Einleitung
Einleitung
Bei einer Vielzahl von Erkrankungen wird ein Zusammenhang mit einem gastroösophagealen Reflux (GÖR) diskutiert. Hierzu zählen Laryngitis, chronischer Husten, Bronchitis, Asthma bronchiale, Lungenfibrose, Bronchiektasen, zystische Fibrose, Schlafapnoe, Atelektasen und rezidivierende Pneumonien [1]
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[30].
Atemwegserkrankungen und gastroösophagealer Reflux sind Krankheitsbilder mit hoher Prävalenz. Die Prävalenz des Asthma bronchiale im Erwachsenenalter beträgt 5 - 10 %, die des GÖR 5 %. Bei mehr als 30 % der Bevölkerung wird ein gelegentlicher GÖR angenommen. Je nach Untersuchungskollektiv und diagnostischer Methode werden bei bis zu 75 % der Asthmatiker Refluxbeschwerden angegeben [15], mit Hilfe der Langzeit-pH-Metrie konnte bei 55 - 83 % der Asthmatiker ein GÖR nachgewiesen werden [18], auch wenn keine typischen Refluxbeschwerden bestanden [14]. Bei chronisch persistierendem Husten (CPH) werden Prävalenzen von 10 - 40 % berichtet [20].
Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist definiert durch charakteristische entzündliche Veränderungen im distalen Ösophagus und/oder pathologisch erniedrigte pH-Werte (< 4) über ein bestimmtes Zeitintervall. Der gastroösophageale Reflux kann auch ohne endoskopischen Nachweis einer Refluxösophagitis mit Atemwegserkrankungen assoziiert sein und ist dann nur durch die Langzeit-pH-Metrie des Ösophagus zuverlässig zu diagnostizieren [13]
[28]. Dabei liegt die Sensitivität und Spezifität der pH-Metrie zum diagnostischen Refluxnachweis bei über 90 % [11].
Ziel dieser Untersuchung war es festzustellen, wie zuverlässig und aussagekräftig die pH-Metrie im pneumologischen Alltag ist.
Methode
Methode
Es wurden die pH-Metrie-Untersuchungen im Krankenhaus Großhansdorf von Januar 2000 bis März 2004 ausgewertet. Die klinisch-funktionelle Charakterisierung erfolgte anhand der Patientenunterlagen.
Die Langzeit-pH-Metrie wurde mittels 1-Kanal-Sonde (Digitrapper, Medtronic) über 24 Stunden durchgeführt. Die Bestimmung des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) erfolgte mittels pH-Sprung-Methode. Hierbei wird die Sonde 5 cm oberhalb des pH-Wert-Sprungs (saurer Magen - alkalischer Ösophagus) beim Rückzug aus dem Magen platziert. Säurehemmende Medikamente wurden mindestens 3 Tage vor der Untersuchung abgesetzt, die übrige Medikation incl. antiobstruktiver Therapie fortgesetzt. Während der pH-Metrie-Messung wurde vom Patienten ein Protokoll über körperliche Aktivitäten, Mahlzeiten und Beschwerden geführt. Ermittelt wurde neben erniedrigten pH-Werten (< 4) der Reflux-Index nach DeMeester, einem validen Score-System zur Differenzierung des physiologischen vs. pathologischen Refluxes (s. Abb. [1]). Hierbei werden 6 Kernkriterien bestimmt, für die unter Berücksichtigung der Mittelwerte und Standardabweichung eines Kontrollkollektivs mit Festlegung der 95. Perzentile, Einzel-Scores errechnet werden. Zu den Parametern zählen die Dauer der kumulativen Refluxzeit (Gesamtzeit, Aufrechtzeit und Liegendzeit), die Anzahl der gesamten Refluxepisoden und der langen Säurerefluxe (> 5 Minuten) sowie die Dauer der längsten Refluxperiode. Aus deren Summe ergibt sich ein Gesamt-Score, bei dem Werte > 14,7 als pathologischer Säurereflux gewertet werden [7]).
Abb. 1 pH-Metrie
Ergebnis
Ergebnis
Von Januar 2000 bis März 2004 wurde bei insgesamt 186 Patienten (73 männlich, 113 weiblich) eine pH-Metrie durchgeführt, lediglich 3 Patienten tolerierten keine Nasen- bzw. Rachenpassage der Sonde. 21 Messungen (11 %) konnten aus technischen Gründen (Sondenfehllage, vorzeitiger Abbruch) nicht ausgewertet werden. 10 Untersuchungen erfolgten ambulant, die restlichen 176 Untersuchungen bei stationären Patienten. Komplikationen traten nicht auf.
Als Hauptindikation für die Untersuchung wurde chronischer Husten (94,6 %) angegeben, in seltenen Fällen auch Sodbrennen (3,8 %) und nicht-kardialer Thoraxschmerz (1,6 %).
Als zugrundeliegende Diagnose fand sich bei den auswertbaren pH-Metrien (n = 165) bei 63 Patienten ein Asthma bronchiale, bei 54 Patienten ein chronisch persistierender Husten (CPH), bei 18 Patienten eine chronische Bronchitis/COPD. Die restlichen 30 Patienten teilten sich wie folgt auf: 11 Fibrosen, 3 Pneumonien, 2 unklare Rundherde, 1 Obesitas-Hypoventilations-Syndrom, 1 vocal cord dysfunction (VCD), 3 Tuberkulosen, 1 BOOP, 3 nicht-kardialer Thoraxschmerz, 5 Bronchiektasen.
Insgesamt wurde bei 85 Patienten (51 %) des untersuchten Patientenguts ein pathologischer Reflux (Reflux-Index nach DeMeester > 14,7) festgestellt, der Median betrug 22,3 (min. 0,4; max. 109). Es fand sich keine Korrelation von DeMeester-Index und BMI (r = 0,03). Hinsichtlich der unterschiedlichen Diagnosengruppen zeigte sich zwischen den Asthmatikern, den Patienten mit CPH und COPD kein wesentlicher Unterschied der Reflux-Indices (s. Tab. [1]). Ein pathologischer Reflux fand sich bei 62 % der Asthmatiker, bei 57 % der Patienten mit chronisch persistierendem Husten (CPH), bei 33 % mit COPD und bei 30 % der Restgruppe (div. Erkrankungen).
Tab. 1 Säureindex nach DeMeester in Abhängigkeit vom Krankheitsbild. Angaben in Mittelwerten mit Minimum und Maximum (in Klammern)
| Asthma
n = 63 | CPH
n = 54 | COPD
n = 18 | Rest
n = 30 |
|
Alter J
| 55 (23/80) | 56 (22/82) | 67 (58/76) | 57 (33/76) |
|
BMI kg/m2
| 27,6 (18,3/42,9) | 27,1 (20,8/47,9) | 27,6 (21,6/37) | 24,4 (17/41,8) |
|
VC % pred
| 97,8 (58/147) | 103 (45/143) | 88,5 (50/156) | 92,2 (45/128) |
|
FEV1 % pred
| 81 (27/152) | 97,2 (41/151) | 67,9 (23/156) | 86,3 (38/125) |
|
DeMeester-Index
| 24,8 (1,1/94,1) | 22,4 (0,8/88,8) | 22,7 (0,4/69) | 16,6 (1,9/109) |
| CPH: chronisch persistierender Husten |
Diskussion
Diskussion
In dieser retrospektiven Untersuchung konnte gezeigt werden, dass ein distaler Reflux bei mehr als 50 % der Patienten mit Asthma bronchiale und chronisch persistierendem Husten (CPH) nachweisbar ist, auch wenn typische Refluxbeschwerden (z. B. Sodbrennen) fehlen. In geringerem Ausmaß gilt dies auch für die Gruppe der untersuchten Patienten mit COPD. Eine Korrelation zum Body-Mass-Index (BMI) fand sich nicht, wie auch kürzlich in einer großen schwedischen Studie gezeigt werden konnte [23].
Ursächlich liegt dem gastroösophagealem Reflux (GÖR) häufig ein verminderter Grundtonus oder eine spontane Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters zugrunde [12]. Eine verminderte mukoziliäre Clearance, vermehrte Magensäure, ein gesteigerter intraabdomineller Druck (z. B. Schwangerschaft) und auch Medikamente (z. B. Theophylline, Anticholinergika, Nitrate, Ca-Antagonisten) tragen ebenfalls zum GÖR bei [18].
Pathophysiologisch werden für refluxassoziierte Atemwegserkrankungen im Wesentlichen 3 Mechanismen angenommen. Neben der vagal vermittelten Reflexbronchokonstriktion wird eine neural vermittelte bronchiale Reagibilitätssteigerung diskutiert, daneben kann die Mikroaspiration zu Hustenreiz und Bronchokonstriktion führen [2]
[4]
[6]
[9]
[11]
[27]. Trotz der engen Assoziation von Reflux und Atemwegserkrankung sind jedoch die kausalen Zusammenhänge nicht hinreichend geklärt und werden teilweise kontrovers diskutiert [17].
Therapeutisch stellt sich bei refluxassoziierten Atemwegsbeschwerden bei Asthmatikern die Frage nach einer Behandlungsindikation, die Datenlage ist hier jedoch nicht eindeutig [16]. So ergab eine Metaanalyse aus dem Jahre 2001 bei Asthmatikern mit medikamentöser Therapie eines GÖR eine Verringerung der Beschwerden und Abnahme des Medikamentenverbrauchs [5]. Eine generelle Verbesserung der Lungenfunktion unter Säureblockertherapie lässt sich aus dieser Analyse nicht ableiten, auch wenn Studien dieses immer wieder zeigen konnten [10]
[22]
[25]. Als therapeutischer Standard refluxassoziierter Atemwegsbeschwerden gilt analog der Refluxösophagitis die mehrmonatige Behandlung mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) in ausreichender Dosierung [11]
[12]
[21]. Dies gilt insbesondere für den chronisch persistierenden Husten, den man unbedingt behandeln sollte. Im Einzelfall kann auch eine operative Therapie (Fundoplicatio) sinnvoll sein [3]
[8].
Die Bedeutung der antiobstruktiven Therapie für den gastroösophagealen Reflux ist nicht hinreichend geklärt [29]. So können z. B. Theophylline den Tonus des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) senken, die Magensäure vermehren und somit einen Reflux begünstigen. Dennoch findet sich kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Reflux und Theophyllingabe [18]. Im Einzelfall kann jedoch ein Auslassversuch sinnvoll sein.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Langzeit-pH-Metrie eine zuverlässige und komplikationsarme Methode zur Erfassung eines gastroösophagealen Refluxes bei pulmonalen Erkrankungen ist. Ein pathologischer Reflux ist häufig beim Asthma bronchiale, beim chronisch persistierenden Husten und bei der COPD nachweisbar, auch wenn keine typischen Refluxsymptome bestehen.
Im klinischen Alltag ist die pH-Metrie zur Differenzialdiagnose bei chronisch persistierendem Husten regelhaft indiziert. Insbesondere bei Patienten mit Asthma bronchiale und COPD ergibt sich die Indikation zur pH-Metrie auch ohne Refluxsymptome bei rezidivierender Exazerbation unklarer Genese, bei Therapieversagern und persistierendem Hustenreiz. Eine Anti-Refluxtherapie kann assoziierte Symptome und funktionelle Einschränkungen verbessern. Weitere Studien sind jedoch sinnvoll, um valide Prädiktoren einer erfolgreichen Refluxtherapie unter pneumologischen Gesichtspunkten zu identifizieren.
