Einleitung
Einleitung
Das Auftreten einer Strahlenpneumonitis nach Bestrahlungstherapie bei Mammakarzinom ist allgemein bekannt. Hier gibt es meist einen klaren zeitlichen Zusammenhang von Bestrahlung und dem Auftreten von flächigen Lungeninfiltraten. Eine BOOP dagegen tritt bei den unterschiedlichsten Grunderkrankungen - auch nach einer Strahlentherapie eines Tumorleidens - als Komplikation auf. Beim Fehlen einer Grunderkrankung wird heute der Terminus COP (cryptogenic organizing pneumonia) gewählt.
Das Auftreten einer BOOP nach einer Strahlentherapie wegen eines Mammakarzinoms ist eine sehr seltene Komplikation dieser Therapie [1
Die „klassische” Strahlenpneumonitis tritt bei Patientinnen auf, die aufgrund pulmonaler oder nicht-pulmonaler maligner Erkrankungen bestrahlt wurden [2 3 4
Bei Untersuchungen mit der bronchoalveolären Lavage (BAL) bei bestrahlten Patientinnen konnten lymphozytäre Alveolitiden auch in der unbestrahlten Lunge diagnostiziert werden [5 6
Während die Strahlenpneumonitis eine bekannte Komplikation darstellt, bedeuten wechselnde - auch in der nicht bestrahlten Lungenregion auftretende Infiltrate - diagnostische Probleme [1 7
Histologische Befunde mit hyalinen Membranen, Riesenzellen, Thromben und vaskulitischen Veränderungen, wie sie bei der Strahlenpneumonie entstehen, treten bei der BOOP nach Radiatio nicht auf.
Fallbericht
Fallbericht
Anamnese
Bei einer 60-jährigen Patientin wurde zwei Jahre zuvor ein invasives Karzinom am Übergang unterer innerer/unterer äußerer Quadrant der linken Mamma brusterhaltend reseziert. Nach adjuvanter Chemotherapie (6 Zyklen CMF) erfolgte die konsolidierende Strahlenbehandlung zunächst der gesamten linken Mamma mit 4 MeV Photonen bis 50 Gy sowie anschließender Dosisaufsättigung der ehemaligen Tumorregion mit 10 MeV Elektronen bis 10 Gy. Drei Monate später klagte die Patientin langsam zunehmend über Dyspnoe und vermehrte Müdigkeit. Die daraufhin veranlasste Röntgen-Thorax-Aufnahme (Abb. [1a 1b 1c
Abb. 1 a - c Wechselnde Lungeninfiltrate im Verlauf der strahleninduzierten BOOP.
Aktuelle Befunde
Die körperliche Untersuchung ergab eine Klopfschallverkürzung sowie inspiratorisches Knisterrasseln rechts basal bei vesikulärem Atemgeräusch, im Routinelabor eine BSG-Beschleunigung auf 61 mm/Std. sowie leicht erhöhte Leberparameter. Radiologisch zeigte sich ein flaues Restinfiltrat in Projektion auf den rechten Oberlappen sowie ein Unterlappeninfiltrat der gleichen Seite. Entsprechend wiesen computertomographisch die Segmente 7, 8 und 9 rechts eine ausgedehnte alveoläre Konsolidierung mit positivem Bronchopneumogramm und umgebender milchglasartiger Trübung auf (Abb. [2
Abb 2 Computertomographie: Alveoläre Konsolidierung des rechten Lungenunterlappens vor Therapie.
Die transbronchiale Zangenbiopsie aus dem rechten Unterlappen erfasste mikroskopisch Bronchusschleimhaut, äußere Bronchuswandanteile sowie alveoläres Parenchym. Die alveoläre Architektur war erhalten. In einzelnen Alveolen fanden sich als Zeichen der Mangelbelüftung reichlich Schaumzellen (Abb. [3 4
Abb 3 Alveole mit Schaumzellen als Zeichen einer Mangelbelüftung, HE-Färbung 100-fach.
Abb 4 Alveole mit zellreichem Bindegewebspfropf, HE-Färbung 100-fach.
Diskussion
Diskussion
Der Mechanismus der Entstehung einer BOOP-Reaktion nach Strahlentherapie von Mamma-Tumoren ist nicht vollends geklärt. Die Entstehung einer diffusen lymphozytären Alveolitis ist sicher nicht der einzige Weg. Allerdings erklärt die bereits oben erwähnte prospektive Studie von Martin und Mitarb. [6
Die BAL-Befunde sprechen für ein so genanntes priming der Lymphozyten durch die Radiatio. Dass nur ein kleiner Teil der bestrahlten Patientinnen - trotz gleichen Strahlendosen - eine BOOP entwickelt, lässt auf einen individuellen Transkriptions- oder Zytokin-Polymorphismus [8 7
Bei unserer Patientin ging der Strahlentherapie eine Chemotherapie mit Cyclophosphamid, Methotrexat und 5- Fluorouracil voraus. Grundsätzlich ist auch eine Chemotherapie bei Patientinnen mit Mammakarzinom in der Lage eine BOOP-Reaktion hervorzurufen. Bei einer Nachuntersuchung von 157 nachbestrahlten Patientinnen in Japan fand sich jedoch kein Unterschied in der Häufigkeit der BOOP-Entwicklung nach Tamoxifen und/oder Chemotherapie [9
Das Auftreten von Lungeninfiltraten - gerade auch ihr Vorhandensein in der unbestrahlten Lunge - führt oft zu diagnostischen Fehlschlüssen mit der Folge längerer erfolgloser antibiotischer Behandlungen.
Die klinische Symptomatologie der Patientinnen ist uneinheitlich. Falls Fieber auftritt wird in aller Regel an eine infektiöse Ursache gedacht. Meist besteht eine erhebliche allgemeine Mattigkeit und Kraftlosigkeit [10
In der Literatur wird die diagnostische Latenz zwischen ersten klaren Symptomen und der finalen Diagnose im Mittel auf 13 - 14 Wochen beziffert [10 . Der längste uns bekannte Beobachtungszeitraum ging über nahezu 10 Jahre. Eine unserer weiteren Patientinnen wurde 1983 operiert und nachbestrahlt. 1984 erfolgte eine Kortisontherapie bei Strahlenpneumonitis. Im Anschluss daran kam es zu Phasen mit Verschlechterung des Allgemeinzustands ohne Fieber mit dann röntgenologisch mehrfach nachgewiesenen Infiltraten. Wiederholt wurden wegen des fehlenden Ansprechens auf die Antibiotikagabe Pilzpneumonien diskutiert. Die Diagnose wurde erst im Februar 2003 mittels transbronchialer Lungenbiopsie gesichert.
Neben den Patientinnen mit Mammakarzinom sahen wir in den letzten Monaten BOOP-Komplikationen nach adjuvanter Radiatio bei Schilddrüsen- sowie bei Bronchialkarzinomen. Sowohl der klinische Verlauf als auch das computertomographische Bild war z. T. so typisch, dass auf die diagnostische Sicherung mittels Lungenbiopsie verzichtet werden konnte.
Die Therapie umfasst Kortison in einer Dosierung zwischen 20 - 50 mg/d. Die Dosisreduktion kann nach 14 Tagen erfolgen, wenn klinisch und radiologisch eine Besserung zu erzielen war. Die weitere Dosierung sollte dem klinischen Befund und den Röntgenbefunden angepasst werden. Eine Mindestbehandlungszeit von 6 Monaten in Anlehnung an die Behandlungsstrategien anderer BOOP-Fälle darf möglichst nicht unterschritten werden. Rezidive sind beschrieben und in erster Linie, wie der oben geschilderte Fall zeigt, zu kurzen Therapiezeiten zuzuschreiben. Wir behandelten unsere Patientinnen über mindestens 9 - 12 Monate. Dabei kam es meist bereits nach wenigen Tagen zu einer deutlichen klinischen Besserung. Rezidive wurden in der bisherigen Beobachtungszeit von 24 Monaten nicht beobachtet.
