Primärprävention des plötzlichen Herztodes - Erwiderung

Die EPHESUS-Studie wurde als Multizenter-Studie international in mehreren Ländern durchgeführt [1]. Dies entspricht einem vernünftigen Studiendesign, vergleichbar mit zahlreichen anderen multizentrischen Studien, auf denen unsere derzeitigen Therapieerfahrungen und -empfehlungen beruhen. Herr Kollege Dr. Traut hat durchaus richtig die Originaldaten der EPHESUS-Studie zusammengestellt. Wie aus den korrekt errechneten Prozentzahlen leicht ableitbar, ergibt sich hinsichtlich der Reduktion der Gesamtletalität durch Eplerenon eine „number needed to treat“ (NNT) von 43 in 16 Monaten. Noch besser lassen sich Studienergebnisse vergleichen, wenn man die Studiendauer direkt mit berücksichtigt und die NNT pro Jahr angibt. Diese liegt demnach in der EPHESUS-Studie bezüglich der Gesamt-Letalitätssenkung bei 58. Dementsprechend müssen 58 Patienten für ein Jahr mit einem Aldosteronantagonisten behandelt werden, damit ein Tod verhindert wird. Dieses Ergebnis war in der EPHESUS-Studie statistisch signifikant.

Versucht man, den Stellenwert dieser Studienergebnisse hinsichtlich ihrer klinischen Therapierelevanz einzuordnen, so ist ein Vergleich mit der NNT/Jahr anderer Interventionsstudien sinnvoll. In der CAPRICORN-Studie liegt beispielsweise die NNT/Jahr bezüglich der Letalitätssenkung durch eine β-Blocker-Therapie beim Postinfarkt-Patienten mit systolisch eingeschränkter Pumpfunktion (EF £ 40 %) bei 43. Bei der Sekundärprävention durch Statine ergab sich bezüglich der Gesamtletalität in der 4S-Studie (LDL-Cholesterin im Mittel 190 mg/dl) eine NNT/Jahr von 164, in der HPS-Studie (LDL-Cholesterin im Mittel 151 mg/dl) von 278. In der HOPE-Studie fand sich eine NNT/Jahr bei der Senkung der Gesamtletalität unter Ramipril beim kardiovaskulären Risikopatienten von 194. Allgemein wird derzeit zumeist bei der Primär- und Sekundärprävention eine NNT von ˜ 200 als sinnvoll angesehen. Somit erscheint in der EPHESUS-Studie eine Therapie mit einem Aldosteronantagonisten nicht nur statistisch, sondern auch klinisch sinnvoll. Dabei ist ein positiver Effekt in dem Patientenkollektiv der EPHESUS-Studie nicht nur durch Eplerenon, sondern generell durch eine niedrig dosierte Aldosteron-Antagonisten-Therapie wahrscheinlich. Selbstverständlich ist den Autoren die bedeutsame und nicht seltene Nebenwirkung der Gynäkomastie unter Spironolacton bei Männern (˜10 %) bewusst. Bei diesen Patienten wäre eine Eplerenon-Medikation als Alternative sinnvoll. Selbstverständlich muss die Einleitung einer Aldosteron-Antagonisten-Therapie, wie auch jeder anderen Evidenz-basierten Behandlung, für jeden Patienten individuell entschieden und mit diesem abgesprochen werden.

Die Problematik der resultierenden Polypharmakotherapie ist den Autoren durchaus bewusst. Die emotionale Reaktion des Kollegen Dr. Traut beruht wahrscheinlich nicht nur auf der Sorge vor einer Unverträglichkeit bei seinen Patienten. Verständlicherweise ist zunehmend auch die Problematik der Durchführbarkeit einer solchen Polypharmakotherapie bei limitierten Praxisbudgets von Bedeutung. In Abhängigkeit des Patientenkollektivs einer Praxis ist die Verschreibung von sieben oder mehr Medikamenten bei einem Patienten tatsächlich nicht mehr finanzierbar. Dies spricht letztlich jedoch nicht primär gegen die wissenschaftlichen Ergebnisse der dargestellten Studie. Vielmehr bedarf es ganz klar einer offenen Diskussion der Bevölkerung, der Politiker und der Ärzteschaft darüber, bis zu welcher NNT/Jahr welche Kosten von der Solidargemeinschaft übernommen werden können und sollen.

Literatur

• 1 Burkhard-Meier C, Hoppe U C. Primärprävention des plötzlichen Herztodes.  Dtsch Med Wochenschr. 2003;  128 2547-2552