Rückblick
Situation der operativen Dermatologie vor 1970
Die operative und onkologische Dermatologie ist keine Spezialrichtung aus der 2. Hälfte
des 20. Jahrhunderts, sondern ein Teil unseres Faches, das sich von den Aufgaben her
integrativ und von Anbeginn an gleichberechtigt im breit angelegten Spektrum des neuen
Fachgebietes der Haut- und Geschlechtskrankheiten seit der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts
entwickelt hat [21]. An dieser Stelle darf angemerkt werden, das operative Dermatologie stets auch onkologische
Dermatologie beinhaltet, unbenommen davon, dass sich in den frühen 90er Jahren die
Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) gründete, um den größten Fortschritt
beim malignen Melanom zu initiieren, die multizentrischen, prospektiv-randomisierten
Studien [13]. Dass dabei die Wurzeln der Dermatologie sowohl in der Inneren Medizin als auch
in der Chirurgie liegen, darüber ist in der Vergangenheit bereits viel geschrieben
worden [21]. Zur Herausbildung eines operativen Teils hat nicht allein die „chirurgische Wurzel”
beigetragen sondern die Fülle der Krankheitsbilder, die eine aktive, im weitesten
Sinne operative Therapie erforderten. Dazu zählten die chirurgische Versorgung von
Lupuskranken, Patienten mit Hauttumoren und „Beinleiden” bis hin zu den venerologischen
Folgekrankheiten. Beredter Ausdruck operativer Tätigkeit des Dermatologen sind die
konzipierten und realisierten Baupläne für Operationsräume, z. B. 1892 in Breslau
durch A. Neisser, 1896 in Leipzig durch G. Riehl und 1907 in Düsseldorf, um nur einige
zu nennen. Mit welcher Weitsicht operative Dermatologie als Schwerpunkt mit dem Ausbau
entsprechender operativer Räumlichkeiten in der letzten Dekade des vergangenen Jahrhunderts
gefördert wurde, zeigt sich beispielhaft in Tübingen von G. Rassner und in München
von O. Braun-Falco und G. Plewig.
Nach dem 2. Weltkrieg entstanden in Ost- und Westdeutschland in den Hautkliniken mit
operativer Tradition relativ rasch, mancherorts zögerlich, operative Bereiche, die
neben der traditionellen operativen Therapie des Dermatologen ab Mitte der 60er-Jahre
verstärkt der operativen Therapie von Hauttumoren den Vorzug gaben. In Dresden durfte
der Berichterstatter seit 1967 persönlich und in Kontinuität bis heute den Wandel
der operativen und onkologischen Dermatologie einer Hochschul-Hautklinik miterleben
und -gestalten. Eindrucksvoll war dabei, wie rasch die im Haus hervorragend betriebene
Weichstrahltherapie der Hauttumoren immer mehr zugunsten der Skalpellexzision verlassen
wurde. Geprägt wurde diese Entwicklung von Persönlichkeiten, die mit der notwendigen
Intention für operative Tätigkeit ausgerüstet waren aber vor allem sehr früh die Bedeutung
des operativ-onkologischen Teils der Dermatologie für die zukünftige nationale und
internationale Entwicklung des Faches erkannten. Ähnlich, ja gleichartig, verlief
dieser Trend in ganz Deutschland. Auf beiden Seiten waren „die Köpfe” vorhanden [2]. Eine Grenze konnte zwar Dermatologen trennen aber ihr Gedankengut war frei und
der Austausch der Ideen konnte nicht blockiert werden. So lief die Bewegung für die
Gründung einer operativen Dermatologie als Vereinigung für Operative Dermatologie
und später für Operative und Onkologische Dermatologie in West- und für eine Sektion
Dermatochirurgie in Ostdeutschland nur wenig zeitversetzt mit dem gleichen Enthusiasmus
ab.
Situation der operativen Dermatologie in den 70er-Jahren
In den frühen 70er-Jahren waren „häufig in der Stille” in nicht wenigen Hochschul-Hautkliniken
und Städtischen Hautkliniken in Ost- und Westdeutschland operative Arbeitsgebiete
entstanden. Eine entsprechende Berücksichtigung fand die operative Dermatologie auf
nationalen Tagungen jedoch nicht. Deshalb richtete 1975 O. Braun-Falco zusammen mit
seinen damaligen Oberärzten G. Burg und B. Konz das „ I. Symposium für Dermatochirurgie”
im Oktober in München aus. H. E. Kleine-Natrop stellte im Juni 1976 das „16. Dresdner
Dermatologische Gespräch” (sein DDG, wie er es hintergründig zu bezeichnen pflegte)
unter das Thema „Chirurgisch-operative Therapie von Hautgeschwülsten”. Mit diesen
zwei der operativen Tätigkeit des Dermatologen gewidmeten Tagungen waren die Zeichen
für die operative Dermatologie auf Öffentlichkeit gestellt. Einen ersten nationalen
Auftritt hatte die operative Dermatologie anlässlich der 31. Tagung der DDG im März
1977 in Köln. Hier konnten ihre Vertreter um H. Tritsch einen ganzen Tagungsabschnitt
gestalten [18]. Wie bereits ausführlich in München so auch in Köln gaben ihre Vertreter einen Überblick
über das in den 70er-Jahren operativ (aktiv) in der Dermatologie Machbare und orientierten
sich bei der Auswahl der Themen an der Aktualität und Bedeutung der einzelnen Methoden
für die klinische Praxis. Angeboten und demonstriert wurde in München die vorurteilsfreie
Zusammenarbeit mit den angrenzenden chirurgisch tätigen Fachgebieten. Zum Ausmaß operativer
Tätigkeit wurde als „Grenzfläche” die Muskelfaszie genannt und ein Operationskatalog,
eingebettet in der Weiterbildungsordnung, vorgeschlagen (K. Salfeld 1977). Neben den
obligaten Eingriffen wurden wünschenswerte definiert. Für die auf den Gebieten der
Phlebologie, Andrologie, Proktologie, Trichologie und korrektiven Dermatologie tätigen
Kollegen war es selbstverständlich, ihre Heimat in der operativen Dermatologie zu
haben. Die aus der Münchner Tagung entstandene Monographie mit 32 Referaten (B. Konz,
G. Burg 1977) darf als Grundlage eines Vergleiches mit der aktuellen Tätigkeit des
operativen Dermatologen herangezogen werden und für die Definition von Fortschritten
in der operativen Dermatologie gelten.
Auch aus heutiger Sicht ist es verständlich, dass es offensichtlich schwierig war,
die prosperierende Entwicklung der operativen Dermatologie unter dem Dach einer entsprechenden
Arbeitsgemeinschaft oder Vereinigung darzustellen und wissenschaftlich zu fördern.
Für den nicht in die Geburtswehen der Vereinigung für Operative Dermatologie (VOD)
involvierten Berichterstatter lesen sich die Aufzeichnungen von damals zu den entscheidenden
Schritten fast wie ein Krimi (die von mir hochgeschätzten Initiatoren und damals in
den genannten Städten tätigen E. Haneke/Erlangen, M. Hundeiker/Gießen, G. Mahrle/Göttingen,
J. Petres/Freiburg, K. Salfeld/Minden, H. Tritsch/Köln und G. Weber/Nürnberg mögen
mir die wenig wissenschaftliche Darstellung verzeihen). Nachdem ein avisierter Termin
„geplatzt” war, fanden sich am 1. Oktober 1977 die genannten Herren - an eine „verschworene
Bruderschaft” erinnernd - im Hause von Herrn G. Weber in Nürnberg zusammen. Diese
Gründungsmitglieder beriefen die erste Mitgliederversammlung für Dezember 1977 in
den Rosengarten nach Mannheim ein, bei der ein Vorstand und ein wissenschaftlicher
Beirat gewählt wurden. Zum Präsidenten der neuen Vereinigung wurde Professor Dr. H.
Tritsch gewählt, zum Vizepräsidenten Professor Dr. J. Petres. Schriftführer wurde
Professor Dr. M. Hundeiker, Professor Dr. H. Grimmer Schatzmeister. Der wissenschaftliche
Beirat wurde ebenfalls bestellt und setzte sich aus den Herren Dr. B. Konz, Professor
Dr. E. Landes, Professor Dr. Dr. K. Salfeld, Professor Dr. Dr. h. c. U. W. Schnyder
und Dr. G. Schwenzer zusammen [25]. Die Satzung, um deren Ausarbeitung sich Hundeiker verdient machte, wurde von den
anwesenden 37 Mitgliedern akzeptiert. Dieses Ereignis hat seine Hintergründe, die
heute sehr aktuell für unser Gesamtfach sind und an die deshalb mit den Sätzen von
H. Tritsch [25] erinnert werden soll: „Trotz oder wegen dieser offensichtlich prosperierenden Entwicklung der operativen
Dermatologie und ihres Therapieanteils von ca. 35 % am Krankengut, fehlte es nicht an Versuchen, die Dermatotherapie einseitig auf konservative
Methoden zu beschränken, um damit dem Hautarzt den Einsatz der sein Fachgebiet betreffenden
chirurgischen Techniken zu verwehren. Eigenartigerweise kamen die Behinderungsversuche
nicht nur von außen sondern mitunter auch aus den eigenen Reihen. Hintergrund im Verhalten
letzterer Gruppe dürfte vor allem die mangelnde Handfertigkeit, eine unzureichende
adäquate Ausbildung und ein dadurch hervorgerufenes Gefühl der Zurücksetzung mit erzwungenen
Verzicht im Wettbewerb sein. Treibstoff exogener Widerstände waren, obwohl mit Pseudoargumenten
verbrämt, expressis verbis nie artikuliert, letztendlich wirtschaftliche Konkurrenzaspekte
anderer Fachbereiche. Versteckt hinter der Behauptung des Unvermögens der Dermatologen
zu operativer Tätigkeit, wurde ein alleiniger Kompetenzanspruch mit dem Ziel erhoben,
einen wesentlichen Anteil der hautärztlichen Tätigkeit auszugrenzen, um ihn dem eigenen
Fachbereich zuordnen zu können. Obgleich die Institutionalisierung der operativen
Dermatologie im Hinblick auf diese Gegebenheiten als ein Gebot der Stunde schien,
konnten sich weder Berufsverband noch DDG zu entsprechendem Vorgehen entschließen.
Zahlreiche Bedenken bestimmten offenbar das Handeln beider Institutionen. Möglicherweise
wirkte die Furcht vor streitbaren Auseinandersetzungen mit Vertretern konkurrierender
Fachverbände lähmend. Die Demutshaltung erschwerte die Aufrechterhaltung des Anspruchs
auf Therapiekompetenz in allen Bereichen des Organfaches Haut. Beispielhaft kann in
diesem Zusammenhang auf das Organfach Augenheilkunde verwiesen werden. Jeder Ophthalmologe
würde es als Zumutung empfinden, die spezifischen Operationen seines Fachgebietes
den Chirurgen überlassen zu müssen.”
Umblick
Kontinuität und Wandel in 25 Jahren
Der Versuch, Kontinuität und Wandel der operativen und onkologischen Dermatologie
in den verschiedenen Bereichen, ihre aktiven Behandlungsmaßnahmen bei Hauterkrankungen
und ästhetischen Behinderungen darzustellen, muss sich auf wenige Beispiele beschränken.
Die ganze „Spielbreite” der Entwicklung ist in den bisher erschienenen 19 Bänden „Fortschritte
der Operativen und Onkologischen Dermatologie” nachzulesen. Sie basieren auf den Referaten
von 25 Jahrestagungen der Vereinigung für Operative und Onkologische Dermatologie,
die in Deutschland, Österreich und der Schweiz stattfanden. Sie kennzeichnen die ganze
Breite der wissenschaftlichen Tätigkeit, die schwerpunktmäßig die Ergebnisse manuellen
Arbeitens, die operative Tätigkeit, herausstellt, ohne die konservative Therapie,
wie sie z. B. in der Kontinuität nach erfolgter Operation beim malignen Melanom erforderlich
ist, zu vernachlässigen. Die operative Therapie ist ein hervorragendes Beispiel dafür,
dass fließende Übergänge zu anderen Therapien und die Kombination verschiedener Therapien
typisch sind.
Nicht ausbleiben konnte, dass sich verschiedene Bereiche der operativen Dermatologie,
wie die onkologische Dermatologie, Phlebologie, Proktologie, ästhetisch-korrektive
Therapie, Lasertherapie und Wundheilung um nur einige zu nennen, in eigenen Arbeitsgemeinschaften
bis hin zu eigenen Gesellschaften formierten. Diese Entwicklung ist, weil interessengesteuert,
nicht ungefährlich. Vor allem dann, wenn diese Bereiche dem lenkbaren Einfluss der
Dermatologie entzogen werden und ein entsprechendes Eigenleben beginnen. Umso mehr
hat die Vereinigung für Operative Dermatologie versucht, auf ihren Tagungen diese
verschiedenen Bereiche zusammenzuführen. Das ist ihr, abhängig von der Thematik der
Tagungen, z. T. hervorragend gelungen. Ohne Vollständigkeit zu erreichen, seien hier
die folgenden Thematiken genannt:
-
„Gegenwärtiger Stand der operativen Dermatologie” (Wuppertal 1986),
-
„Onkologische Dermatologie. Neue Aspekte. Altersbedingte Besonderheiten” (Würzburg
1991),
-
„Wundheilung - Wundverschluss” (Köln 1992),
-
„Operative und konservative Dermato-Onkologie” (Heidelberg 1994),
-
„Operative und konservative Dermato-Onkologie im interdisziplinären Grenzbereich”
(Zürich 1995),
-
„Operative onkologische Dermatologie” (Kassel 1998),
-
„Standards und Trends in der operativen und onkologischen Dermatologie, Phlebologie
und Proktologie” (Dresden 2000).
Besondere Schwerpunkte wurden mit ausgewählten Erkrankungen und altersbezogenen Erkrankungen
gesetzt, wie:
-
„Das Basaliom” (Zürich 1980 und Kassel 1992),
-
„Komplikationen in der operativen Dermatologie” (München 1983),
-
„Diagnostik und Therapie maligner Melanome” (Hamburg 1989),
-
„Operative Dermatologie im Kindes- und Jugendalter (Regensburg 1996),
-
„Ästhetische und korrektive Dermatologie” (München 1997),
-
„Krankheiten der Hautanhangsgebilde, Wund- und Narbenmanagement” (Salzburg 1999).
Sehr früh waren die Tagungen mit praktischer Tätigkeit („Hands-on-Training”) in Operationskursen
am Schweinebein und Schweinekopf sowie bei Demonstrationen ästhetisch-korrektiver
Maßnahmen gekoppelt. Der Wunsch, operative Maßnahmen in Einzelschritten nachvollziehen
zu können, wurde mit der Abfolge von OP-Einzelschritten im Diapositiv gut dokumentiert,
reichte aber gerade den jüngeren operativ Tätigen nicht aus. So entstand neben, dann
schließlich als eigenständige Veranstaltung das OP-Live-Symposium in Darmstadt. Den
Initiatoren um M. Hagedorn sind hervorragende Veranstaltungen zur operativen Dermatologie
des Dermatologen im Sinne von Kleine-Natrop und Tritsch bis Landes zu verdanken. Die
(Über-)Betonung kosmetischer Maßnahmen und die Internationalität darf als Tribut an
die Wünsche „unserer Kunden” verstanden werden. Noch ist die operative Dermatologie
definiert als Teilbereich der Dermatologie zur Behandlung definierter Krankheiten.
Dazu gehört z. B. die Behandlung der benignen symmetrischen Lipomatose mittels Liposuktion,
einer Technik, die der operative Dermatologe erlernen und dafür einsetzen sollte [20]. An dieser Stelle ist die Unterscheidung der Begriffe Ästhetik und Kosmetik im Zusammenhang
mit der operativen Tätigkeit notwendig. Ästhetik ist das Streben nach einem Normalzustand,
der sich an einem idealen Schönheitsbild, wie z. B. in der griechischen Antike, misst.
Damit ist der Begriff mehr oder weniger zeitlos. So sollten der Ästhetischen Chirurgie die Korrektur von Normabweichungen zugeordnet werden, die durch angeborene Fehlbildungen
oder durch krankheitsbedingte bzw. traumatische Fehlentwicklungen entstanden sind.
Im Gegensatz dazu ist der Begriff Kosmetik der herrschenden Mode unterworfen und wandelbar.
Die Kosmetische Chirurgie kommt daher dem Wunsch des „Patienten” („Kunden”) entgegen, seine subjektiven Vorstellungen
vom eigenen Erscheinungsbild zu verwirklichen und sich durch chirurgische Korrektur
dem augenblicklich herrschenden Zeitgeschmack anzugleichen. Lassen wir den Bereich
der Kosmetik zu der tragenden Säule der Dermatologie werden, vergrößert sich die Gefahr,
unser Fach im Konkurrenzkampf der Fächer zu verlieren. Deshalb ist zu begrüßen, dass
die nächste VOD-Tagung Ende Oktober 2004 gemeinsam mit dem OP-Live-Symposium stattfindet.
Videosequenzen operativer Verfahren werden Vorträge ergänzen, Live-Operationsdemonstrationen
zur Behandlung von Hauterkrankungen gemeinsam mit der kosmetischen Chirurgie dargestellt
werden. Ziel muss es sein, den Weiter- und Fortbildungscharakter der operativen Therapie
des Dermatologen ausgewogen und umfassend zu garantieren.
Entwicklungslinien der operativen Therapie über drei Jahrzehnte
Im Folgenden dürfen ausschnittweise die Kontinuität und der Wandel in verschiedenen
Arbeitsrichtungen der operativen Therapie über die Jahre dargestellt werden, an denen
besonders Dermatologen Anteil hatten. Inhaltlich basieren sie auf den gehaltenen Referaten
der Jahrestagungen der VOD, wobei bewusst auf umfangreiche Literaturhinweise verzichtet
wird, die der Interessierte in den 19 VOD-Bänden findet.
1. Plastisch-rekonstruktive und andere aktive Verfahren
Die meisten auch heute verwendeten Verfahren zur Rekonstruktion operativ gesetzter
Defekte nach Tumorentfernung bewährten sich bereits Anfang der 70er-Jahre des vorigen
Jahrhunderts. Neuere Lappenplastiken, wie die Treppenplastik zur Rekonstruktion von
ausgedehnten Unterlippendefekten, subkutan gestielte (Gleit-)Lappen und fasziokutane
Lappen wurden in den 80er-Jahren rasch in das operative Repertoire aufgenommen [14]
[22], Indikationen und Therapieerfolge mit dem umgedrehten Koriumtransplantat ab 1986
dokumentiert. Ab 1990 werden für ausgewählte Indikationen Hautexpander zur Hautdehnung
eingesetzt. Bewährt haben sie sich in den folgenden Jahren besonders am Kopf und im
Stammbereich. Die Entwicklung muskulokutaner Lappen und freier mikrovaskulärer Transplantate
in den 80er-Jahren verfolgte die operative Dermatologie mit und akzeptiert hier ihre
eigenen Grenzen. Die Weiter- und Neuentwicklung chirurgischer Instrumente und Nahtmaterialien
machte neben der instrumentellen Knüpftechnik neue Nahttechniken, wie fortlaufende
vollständig versenkte Nähte (1986) und die als „Schmetterlingsnähte” bekannt gewordene,
versenkte subkutan-koriale Naht als Voraussetzung für eine „cicatrix optima” (1990)
möglich. Der Wandel in der Therapie der axillären Hyperhidrosis, der konnatalen Riesenpigmentnävi
und der Nagelfehlbildungen ist beispielhaft für die operative Therapie des Dermatologen.
Wurde die axilläre Hyperhidrosis 1975 noch großzügig exzidiert, folgte bald die schmale
Exzision in Kombination mit der noch offenen Kürettage, um schließlich von der rein
subkutanen Kürettage, ausgehend von einem kleinen Hautschnitt und mit Liposuktionskanülen
in Tumeszenzanästhesie, abgelöst zu werden. Heute haben sowohl die Botulinumtoxin-Injektion
als auch die Kürettage ihre Indikationen. Mit der Behandlung der konnatalen Riesenpigmentnävi
verbindet sich die Erfolgsstory der flächenhaften Dermabrasion, die in den 70er-Jahren
als Frühbehandlung in den ersten Lebensmonaten zur therapeutisch befriedigenden Aufhellung
propagiert, 1996 mit großen Fallzahlen unterlegt wurde [17]. In den letzten Jahren wird versucht, eine weitere Aufhellung der verbliebenen Pigmentierung
mit dem Er:YAG-Laser zu erreichen. Mit der lateralen, segmentalen Nagelmatrixexzision
zur Behandlung eingewachsener Nägel verbindet sich seit 1978 der Name E. Haneke [5]. Seine Methode, 1985 um die Phenolätzung als Kaustik des lateralen Nagelhorns erweitert,
ist sie heute von den Chirurgen anerkannt. 1982 berichteten Arbeitsgruppen aus Bochum,
Dresden, Hamburg und Hornheide erste größere Fallzahlen zur erfolgreichen Behandlung
von angiomatösen Neubildungen, gutartigen Tumoren und Basalzellkarzinomen mittels
Kryotherapie in der Technik des contact- und spray-freezings. Heute hat die Kryotherapie
mit flüssigem Stickstoff neben der Therapie mit dem Farbstofflaser zur Frühtherapie
kindlicher Hämangiome ihre Indikation, ebenso im Rahmen der Polypragmasie bei hypertrophen
Narben und Keloiden sowie zur Behandlung von Basalzellkarzinomen und kutanen Melanommetastasen.
Untrennbar mit der operativen Dermatologie verbunden ist die Entwicklung der mikrographischen
Chirurgie (Synonym: mikrographisch-kontrollierte Chirurgie, histographische Chirurgie),
die G. Burg Anfang der 70er-Jahre aus den USA nach München mitbrachte und mit dem
Operateur B. Konz für den Einsatz in der Chirurgie des Basalzellkarzinoms perfektionierte
[4]. 1982 stellt H. Breuninger die routinemäßige histologische Randschnittkontrolle
mit vertikal angefertigten Schnitten vor [3]. Später folgen die verschiedensten Variationen von der „Tübinger Torte” über die
„einfache Flunder” bis zur „doppelten Flunder”. Die histographische Chirurgie, die
zwischenzeitlich Standard in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie sowie der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
ist, darf als ein typisches Beispiel für Ausstrahlung auf andere operative Fachgebiete
gelten. Möglich wurde sie nur durch die gelungene Verknüpfung von dermatohistopathologischer
und operativer Sichtweise.
Nicht weniger bedeutsam für die operative Dermatologie und propagiert von operativen
Dermatologen wurden in den vergangenen 10 Jahren neben der klassischen Infiltrationsanästhesie
mit der Injektion kommerziell hergestellter Anästhetika über eine Spritze, die als
Nachteil das begrenzte injizierbare Volumen und damit die begrenzte anästhesierbare
Fläche aufweisen, die Tumeszenzanästhesie als Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) von
J. Klein zuerst in den USA für die Liposuktion, von G. Sattler und B. Sommer sowie
als subkutane Infusionsanästhesie (SIA) von H. Breuninger für den deutschsprachigen
Raum mit verschiedenen, mengenmäßig steuerbaren Pumpensystemen wiederbelebt und weiterentwickelt.
Heute finden die TLA und die SIA in der gesamten Breite der operativen Dermatologie
Anwendung. Beide Verfahren gestatten, gepufferte handelsübliche Anästhetika oder hochverdünnte
Mischanästhetikalösungen druck- und volumenkontrolliert über große Flächen mit speziell
entwickelten Pumpensystemen oder handelsüblichen bzw. modifizierten Infusomaten subkutan
schmerzarm zu verteilen [19]
[23].
Die operative Proktologie, einst ein therapeutischer Schwerpunkt in der Dermatologie,
wird bis heute kontinuierlich in einzelnen Hautkliniken (z. B. Aachen, Darmstadt,
Heidelberg) und ambulant in verschiedenen spezialisierten Niederlassungen durchgeführt.
Während die kleinen Eingriffe zur Behandlung der perianalen Thrombose und akuten Analfissuren,
des periproktitischen Abszesses und der Marisken sowie spitzer Kondylome zu den täglichen
Routinebehandlungen gehören, sind größere und große Eingriffe bei chronischer Analfissur,
Hämorrhoiden 3. Grades, Perianalzonenmalignomen, dem anorektalen Abszess, der Analfistel
und dem Analkanalmalignom mehr oder weniger Arbeitsgebiete chirurgischer Proktologen.
Modernere Verfahren, z. B. zur Hämorrhoidektomie mit dem Zirkular-Stapler, werden
bis auf wenige Ausnahmen nicht (mehr) an der dermatologischen Einrichtung gelehrt
und z. B. Instituten für Enddarmerkrankungen überlassen.
Als 1985 ausführlich die Vorteile der Wundkonditionierung und der sekundären Wundheilung
in Kassel dargestellt werden, wird auf eine alte Tradition in der Chirurgie zurückgegriffen
aber gleichzeitig das Thema „Chronische Wunden, Wundheilung, Wundauflagen” auf den
folgenden Tagungen auf den Weg gebracht. 1992 ist auf der Kölner Tagung (G. Mahrle)
die Wundheilung mit ihren zellulären und molekularen Grundlagen der Schwerpunkt (Arbeitsgruppe
um T. Krieg) [14]. Tissue-Engineering, immer wieder neue Wundauflagen und in neuerer Zeit Wundmanager
haben ihre Grenzen dort, wo vor der definitiven operativen Versorgung chronischer
Problemwunden Vakuumversiegelungstechniken vorgeschaltet werden. Die Behandlung der
chronischen Wunden, und dazu gehört expressis verbis das chronische Beingeschwür,
wird schwerpunktmäßig in der Dermatologie bleiben, wenn wir chronische Wunden nicht
nur mit Wundauflagen konditionieren sondern definitiv, betont operativ versorgen können.
Dazu sollten die Podien der Tagungen der DDG, der VOD, der Deutschen Gesellschaft
für Phlebologie und der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung
genutzt werden.
1982 tragen Urologen auf der Münchener Tagung ihre Ergebnisse zur Photo-Chemo-Therapie
mit Hämatoporphyrin-Derivat (HpD) bei Blasentumoren vor. 10 Jahre später in Kassel
und ab 1995 ist die photodynamische Diagnostik und - Therapie eine regelmäßige Thematik
einer heute zugelassenen Therapie bei Präkanzerosen und (superfiziellen) Basalzellkarzinomen.
2. Problemtumor malignes Melanom
1975 gelten in der Therapie des damals seltenen malignen Melanoms seine radikale Exzision,
nach Möglichkeit mit 5 cm seitlichem Sicherheitsabstand, und die postoperative Radionuklidtherapie
der Extremitätentumoren als Standard. Als 1982 ein Sicherheitsabstand von maximal
3 cm diskutiert wird, ist das Resümee „u inwieweit sich dieser Standpunkt durchsetzen wird, bleibt abzuwarten” [16]. 1984 werden die Ergebnisse einer adjuvanten Therapie mit DTIC und BCG vorgetragen
[1]. Die damals noch nicht vorhandenen modernen Antiemetika führen dazu, dass 68 % aller
DTIC-Behandlungen vorzeitig abgebrochen werden. Operiert wird weiter mit großem Sicherheitsabstand,
gefolgt von elektiver Lymphknotendissektion und Kontinuitätsdissektion. Zukunftsweisende
Referate heben die Bedeutung statistischer Methoden und die Erarbeitung von Studienprotokollen
für onkologische Therapien ebenso hervor wie eine verbesserte Melanomklassifikation
und -nachsorge. 1986 ist die 1981 begonnene Epilumiszenzmikroskopie (Auflichtmikroskopie)
praxisreif, die Lymphabstromszintigraphie bildet die Leitschiene der Kontinuitätsdissektion
[27]. Nach Hamburg 1989 mit dem Generalthema „Diagnostik und Therapie maligner Melanome”,
das eine ganze Tagung ausfüllt, machen Würzburg 1991, Heidelberg 1994 und Zürich 1995
deutlich, dass die Erkenntnisse molekularer, biologischer und pathophysiologischer
Grundlagen, die erweiterte Diagnostik mittels Sonographie und Positronenemissionstomographie,
statistische Fragestellungen und Chemo-Immuntherapie-Studienprotokolle eine Arbeitsgemeinschaft
Onkologische Dermatologie rechtfertigen [24]. Der operative Dermatologe hat die radikale Therapie des primären malignen Melanoms
zugunsten einer der Tumordicke angepassten Exzision verlassen und um die Wächter-Lymphknoten-Dissektion
[8] als diagnostische Maßnahme erweitert. Ihrem Charakter entsprechend wird die VOD
auch in Zukunft ihren onkologischen Melanompart pflegen und eng mit der Arbeitsgemeinschaft
Dermatologische Onkologie (ADO) zusammenarbeiten.
3. Operative Phlebologie
Unabhängig von der Gründung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie, die berechtigterweise
von Dermatologen mitgetragen wird, sind operative Dermatologen über mehr als 25 Jahre
Sachverwalter der Kontinuität und Protagonisten des Fortschritts sowohl in der Diagnostik
als auch operativen Therapie. Sie haben selbst operative Verfahren entwickelt und
neue Erkenntnisse rasch realisiert. Die frühen Jahre des klassischen operativen Vorgehens
bei chronischer Veneninsuffizienz (CVI) verbinden sich mit dem Namen K. Salfeld. Als
W. Hach 1981 die selektive Saphenaresektion einführt, folgen seinem Konzept rasch
die operativen Dermatologen. Die Fortschritte der Venendiagnostik (z. B. Licht-Reflexions-Rheographie
oder Duplexsonographie) gehen parallel mit neuen Operationstechniken der frühen 90er-Jahre,
wie invaginierendes Stripping, Pin-Stripping oder ein Kryo-Stripping (zur Vermeidung
eines zweiten Hautschnittes). Die Therapie insuffizienter Perforanten wird um die
endoskopische subfasziale Perforansdiszision erweitert, die Ulkustherapie durch die
paratibiale Fasziotomie, später durch die (radikale) Fasziektomie verbessert. K. H.
Galli und H. Wolf (Nürnberg) berichten 1990 erstmals über die guten Ergebnisse nach
Abtragung des liposklerotischen Bindegewebes im Ulkusbereich als so genanntes Shaving,
W. Schmeller stellt das Verfahren auf eine wissenschaftlich begründete Basis. Die
besondere ästhetische Verantwortung des Dermatologen für die Haut hat in der operativen
Phlebologie dazu geführt, dass die „Kleinschnitt-Technik” ebenso Standard geworden
ist, wie das Arbeiten in Blutleere und seit 1994 der Übergang von der Allgemein- und
Regionalanästhesie zur heute weit verbreiteten Tumeszenzanästhesie. Die farbkodierte
Duplexsonographie (FKDS), Goldstandard für das Detektieren insuffizienter Perforantes
hat die modernen Diagnostikverfahren komplettiert. Innovative Operationsverfahren,
wie die endovenöse Obliteration der Stammvarikose mit Radiowellen (VNUS-Closure),
die Venenobliteration mit dem 810 und 940 nm Diodenlaser und die Mikroschaumverödung
werden sich im therapeutischen Reigen positionieren.
Idealerweise liegen Diagnostik, operative Planung und Ausführung in einer Hand und
zwar der des konservativ und operativ ausgebildeten operativen Dermatologen/Phlebologen.
4. Lasertherapie
Nachdem die Arbeitsgruppe um M. Landthaler 1981 im „Hautarzt” [12] kritisch zu den Indikationen des Lasers Stellung nimmt, haben die Protagonisten
des Lasereinsatzes in der operativen Dermatologie 1982 erstmalig und dann auf jeder
Jahrestagung der VOD Gelegenheit, Grundlagen und Indikationen des sich von Jahr zu
Jahr ausweitenden Laserparkes vorzutragen (z. B. M. Drosner, U. Hohenleutner, R. Kaufmann,
M. Landthaler, M. Podda und C. Raulin) [6]
[7]. Heute haben die Farbstofflaser ihre klare Indikation, z. B. bei den angeborenen
Gefäßfehl- und -neubildungen. Gepulste CO2-Laser und der Er:YAG-Laser werden zur Behandlung von Falten und Fältchen eingesetzt.
Die anfängliche Euphorie eines angeblich nebenwirkungsfreien Laserskin-Resurfacing
um 1995 ist abgeklungen und sachlicher Argumente gewichen [26]. Zur Zeit stehen die Indikationen für den Einsatz der Blitzlampen auf dem Prüfstand.
5. Ästhetische und korrektive Dermatologie
1984 stellt B. Konz auf der Lübecker VOD-Tagung erstmals ein injizierbares Kollagen
zur Hautaugmentation bei krankhaften Veränderungen und zur Korrektur kosmetisch störender
Falten vor [9]. 13 Jahre später wird in München die 20. Jahrestagung der ästhetischen und korrektiven
Dermatologie gewidmet sein. Zwischenzeitlich sind ästhetische Eingriffe und korrektive
Maßnahmen an der Haut zu einem „heiß umkämpften, merkantilen Markt” geworden. Erneut wird aus der Ecke der plastischen Chirurgen gegen die operative
Tätigkeit des Dermatologen polemisiert, Kosmetikinstitute versuchen, einen Teil des
lukrativen Kuchens abzubekommen. Für den operierenden Dermatologen sind bei der Behandlung
maligner Tumoren und benigner Hautveränderungen ästhetisch-korrektive Aspekte von
Bedeutung, doch muss der kurative Erfolg meist das Primat besitzen. Durch die Einführung
neuerer Verfahren, wie die Anwendung injizierbarer und implantierbarer Eigen- und
Fremdmaterialien (Hautaugmentation), der Hauterneuerung durch Chemical-Peeling und
Laserskin-Resurfacing sowie der Liposuktion in Tumeszenzlokalanästhesie (an deren
Entwicklung zur Praxisreife deutschsprachige Dermatologen, betont operativ tätige
Fachärzte beteiligt waren) sah sich die VOD berechtigt, diese Methoden darzustellen,
kritisch zu würdigen und auch bis heute verantwortungsvoll mitzutragen [20]. Unser Fachgebiet muss die ästhetisch-korrektiven Verfahren, die von ihm mit entwickelt
wurden (1956 gründete H. Th. Schreus die „Deutsche Gesellschaft für ästhetische Medizin
und ihre Grenzgebiete”), im Rahmen ihres Weiter- und Fortbildungsauftrages weitergeben.
Es zeigt sich immer wieder, dass plastische Chirurgen wohl eine Nase richten können
aber von den Feinheiten der Behandlung und Korrektur der Gesichtshaut wenig verstehen,
eben weil sie keine Dermatologen sind. Diesen Vorteil sollte unser Fach nutzen. Gut
weitergebildet wird der Hautfacharzt den Ratsuchenden umfassend beraten, behandeln
und im Bedarfsfall bei entsprechendem Wissen, das auf Fortbildungen angeboten wird,
eine für den Patienten optimale Behandlungseinrichtung empfehlen [10]. G. Krieger, seit Beginn unserer Tagungen als juristischer Berater tätig, hat es
1997 auf den Punkt gebracht und führt u. a. aus „u wie bereits ausgeführt, schuldet der operierende Arzt keinen bestimmten Operationserfolg,
denn er kann für den Erfolg seiner Behandlung nicht garantieren. Er schuldet jedoch
eine fachgerechte Behandlung. Die Wahl der Behandlungsmethode ist im Rahmen der Therapiefreiheit
Aufgabe des Arztes. Ihm obliegt die Verantwortung und Beurteilung, wie er der Krankheit
oder dem ästhetischen Verlangen des Patienten gerecht werden will. Der Arzt wird nicht
nur nach seinem eigenen Können und seinem individuellen ärztlichen Wissen beurteilt,
sondern von ihm wird ein bestimmter Mindeststandard erwartet. In der Rechtssprechung
ist dies der Standard eines erfahrenen Facharztes. Dabei wird im Rahmen der Qualitätssicherung
von ihm auch entsprechende Fortbildung verlangt.” [11]
Ausblick
Nach 30 Jahren ist das Fach Haut- und Geschlechtskrankheiten in Deutschland mit einer
starken operativen Dermatologie ausgerüstet, die alle Facetten aktiven Handelns abdeckt.
Wie in jedem Fach, haben sich für verschiedene Bereiche über das Land verstreut Schwerpunkte
entwickelt, die neben der Pflicht eine hervorragende operative Kür bieten. Was ist
also in Zukunft zu tun, um die operative Tätigkeit auf einem hohen Standard zu halten
und weiterzuentwickeln?
Neben der Präsentation der Ergebnisse operativer Arbeit auf wissenschaftlichen Tagungen
der VOD und der DDG sowie auf internationaler Ebene, der Weiter- und Neuentwicklung
von Leitlinien, der engeren Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
und dem Berufsverband Deutscher Dermatologen, dem Bekanntmachen operativer Arbeit
in den Medien, liegt der Schwerpunkt der nächsten Jahre darin, eine flächendeckende,
hohe Qualität der operativen und onkologischen Tätigkeit des Dermatologen in Praxis
und Klinik zu sichern. Dafür ist ein Hospitationsprogramm von der VOD gemeinsam mit
der DDG erarbeitet worden. Bisher sind von 40 Kliniken positive, die Initiative unterstützende,
Rückmeldungen eingegangen. Operativ ausgewiesene dermatologische Praxen sind zur Mitarbeit
bereit, so dass im Dezember 2003 auf einer Sitzung des erweiterten Vorstandes der
VOD eine erste Fassung eines Hospitationsprogramms als Grundlage für die Startphase
des Rotations-Hospitationsprogramms verabschiedet wurde. Dieses wird in den nächsten
Monaten veröffentlicht, sodass an dieser Stelle abschließend die wichtigsten Ziele
wiedergegeben werden:
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Qualitätssicherung durch praxisnahe Vermittlung von Wissen und OP-Techniken bei dermatologisch
relevanten Erkrankungen, einschließlich Fehl- und Neubildungen,
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Zertifizierung operativer Bereiche in Klinik und Niederlassung durch die VOD und DDG,
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Erhöhung von Qualität und Quantität in der operativen Ausbildung,
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Prozessoptimierung operativer Bereiche - auch im Hinblick auf DRG-basierte Abrechnungssysteme,
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Engere kollegiale Zusammenarbeit und Austausch zwischen den Dermatologischen Kliniken
und den niedergelassenen Dermatologen mit dem Schwerpunkt operative Dermatologie,
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Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie der DDG auf dem
Gebiet der konservativen Therapie von Hauttumoren (Leitlinienentwicklung, Austausch
der Studienprotokolle, gemeinsame Strategieplanung der onkologischen Dermatologie),
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Definition von Qualitätskriterien, OP-Standards in der operativen Dermatologie,
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Zertifizierte Ausbildungskurse bei den Tagungen der DDG, des BVDD sowie im Rahmen
von Tagungen und Strategiesitzungen der VOD,
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Erhöhung der Akzeptanz der operativen Dermatologie durch andere operative Fachgebiete.
Die Weiterbildung zum Arzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten muss eine definierte
Ausbildung in operativer und onkologischer Dermatologie beinhalten. Was heute in einem
Fach nicht mehr gelehrt und angeboten wird, dies ist morgen dem Fach verloren und
findet sich dann sehr rasch in anderen Fächern wieder!
