Der Beurteilung der Herzfunktion kommt durch die medizinischen Fortschritte und die
Verschiebung des Krankheitsspektrums in der Pneumologie zunehmende Bedeutung zu. So
erhielt im letzten Jahr ein Drittel unserer stationären Patienten (ausgenommen Patienten
des Schlaflabores) eine Echokardiographie, um links- wie rechtskardiale Funktionsstörungen
abzuschätzen. Damit gehört die Echokardiographie zu den pneumologischen Standarduntersuchungen.
Die Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion bleibt schwierig aufgrund der komplexeren
Architektur des rechten Ventrikels (RV) und der oft schlechten Schallbedingungen.
Viele Echokardiographiebefunde beschränken sich auf orientierende Angaben zur Weite
des rechten Ventrikels. Bei Vorliegen einer Trikuspidalklappeninsuffizienz gelingt
meist eine dopplersonographische Druckabschätzung des Pulmonalarteriendruckes mittels
Bernoulli-Gleichung nach Messung der Rückflussgeschwindigkeiten zwischen rechter Kammer
und rechtem Vorhof. Dies ist zweifelsohne sehr hilfreich, da die Messung leicht kontrolliert
und auch unter Belastung angewandt werden kann. Einzelne und auch größere Studien
fanden exzellente Korrelationen zum invasiv gemessenen Druck mit Korrelationskoeffizienten
bis 0,97 [1]
[2].
Studien unter Alltagsbedingungen mit wechselnden und unterschiedlich erfahrenen Untersuchern
belegen jedoch häufige Fehleinschätzungen im Vergleich zum invasiv gemessenen Druck.
So berechneten Arcasoy u. Mitarb. 2003 bei 166 Patienten einen Korrelationskoeffizienten
von nur 0,69 [3]. Während 96 % ihrer Patienten mit unauffälliger Echokardiographie auch normale Werte
im Rechtsherzkatheter aufwiesen, fanden sich umgekehrt vornehmlich bei Patienten mit
invasiv gemessen normalen oder nur gering erhöhten Werten gehäuft dopplersonographische
Überschätzungen des Druckes, z. B. aufgrund einer ungenauen Winkelkorrektur. Abweichungen
von mehr als 20 mm Hg lagen bei 28 % des Gesamtkollektivs vor [3].
Eine Rechtsherzhypertrophie ohne Erweiterung des Ventrikels wird oft übersehen, da
eine sichere Abgrenzung der freien rechtsventrikulären Wand zu umgebenden Strukturen
schwierig ist. Weitaus einfacher und zuverlässiger gelingt es über eine erweiterte
Vena cava mit vermindertem Kollaps während der Inspiration eine manifeste Rechtsherzinsuffizienz
bzw. den zentralen Venendruck abzuschätzen.
Trotz dieser verschiedenen Parameter werden systolische oder diastolische Funktionsstörungen
des RV z. B. bei Kardiomyopathien oder nach rechtsventrikulärem Myokardinfarkt nicht
ausreichend erfasst, obwohl sie für die aktuelle Leistungsfähigkeit und Prognose des
Patienten bedeutend oder sogar limitierend sein können. Viele dopplersonographische
Parameter wie Akzelerations- oder Dezelerationszeiten, Wand- oder Klappenringgeschwindigkeiten,
Pulmonalvenenflüsse, Relaxationszeiten etc. erfassen ebenfalls nur Teilaspekte der
Funktion. Hilfreich und wünschenswert wäre ein Parameter, der einfach und gut reproduzierbar
zu messen ist und die Gesamtfunktion des RV inklusive struktureller und funktioneller
Veränderungen der RV-Wand widerspiegelt.
Ein solcher Parameter könnte der sogenannte Tei-Index sein, der systolische und diastolische
Zeitintervalle erfasst, indem isovolumetrische Relaxations- und Kontraktionszeit in
Beziehung zur Ejektionszeit gesetzt werden. In einer Studie von C. Tei u. Mitarb.,
publiziert 1996, zeigte sich der dopplerechokardiographische Index einerseits als
stärkster Echokardiographieparameter zur Diskriminierung zwischen gesunden und an
primär pulmonaler Hypertonie erkrankter Probanden, andererseits als bester Prädiktor
des klinischen Status und der Überlebenszeit [4]. Es fand sich keine signifikante Korrelation zwischen dem Tei-Index und Herzfrequenz,
rechtsventrikulären Drücken, rechtsventrikulärer Erweiterung oder Trikuspidalinsuffizienz.
Teile dieser Ergebnisse wurden auch durch andere Autoren bestätigt [6]
[7]
[8]
[9].
Nach Schwankungen während der intra-uterinen Phase bleibt der Normwert des rechtsventrikulären
Tei-Index nach der Geburt altersunabhängig bei ca. 0,20 - 0,30. Der Schwellenwert
zum Pathologischen wird für den linken Ventrikel bei 0,49 gesehen. Für den rechten
Ventrikel ist dieser nicht bekannt, dürfte jedoch geringfügig unterhalb dieses Wertes
liegen. Bei vielen Erkrankungen besteht scheinbar eine lineare Beziehung zwischen
Tei-Index und Funktion oder Prognose, bei anderen ist dies nicht gesichert. Auch sind
Pseudonormalisierungen möglich [4]
[5]
[6]
[7]
[9]
[10]
[11]. So fanden Yoshifuku u. Mitarb. 2003 erhöhte Werte bei leicht- und mittelschweren
rechtsventrikulären Myokardinfarkten, aber geringere bis normale Werte bei Patienten
mit schweren Infarkten aufgrund sich rechnerisch ausgleichender Veränderungen der
diastolischen und systolischen Zeiten [13]. Druckbelastungen, aber nicht Volumenbelastungen des RV führten zu einer Erhöhung
des linksventrikulären Tei-Index [5]. Nach Lungenresektionen, Thrombendarteriektomien der Pulmonalgefäße oder Korrekturen
angeborener Herzvitien konnten die erwarteten Änderungen des Tei-Index bestätigt werden
[8]
[9]
[12].
Insgesamt deuten die bisherigen Daten darauf hin, dass der rechtsventrikuläre Dopplerindex
nach Tei zur besseren Einschätzung der RV-Gesamtfunktion beiträgt und auch strukturelle
Veränderungen erfasst. Leider liegen bislang nur wenige Studien zu diesem Themenfeld
vor. Manche Fragestellungen z. B. nach der prognostischen Bedeutung bei sekundärer
pulmonaler Hypertonie wurden bislang kaum oder nicht untersucht. Daher ist es erfreulich,
dass sich die Leipziger Arbeitsgruppe um H.-J. Seyfarth u. Mitarb. dieser Thematik
angenommen hat. In einer der sehr wenigen Originalarbeiten mit zeitnah zur Echokardiographie
durchgeführtem Rechtsherzkatheter, die in diesem Heft erscheint, bestätigen sie die
bereits von C. Tei 1996 beschriebene fehlende Korrelation zu den pulmonal-arteriellen
und rechtsventrikulären Drücken [14].
Die von Ihnen gefundenen Korrelationen des Tei-Index zu Ejektionsfraktion und Schlagvolumen
des RV, zentralvenöser Sättigung und ZVD unterstützen die bisherigen Daten, die den
Tei-Index als dopplerechokardiographischen Marker für strukturelle und funktionelle
Veränderungen des RV einstufen. Weitere Studien, die Wert und Aussagekraft dieses
Parameters bei chronischer pulmonaler Hypertonie oder Rechtsherzinsuffizienz beleuchten,
wären wünschenswert.
