Wächterlymphknoten-Biopsie beim Mammakarzinom

Neben einer brusterhaltenden Operation oder einer Ablatio mammae gilt die Ausräumung der axillären Lymphknoten seit vielen Jahren als Goldstandard für die operative Primärtherapie des Mammakarzinoms. Nodalnegative Patientinnen profitieren jedoch weder im Sinne einer lokalen Tumorkontrolle noch bezüglich einer systemischen Behandlungsplanung von der radikalen Axilladissektion. Einer Studie der Universitätsfrauenklinik in Ulm zufolge, stellen die Auswirkungen der Lymphknotenausräumung (Schmerzen, Ödem, Beweglichkeits- und Krafteinschränkung, Sensibilitätsstörungen) das größte Problem für die langfristige Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen dar [8].

In den vergangenen Jahren wurde mit der Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SNB) ein neues Verfahren klinisch erprobt, bei dem der Nodalstatus durch einen (oder wenige) repräsentative Lymphknoten bestimmt werden kann. Das Konzept des „Lymphatic Mapping” basiert auf der Annahme eines geordneten Lymphabflusses solider Tumoren. Danach erfolgt die lymphatische Tumorzellverschleppung über einen definierten Wächterlymphknoten (Sentinel-Node). Dieser Lymphknoten kann lymphographisch durch Verwendung von Farbstofflösungen oder radioaktiven Tracern dargestellt und isoliert entfernt werden. Die Integrität der axillären Strukturen (Gefäße, Nerven, Lymphbahnen, Lymphknoten, Fettgewebe) bleibt weitgehend intakt, so dass die langfristige Morbidität minimiert werden kann.

Die Sentinel-Node-Biopsie wurde in den vergangenen Jahren in umfangreichen Studien evaluiert. Neben zahlreichen Arbeiten, in denen die Übereinstimmung zwischen dem (der) Wächterlymphknoten und den anderen axillären Lymphknoten untersucht wurde (Validierungsstudien) [11] [7] [17] [1] [10], liegen mittlerweile auch Ergebnisse aus mehreren Studien vor, in denen lediglich der Wächterlymphknoten entfernt und auf die Resektion der übrigen Lymphknoten verzichtet wurde. Dabei wurde nur sehr vereinzelt über das Auftreten eines sekundären Tumorwachstums in der Axilla nach alleiniger SN berichtet [12] [14] [4]. Im August des vergangenen Jahres veröffentlichte die Mailänder Arbeitsgruppe um U. Veronesi erste Ergebnisse eines randomisierten Vergleiches zwischen alleiniger Sentinel-Node-Biopsie und kompletter Axilladissektion. Patientinnen mit negativem Sentinel-Node (SN) hatten entweder eine konventionelle axilläre Dissektion erhalten oder waren beobachtet worden. Nach 4 Jahren fanden sich identische Ergebnisse hinsichtlich der lokalen Tumorkontrolle in beiden Gruppen. Patientinnen, die eine alleinige Sentinel-Node-Biopsie erhalten hatten, wiesen erheblich weniger Beschwerden im Schulter-Arm-Bereich auf als Patientinnen mit kompletter Axillaausräumung [18].

Wenngleich die verfügbare Datenlage zum heutigen Zeitpunkt noch nicht ausreicht, um eine entgültige Bewertung der SNB im Vergleich zur prophylaktischen Axilladissektion zu ermöglichen (eine definitive Aussage ist erst nach Vorliegen von Langzeitergebnissen aus einer großen prospektiv-randomisierten Multizenterstudie, z. B. der jetzt in die Beobachtungsphase eintretenden NSABP 32-Studie, möglich), so beschrieb die internationale Konsensuskonferenz von St. Gallen die Sentinel-Node-Biopsie im Frühjahr 2003 als eine „akzeptierte Methode” [5].

Obwohl das Konzept des „Lymphatic Mapping” heute kaum mehr bezweifelt wird, so liegt ein Hauptproblem des Verfahrens in der fehlenden Standardisierung wichtiger Parameter wie der Patientinnenselektion, der Lymphographie- und Operationstechnik sowie der histopathologischen Aufarbeitung. Die erfolgreiche Durchführung einer Sentinel-Node-Biopsie ist in hohem Maße an eine funktionierende Kooperation zwischen Operateur, Nuklearmediziner und Pathologen gebunden. So überrascht es nicht, dass in der deutschen Multizenterstudie der Universitätsfrauenklinik Ulm (26 teilnehmende Zentren) Falsch-Negativ-Raten bis zu 25 % an einzelnen Kliniken verzeichnet wurden [10].

Um die Sentinel-Node-Biopsie in Deutschland zügig und in gesicherter Qualität anbieten zu können, hat die Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS) als erste nationale Fachgesellschaft Qualitätsstandards für die klinische Anwendung festgelegt. Ein interdisziplinär besetztes Gremium hat einen Konsensus zu zahlreichen Fragen im Zusammenhang mit dem Verfahren erarbeitet. Empfehlungen wurden aufgrund der wissenschaftlichen Evidenz aber auch im Hinblick auf die Objektivierbarkeit und Reproduzierbarkeit der Maßnahme sowie der klinischen Relevanz festgelegt [9].

In der Bewertung der Datenlage zur Sentinel-Node-Biopsie und dem Stellenwert der Technik in der klinischen Routine kommt auch dieses Expertengremium zu dem Schluss, dass die SNB eine geeignete Alternative für die axilläre Dissektion darstellt. Eingefordert wird jedoch eine geeignete Patientinnenselektion sowie die Einhaltung der im Konsensus empfohlenen Richtlinien.

kurzgefasst: Die Sentinel-Node-Biopsie kann eine geeignete Alternative für die axilläre Lymphknoten-Dissektion sein. Voraussetzung ist jedoch eine geeignete Patientinnenselektion und die Einhaltung der empfohlenen Richtlinien.

Literatur

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• 17 Tafra L, Lannin D R, Swanson M S, Van Eyk J J, Verbanac K M, Chua A N, Ng P C, Edwards M S, Halliday B E, Henry C A, Sommers L M, Carman C M, Molin M R, Yurko J E, Perry R R, Williams R. Multicenter trial of sentinel node biopsy for breast cancer using both technetium sulfur colloid and isosulfan blue dye.  Ann Surg. 2001;  233 51-59
• 18 Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Path F R, Luini A, Zurrido S, Galimberti V, Intra M, Veronesi P, Robertson G, Maisonneuve P, Renne G, De Cicco C, De Lucia F, Gennari R. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer.  N Engl J Med. 2003;  349 546-553