Zum Referat "Prostatakarzinom: Sinerem-verstärkte MRT verbessert Detektion okkulter Lymphknotenmetastasen"

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Aus Aktuelle Urologie 2003; 6: 366 erreichte die Redaktion noch folgender Kommentar:

Kommentar

In einer prospektiven Studie aus den USA und den Niederlanden konnte gezeigt werden, dass die hochauflösende MRT unter Verwendung von monokristallinem superparamagnetischen Eisenoxidpartikel (Sinerem in Europa, Combidex in den USA) eine höhere Treffsicherheit bei der Detektion okkulter Lymphknotenmetastasen besitzt als die konventionelle MRT.

Bei 80 Patienten mit einem stanzbioptisch gesicherten Prostatakarzinom der klinischen Stadien T1-T3 wurde bei allen Patienten präoperativ vor und 24 h nach Verabreichung einer Sinerem-Infusion eine MRT des Beckens durchgeführt. Die Größe, Form und Signalverhalten der Lymphknoten wurden bestimmt und die Ergebnisse mit dem histologischen Befund korreliert. Insgesamt konnten 334 Lymphknoten untersucht werden.

In den 334 untersuchten Lymphknoten fanden sich 63 (18,9 %) Lymphknotenmetastasen bei insgesamt 33 (41 %) von 80 Patienten. Von den 63 befallenen Lymphknoten waren 17 kleiner als 5 mm, bei 28 betrug die Größe 5-10 mm und 18 waren größer als 10 mm.

Mit der Sinerem-MRT konnten alle Patienten mit Lymphknotenmetastasen korrekt erfasst werden, die Sensitivität stieg im Vergleich mit der konventionellen MRT von 45 auf 100 %, die Spezifität von 79 auf 96 %. In der node-by-node Analyse stieg die Sensitivität von 35 auf 90 %, die Spezifität von 90 auf 98 %. Diese Ergebnisse waren signifikant.

Alle falsch positiven Lymphknoten waren größer als 10 mm und zeigten eine relative Hyperplasie, alle falsch negativen Lymphknoten waren kleiner als 5 mm und liegen damit unter der Nachweisgrenze der gegenwärtigen MRT. Bei 9/9 Patienten mit auffälligen Lymphknoten außerhalb des N. obturetorius-Gebietes fanden sich bei der dann erweitert durchgeführten Lymphadenektomie Lymphknotenmetastasen.

Mit der Arbeit aus Boston bzw. Nijmegen konnte gezeigt werden, dass sich unter Verwendung von Sinerem die Sensitivität und Spezifität der hochauflösenden MRT hinsichtlich der Vorhersagegenauigkeit der Lymphknotenmetastasen beim Prostatakarzinom signifikant verbessern lässt. Dies scheint auch bei anderen Tumoren der Fall zu sein.

Es ist klar, dass es sich bei einem mittleren präoperativen PSA-Wert von 21 ng/ml um ein vorselektioniertes Krankengut handelt. Dies wird umso deutlicher wenn man betrachtet, dass sich bei nur 4 entfernten Lymphknoten/Patient bei 41% der Patienten Metastasen fanden. Bei einer ausgedehnten Lymphadenektomie mit Entfernung einer größeren Anzahl von Lymphknoten wäre der Prozentsatz der Patienten mit Lymphknotenmetastasen möglicherweise noch höher.

85 % der Studienpatienten weisen ein erhöhtes Risiko einer lymphogenen Metastasierung auf, somit kommt es erwartungsgemäß auch zu einer hohen Zahl positiver Lymphknoten. Heute liegt die Inzidenz positiver Lymphknoten bei < 10 % aller Prostatakarzinompatienten, sodass meist auf eine Lymphadenektomie verzichtet wird.

Daher ist die Vorhersagegenauigkeit bei so genannten "low-Risk" Patienten von besonderer Bedeutung. Diese machen aber nur 15 % der Studienpatienten aus.

Die Tatsache, dass bei allen Patienten mit Metastasen außerhalb des Standardlymphadenektomiegebietes die suspekten Lymphknoten letztendlich positiv waren, hätte möglicherweise eine selektivere Dissektion ermöglicht. Hierdurch könnten Kosten gespart und die perioperative Morbidität verringert werden (H. Huland, pers. Kontakt). Sollte sich in prospektiven Studien so genannter "low- Risk" Patienten auch bei extendierter Lymphadektomie die gute Sensitivität und Spezifität verifizieren lassen, wäre dies ein entscheidender Schritt zur Einsparung von Ressourcen und Steigerung der Akzeptanz der radikalen Prostatektomie.

Literatur bei den Autoren

Franz Aues, Hansjörg Keller, Hof