanompatienten wurde von Tilkorn et al. ein valider und reliabler Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität von stationären Patienten mit Hauttumoren entwickelt [5
Söllner et al. beschrieben, dass selbst bei früher Entdeckung und operativer Entfernung eines Melanoms mit geringer Tumordicke und günstiger Prognose, Patienten unter Angst und Unsicherheit in Bezug auf ihre Erkrankung leiden [6
Herrmann berichtete über neueste HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)-Werte bei verschiedenen deutschen Patienten- und Kontrollgruppen [7
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die psychosoziale Belastung, das subjektive Erleben und die Zufriedenheit von Melanompatienten im Rahmen der ambulanten Nachsorge zu erheben, Prädiktoren (medizinische Faktoren, psychologische Variablen, soziodemografische Daten) der Lebenszufriedenheit zu identifzieren und einen „Belastungs-Risiko-Patienten” zu definieren.
Tab. 1 Soziodemografische Daten
n (%)
gesamt 615 100
Geschlecht
Alter (Jahre)
Familienstand
Haushalt
Schulabschluss
Wohnort
Methode
Methode
Die soziodemografischen und medizinischen Daten sind in Tab. [1 2
Tab. 2 Medizinische Daten
n %
Tumordicke (mm)
histologische Klassifikation
Tumorausbreitung
Lokalisation
Metastasierung
Zeitraum zwischen Erstoperation/Befragung
Die ambulante Nachsorge des malignen Melanoms orientierte sich an den Richtlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) [8
Erhebungsinstrumente
Der Hornheider Fragebogen (Erfassung der Lebensqualität von Hauttumorpatienten
[5 ): Der in dieser Befragung verwendete Hornheider Fragebogen liegt in verkürzter Form mit 35 Fragen vor. Auf die Fremdeinschätzung der Patienten durch den behandelnden Arzt wurde verzichtet, da die Patienten zur ambulanten Untersuchung kamen und es dem Arzt daher schwer möglich war, valide Angaben zur psychischen Verfassung oder zur psychosozialen Prognose zu machen.
Der Hornheider Fragebogen erfasst verschiedene Belastungsdimensionen: Unruhe, Körperbefinden, psychisches Befinden, Tumorangst, mangelnde soziale Unterstützung, Selbstunsicherheit, mangelnde ärztliche Unterstützung und Probleme bei Arbeit und Finanzen.
Die deutsche Version der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D
[7 9 10 ): Der HADS-D wird als Screeningverfahren in der somatischen Medizin verstanden und zur Identifizierung psychischer Morbidität eingesetzt. Erhoben wird die psychische Beeinträchtigung bei Patienten mit primär somatisch wahrgenommenen Beschwerden. Der HADS-D enthält 14 Items (je 7 pro Subskala in alternierender Abfolge) mit vierstufigen itemspezifischen Antwortmöglichkeiten (0 - 3) und wechselnder Itempolung.
Die demografischen und medizinischen Daten: Die Patienten wurden über Familienstand und derzeitigen Haushalt, in dem sie leben, befragt, des Weiteren über ihre Schulbildung und Größe des Wohnortes.
Als medizinische Daten wurden erhoben: Geschlecht, Alter, Tumordicke des Primärtumors (ab einem Invasionslevel ≥ II nach Clark), Lokalisation, histologische Klassifikation, Tumorstadium bei Erstdiagnose sowie zum Zeitpunkt der aktuellen Nachsorge, Zeitraum zwischen Erstoperation und Befragung.
Auswertungsverfahren
Die erhobenen Daten wurden mit Hilfe des Statistikprogramms SPSS 9.0 für Windows ausgewertet. Es wurden Häufigkeiten und Mittelwerte berechnet. Unterschiede und Zusammenhänge wurden mit einem Signifikanzniveau von p < 0,05 (zweiseitig) überprüft. Als Signifikanztest wurde der Kruskal-Wallis-Test und Mann-Whitney-Test (unabhängige Stichprobe) sowie der t-Test (abhängigen Stichproben) verwendet. Die Zusammenhangshypothesen wurden mit der multiplen linearen Regression überprüft.
Ergebnisse
Ergebnisse
Lebensqualität (Hornheider Fragebogen)
Die Angaben zum Hornheider Fragebogen waren von insgesamt 89,8 % der Befragten zu verwerten, 10,2 % machten keine Angaben. Pro Belastungsdimension variierten die verwertbaren Daten zwischen 96,3 % und 99,7 % der beantworteten Fragebogen. Insgesamt wiesen 7 % aller Befragten über alle Dimensionen hinweg eine hohe Belastung auf. Die größte Belastung stellte sich in der Dimension „Unruhe” mit insgesamt 13,2 % der Patienten dar, die oberhalb des Schwellenwertes lagen (Abb. [1
Abb. 1 Verteilung der therapiebedürftigen Patienten für die Belastungsdimensionen des Hornheider Fragebogens (Psych-Bef.: psychisches Befinden; Mang-Soz-Unt.: mangelnde soziale Unterstützung; Selbstun.: Selbstunsicherheit; Mang-Arzt-Unt.: mangelnde ärztliche Unterstützung).
Der Geschlechtervergleich bezüglich der Gesamtbelastung war signifikant mit p < 0,05. Weiterhin ließen sich signifikante Unterschiede (bei den Frauen größere Belastung) in den Dimensionen „Unruhe” (p < 0,001), „mangelnde soziale Unterstützung” (p < 0,01), „psychisches Befinden” (p < 0,01) und „körperliches Befinden” (p < 0,05) finden (Abb. [2
Abb. 2 Verteilung der therapiebedürftigen Patienten für die Dimensionen des Hornheider Fragebogens im Geschlechtervergleich (Psych-Bef.: psychisches Befinden; Mang-Arzt-Unt.: mangelnde ärztliche Unterstützung).
In der Dimension „körperliches Befinden” zeigte sich die mittlere Altersgruppe (40 - 59 Jahre) mit 8,0 % (p < 0,05) am stärksten belastet (Abb. [3
Abb. 3 Verteilung der therapiebedürftigen Patienten für die Dimensionen des Hornheider Fragebogens im Altersvergleich (Mang-Soz-Unt.: mangelnde soziale Unterstützung; Mang-Arzt-Unt.: mangelnde ärztliche Unterstützung).
Signifikante Unterschiede der Haushalte gab es in den Belastungsdimensionen „Tumorangst” (p < 0,05), „mangelnde soziale Unterstützung” (p < 0,001) und der „Selbstunsicherheit” (p < 0,05) (Abb. [4
Abb. 4 Verteilung der therapiebedürftigen Patienten für die Dimensionen des Hornheider Fragebogens bezüglich der Haushalte (Mang-Soz-Unt.: mangelnde soziale Unterstützung; Selbstun.: Selbstunsicherheit).
Hinsichtlich der Tumordicke zeigten sich folgende signifikante Ergebnisse: (Abb. [5
Abb. 5 Verteilung der therapiebedürftigen Patienten für die Dimensionen des Hornheider Fragebogens bezüglich der Tumordicke (Psych-Bef.: psychisches Befinden; Mang-Soz-Unt.: mangelnde soziale Unterstützung; Selbstun.: Selbstunsicherheit).
Psychische Morbidität (HADS-D)
590 (95,9 %) aller Patienten beantworteten die Angstskala, es fehlten die Daten von 25 (4,1 %). Von den Patienten konnten 396 (64,4 %) als unauffällig. 114 (18,5 %) Patienten als grenzwertig und 80 (13,0 %) Patienten als auffällig ängstlich eingestuft werden. Die Depressivitätsskala wurde von 599 (97,4 %) beantwortet, es fehlten die Angaben von 16 (2,6 %) Befragten. Von den Patienten konnten 529 (86,0 %) als depressiv unauffällig, 41 (6,7 %) als grenzwertig und 29 (4,7 %) Patienten als depressiv auffällig eingestuft werden (Tab. [3
Tab. 3 Mittelwerte,Standardabweichung und auffällige Skalenwerte des HADS-D/Angst und HADS-D/Depression („cut-off” ≥ 11)
HADS-D/A HADS-D/A HADS-D/D HADS-D/D
Gesamtstichprobe 6,39 ± 3,84 13,0 % 3,80 ± 3,59 4,7 %
Geschlechter Männer 5,65 ± 3,53 7,9 % 3,46 ± 3,14 2,2 %
Alter (Jahre) ≤ 39 6,03 ± 3,89 11,3 % 2,94 ± 3,07 2,9 %
Familienstand ledig 6,23 ± 3,31 12,8 % 3,28 ± 2,93 1,2 %
Haushalt allein lebend 6,60 ± 3,71 16,9 % 4,31 ± 3,99 5,0 %
Schulabschluss Hauptschule 6,70 ± 4,16 16,9 % 4,40 ± 3,88 6,6 %
Wohnort Dorf 6,50 ± 3,96 13,8 % 3,99 ± 3,73 6,1 %
Tumordicke (mm) ≤ 0,75 6,43 ± 3,99 13,2 % 3,56 ± 3,61 5,1 %
Lokalisation Kopf/Hals 7,43 ± 4,10 20,3 % 4,89 ± 4,77 8,0 %
Tumorausbreitung bei Erstdiagnose Primärtumor 6,37 ± 3,86 13,5 % 3,78 ± 3,61 4,7 %
OP-Jahr ≤ 3 Jahre 6,36 ± 3,69 14,2 % 3,61 ± 3,19 3,7 %
Metastasierung nein 6,30 ± 3,87 12,7 % 3,64 ± 3,49 4,4 %
Im auffälligen Bereich waren Frauen signifikant (p < 0,001) auffällig ängstlicher als die Männer. Frauen waren signifikant (p < 0,01) depressiver als Männer. Signifikant (p < 0,05) ängstlicher im auffälligen Bereich mit 17,5 % und depressiver mit 6,9 % zeigte sich die Altersgruppe zwischen 40 und 59 Jahren. Im auffälligen Bereich der Ängstlichkeit lagen 12,8 % der Ledigen, 12,2 % der Verheirateten, 26,7 % der Geschiedenen und 24,1 % der Verwitweten. 1,2 % der Ledigen, 4,5 % der Verheirateten, 16,1 % der Geschiedenen und 9,4 % der Verwitweten zeigten auffällige Werte im Bereich der Depressivität. Die Depressivitätswerte der geschiedenen und verwitweten Patienten lagen höher als bei den ledigen und verheirateten Patienten (p < 0,001). Auf der Angstskala zeigten sich die getrennt Lebenden mit p < 0,05 und auf der Depressivitätsskala mit p < 0,001 allein Lebenden mehr belastet als die bzw. mit Partner lebenden Personen. Auf der Skala Ängstlichkeit zeigten sich 12,7 % der Patienten ohne Metastasen und 19,5 % der Patienten mit Metastasen auffällig. Auf der Depressivitätsskala wiesen Patienten mit Metastasen höhere Depressionswerte auf als die Patienten ohne Metastasen (p < 0,01). Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Angst- bzw. Depressivitätswerte erbrachten die Subgruppen Schulabschluss, Wohnort, Tumordicke, Lokalisation des Primärtumors, Tumorausbreitung bei Erstdiagnose und das OP-Jahr (Tab. [3
Prädigtoren der Belastung
Abschließend wurde eine lineare multiple Regression mit den Daten der Lebensqualität (Hornheider Fragebogen) als abhängige Variablen und den soziodemografischen Daten, medizinische Tumordaten und psychologischen Daten als unabhängige Variablen durchgeführt.
Als abhängige Variable wurde zunächst die gesamte Belastung der Patienten über alle Dimensionen hinweg gewählt. Als unabhängige Variablen gingen simultan die soziodemografischen Daten (Alter, Geschlecht, Familienstand, Haushalt), die Tumordaten (Tumordicke, Lokalisation, Tumorausbreitung bei Erstdiagnose, OP-Jahr, Metastasierung) und die psychologischen Variablen (Angst und Depressiviät) in die Regressionsgleichung als Variablen ein. Dieses Vorgehen wurde bei allen im Folgenden dargestellten Regressionsanalysen beibehalten. Das Signifikanzniveau lag bei p < 0,05 für alle Variablen eines Modells (Tab. [4
Tab. 4 Vorhersage der einzelnen Belastungsdimensionen durch die Prädiktoren (soziodemografische Daten, medizinische Daten, psychologische Variablen) mit Hilfe der linearen multiplen Regression
abhängige Variable R2
ANOVA Prädiktoren
F Signifikanz Beta Signifikanz
gesamt 0,292 34,656 p < 0,001 Angst 0,263 p < 0,001
Körper 0,252 34,812 p < 0,001 Depression 0,284 p < 0,001
psychisches Befinden 0,324 35,286 p < 0,001 Angst 0,310 p < 0,001
Tumorangst 0,254 35,190 p < 0,001 Angst 0,328 p < 0,001
Unruhe 0,331 85,929 p < 0,001 Angst 0,331 p < 0,001
Sozkon 0,270 38,354 p < 0,001 Depression 0,317 p < 0,001
unsicher 0,197 25,481 p < 0,001 Angst 0,191 p < 0,001
Arzt 0,047 8,580 p < 0,001 Angst 0,156 p < 0,001
Arbeit 0,074 13,905 p < 0,001 Angst 0,147 p < 0,05
Die Gesamtbelastung aller Patienten konnte auch die in die Regressionsgleichung aufgenommenen Variablen Angst, Depression, Tumordicke, Haushalt, Alter und OP-Jahr vorhergesagt werden (29,2 % Varianzaufklärung).
Bei der Variablen „körperliches Befinden” führten die unabhängigen Variablen Depression, Metastasen, Angst und Tumordicke zu einer Varianzaufklärung von 25,2 %.
Bei der Variablen „psychisches Befinden” trugen die Variablen Angst, Tumordicke, Depression, Alter, Haushalt, OP-Jahr und Metastasen zur Varianzaufklärung mit 32,4 % bei.
Bei der abhängigen Variablen „Tumorangst” konnten als unabhängige Variablen Angst, Alter, Depression, OP-Jahr und Metastasen 25,4 % der Varianz erklären.
In einem weiteren Schritt wurde die Belastungsdimension „Unruhe” als abhängige Variable betrachtet. Es zeigte sich, dass Angst, Depression und der Familienstand mit 33,1 % zur Varianzaufklärung beitrugen.
Des Weiteren wurde die „mangelnde soziale Unterstützung” als abhängige Variable betrachtet. Die aufgenommenen unabhängigen Variablen Depression, Angst, Haushalt, Geschlecht und Tumordicke konnten 27,0 % der Varianz aufklären.
Wurde die Belastungsdimension „Selbstunsicherheit” als abhängige Variable gewählt, konnten die in die Regressionsgleichung aufgenommenen unabhängigen Variablen Angst, Depression, Alter, Tumordicke und Haushalt einen Beitrag von 19,7 % zur Varianzaufklärung leisten.
Eine geringere Varianzaufklärung wurde bei den Belastungsdimensionen „mangelnde ärztliche Unterstützung” und bei „Problemen bei Arbeit und Finanzen” gefunden. Bei der Betrachtung der „mangelnden ärztlichen Unterstützung” als abhängige Variable konnten die unabhängigen Variablen Angst, Alter und OP-Jahr identifiziert werden, die mit 4,7 % zur Varianzaufklärung beitrugen. Die Untersuchung der Dimension „Probleme bei Arbeit und Finanzen” zeigte, dass die unabhängigen Variablen Angst, Depression und Metastasen an der Varianzaufklärung mit 7,4 % beteiligt waren.
Diskussion
Diskussion
Mithilfe der Ergebnisse unserer Untersuchung ließ sich ein „Risikopatient” definieren, der aufgrund seines hohen Betreuungsbedarfes besondere Beachtung im Rahmen der Nachsorge beim malignen Melanom finden sollte: weibliches Geschlecht, zwischen 40 und 59 Jahre, geschieden oder verwitwet, getrennt oder alleine lebend, eine Tumordicke größer als 4,00 mm im Kopf-/Halsbereich, Diagnose weniger als drei Jahre zurückliegend sowie das Vorhandensein von Metastasen. Diese Risikofaktoren fanden sich auch bez. der Ausprägung von Angst und Depression; d. h., dieser „Risikopatient” litt verstärkt unter Angst bzw. Depression.
Der Hornheider Fragebogen zeigt die psychosozialen Belastungen auf und gibt damit Auskunft über die Lebensqualität und den psychosozialen Betreuungsbedarf der Melanompatienten [5 6 11 12 13
Die größte Belastung zeichnete sich bei der Dimension „Unruhe” ab, gefolgt von der „mangelnden ärztlichen Unterstützung”, „mangelnde soziale Unterstützung”, „Tumorangst”, „Probleme bei Arbeit und Finanzen”, „Selbstunsicherheit”, „psychisches Befinden” und „körperliches Befinden”. Die Rangreihe der hier gefundenen Belastungen stand nicht in Übereinstimmung mit den Ergebnissen von Blum [11 12
Die Unterschiede zu der Untersuchung von Strittmatter et al. lassen sich dadurch erklären, dass die Patienten stationär, d. h. aufgrund eines operativen Eingriffs in der Spezialklinik für Hautkrebserkrankungen, befragt wurden [12 14
Der notwendige Betreuungsbedarf von 14,5 % bei Blum [11 5 6 12 14 12 15
Die Frauen waren insgesamt stärker belastet als die Männer, insbesondere in den Dimensionen „Unruhe”, „mangelnde soziale Unterstützung”, „psychisches Befinden” und „körperliches Befinden”. Dieses Ergebnis entspricht der Geschlechterverteilung, wie sie in der Literatur beschrieben wurde [14 16
Bei dem Vergleich der Altersgruppen konnte die größte Belastung in der Gruppe der 40 - 59-jährigen in den Bereichen „körperliches Befinden”, „mangelnde soziale Unterstützung” und „Probleme bei Arbeit und Finanzen” gefunden werden. Patienten unter 39 Jahren wiesen die größte Belastung in der „mangelnden ärztlichen Unterstützung” auf. Strittmatter et al. fanden dagegen die größte Belastung bei den jüngeren Patienten (18 - 35 Jahre) [14
Der Vergleich des Familienstandes zeigte, dass die geschiedenen Patienten den größten Betreuungsbedarf aufwiesen, wie es auch in der Literatur beschrieben wurde [5
Hinsichtlich der Tumordicke zeigten sich signifikante Ergebnisse für eine Tumordicke > 4,00 mm. So wiesen diese Patienten sowohl eine hohe Belastung auf als auch eine Belastung auf den Dimensionen „körperliches Befinden” und „psychisches Befinden”. Dieses Ergebnis steht im Widerspruch zu den gefundenen Daten von Strittmatter et al. [12 14 8 7 3 8 17
Bezüglich des Operationsjahres zeigten sich Patienten, deren Exzision weniger als drei Jahre zurücklag, stärker betreuungsbedürftig als Patienten, deren Operation länger als drei Jahre zurücklag. Dieses Ergebnis wurde auch von Tilkorn et al. beschrieben, die eine Reduzierung der Belastung innerhalb von sechs Monaten fanden [5
Die Belastung der Patienten mit Metastasen fiel erwartungsgemäß aus und entspricht den Ergebnissen in der Literatur [14 16
Bezüglich der Angst wurden 6,7 % der Patienten als grenzwertig und 4,7 % als auffällig ängstlich eingestuft. Bei der Depression konnten 6,7 % als grenzwertig und 4,7 % als depressiv auffällig identifiziert werden. Dieses Ergebnis entspricht nicht den Prävalenzangaben aus der Literatur. Die Prävalenzen werden nach Herrmann et al. für Angst zwischen 15 und 30 %, für Depression zwischen 0 und 31 % angegeben [10 18 18 19 20 21 22 23
Bei dem Vergleich der Geschlechter zeigte sich, dass Frauen signifikant ängstlicher und depressiver waren als Männer; dies entspricht der Verteilung in der Gesamtbevölkerung [24
Insgesamt muss bei der Bewertung der vorliegenden Daten berücksichtigt werden, dass 49,8 % der angesprochenen Patienten im Rahmen der ambulanten Nachsorge an der Befragung nicht teilnahmen. Dies kann unterschiedliche Gründe haben: Müdigkeit der Teilnahme an Studien, Desinteresse, subjektiv empfundener Zeitmangel, aber auch Verdrängung, Verleugnung, Abwiegelung von psychosozialer Belastung im Rahmen der Melanomerkrankung.
Empfehlung
Empfehlung
Die Nachsorge bzw. die Melanomerkrankung stellt nicht per se für jeden Patienten eine Belastung dar. Mit Hilfe der gefundenen Risikofaktoren lassen sich jedoch schon im Vorfeld Patienten herausfiltern, die ein hohes Belastungsrisiko aufweisen. Des Weiteren scheint der routinemäßige Einsatz des „Hornheider Fragebogens” zur Identifizierung von psychosozialer Belastung sinnvoll, um individuell gezielt auf die konkreten Belastungen des Patienten eingehen zu können. Abhängig von den einzelnen Belastungsdimensionen können dem Patienten Angebote im Rahmen der erweiterten Nachsorge gemacht werden. Bei Belastungen durch „mangelnde ärztliche Unterstützung” sind zusätzliche ärztliche Gespräche notwendig. Die Einführung einer Patienteninformationsbroschüre hat sich hier als hilfreich erwiesen. Belastungen im Bereich „mangelnde soziale Unterstützung” lassen sich durch die Einbeziehung der Angehörigen von der Diagnose, über die Therapie bis in den Nachsorgeprozess durch gemeinsame Gespräche (Paar- bzw. Familiengespräche) reduzieren. Die „Tumorangst” und das herabgesetzte „psychische Befinden” lassen sich durch zusätzliche Aufklärungsgespräche, unterstützende kognitive Maßnahmen zur Verbesserung der Krankheitsbewältigung, Entspannungstechniken und falls notwendig durch Kriseninterventionen reduzieren. Die „innere Unruhe” kann durch Entspannungstechniken (z. B. autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Imaginationsübungen) gemildert werden. Problemlösestrategien und Selbstsicherheitstraining helfen bei Belastungen in der Dimension „Selbstunsicherheit”. Bei „körperlichen Beschwerden” können physiotherapeutische Maßnahmen oder auch Schmerztherapie hilfreich sein. Die beruflichen und finanziellen Probleme können durch gezielte Beratung von Sozialarbeitern angegangen werden. Der Angst und der Depression kann man mit adäquaten verhaltenstherapeutischen Interventionen begegnen [25
Da die psychosoziale Belastung der Melanompatienten mit einer Reduzierung der Lebensqualität einhergeht, die Lebensqualität aber einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben kann, besteht Handlungsbedarf, eine notwendige Kooperation zwischen Ärzten, Psychologen und Sozialarbeitern auf- und auszubauen.
