Einleitung
Infektionen durch die zoophilen Varietäten von Trichophyton (T.) mentagrophytes verlaufen stark entzündlich, im Kopfbereich oft im Sinne eines Kerion Celsi. Neuerdings
wird dieser Erreger scheinbar vermehrt in Hautarztpraxen und mikrobiologischen Laboren
isoliert [1]
[2]. Betroffen von den Dermatophytosen sind meist Kinder und Jugendliche. Das klinische
Bild wird von den vorbehandelnden Ärzten (Kinderärzte und Allgemeinmediziner) oft
nicht einer Mykose bzw. Tinea zugeordnet, so dass erst verspätet gezielt lokal und
in der Regel notwendigerweise auch systemisch antimykotisch behandelt werden kann.
Kasuistiken
Patientin 1
Anamnese
Ein 16-jähriges Mädchen suchte die Hautarztpraxis wegen einer in wenigen Tagen entstandenen
und sich weiter horizontal ausbreitenden Hauterscheinung an der linken Hand auf. Es
wurden vielfältige Tierkontakte angegeben, so hat die Familie zu Hause einen Hund,
außerdem Katzen und ein Meerschweinchen. Zu Letzterem würde jedoch kaum direkter Kontakt
bestehen. Zudem reitet das Mädchen, hat also Kontakt zu Pferden auf einem Reiterhof.
Weitere Familienmitglieder - Eltern und Geschwisterkinder - wiesen keinerlei Hautveränderungen
auf.
Es bestand eine atopische Diathese mit trockener Haut an den Händen, auch wären in
der Vergangenheit schon ekzematöse Hauterscheinungen an den Armbeugen aufgetreten.
Das Meerschweinchen wies in letzter Zeit Fellveränderungen auf, der hinzugezogene
Tierarzt diagnostizierte eine Milbenerkrankung. Eine Pilzinfektion des Meerschweinchens
wurde ausgeschlossen, wobei offenbar keine mykologische Untersuchung von Haaren oder
Hautschuppen erfolgte. Die klinisch diagnostizierte Milbeninfektion des Nagetiers
heilte unter systemischer Ivermectin-Behandlung.
Hautbefund
Am linken Handrücken, den Dorsalseiten der Finger sowie den Fingerzwischenräumen sah
man eine ausgedehnte zentrifugale, randbetonte, erythrosquamöse Plaque. Intertriginös
und in der Peripherie der Läsion bestanden nässende Areale. Papeln, außerdem Blasenbildung
im Randbereich, vervollständigten das klinische Bild, zusätzlich bestand leichter
Juckreiz und Brennen (Abb. [1 a]).
Das übrige Integument, insbesondere das Capillitium, war frei von Hauterscheinungen.
Abb. 1 Tinea manus durch Trichophyton mentagrophytes bei einem 16-jährigen Mädchen. a Anfangsbefund. b Exazerbation unter lokaler und systemischer antiseptischer bzw. antibiotischer Behandlung.
Mikrobiologische Diagnostik
Abstrich vom nässenden Areal auf Erreger und ResistenzAuf Columbia-Blutnährmedium, Schokoladen (Mueller-Hinton-Chocolate)-Agar sowie Endo-Agar
(Becton-Dickinson, Heidelberg) war unter aeroben bzw. mikroaerophilen Bedingungen
ein starkes Wachstum von Flavimonas oryzihabitans zu verzeichnen, außerdem mäßiges Wachstum koagulase-negativer Staphylokokken (KNS).
Innerhalb von 48 Stunden Inkubation bei 37 °C wuchsen keine Pilze.
Erst nach ca. vier Tagen Bebrütung bei 37 °C zeigten sich auf allen genannten Nährmedien,
zusätzlich auch auf den anaerob bebrüteten Schädler- sowie Schädler-KV-Agar sowie
auf den Pilznährböden (Sabouraud 4 %-Glukose-Agar) Kolonien eines Fadenpilzes (Abb.
[3 a]). Zunächst war eine Zuordnung zu Schimmelpilzen bzw. Dermatophyten nicht möglich.
Es wurden Subkulturen auf Sabouraud 4 %-Glukose-Nährboden angelegt (Abb. [3 b]).
Abb. 2 a Tinea capitis profunda im Sinne eines Kerion Celsi bei einem 4-jährigen Jungen. b Die seitliche Ansicht lässt die monströse Schwellung des Kerion Celsi deutlich erscheinen.
In den daraufhin zusätzlich zum Abstrich entnommenen Hautschuppen waren bei der mykologischen
Untersuchung mittels Fluoreszenzpräparat unter Verwendung eines optischen Aufhellers
(Calcofluor) massenhaft Pilzhyphen sowie Pilzsporen enthalten. Auf Sabouraud 4 %-Glukose-Agar
wuchsen innerhalb einer Woche viele kleine weiße, flache, granuläre, radiär ausstrahlende
Kolonien (Abb. [3 b]).
Im Tesaabriss- sowie Quetschpräparat mit Lactophenol-Baumwollblau-Färbelösung (Dr.
Hollborn & Söhne GmbH & Co. KG, Leipzig) waren massenhaft kleine, runde Mikrokonidien
erkennbar, außerdem längliche, schmale Makrokonidien. Auf ca. 10 Tage alten Kolonien
ließen sich zusätzlich Spiralhyphen nachweisen [3]
[4]
[5]
[6]. Die Harnstoffspaltung war innerhalb weniger Tage positiv (Chistensen-Agar, Heipha,
Heidelberg). Aufgrund dieser Charakteristika wurde der Dermatophyt als T. mentagrophytes var. asteroides differenziert.
Verlauf und Therapie
Die akut aufgetretene Hautveränderung wurde zunächst antibiotisch mit Gentamicin-Creme
behandelt. Dem mikrobiologischen Befund entsprechend, insbesondere aufgrund des Nachweises
von zunächst nur bakteriellem Wachstum von Flavimonas oryzihabitans und KNS, wurde mit Bezug auf das Antibiogramm Polyspectran®-Salbe (Kombinationspräparat
aus Polymyxin-B-sulfat, Neomycinsulfat und Bacitracin) appliziert. Da keine Besserung
eintrat, kam zusätzlich Solutio Methylrosanilinii 0,5 % SR zur Anwendung. Außerdem
erhielt die Patientin Ciprofloxacin 2 × 500 mg per os. Unter dieser antibiotischen
bzw. antiseptischen Behandlung exazerbierte die entzündliche Hauterscheinung jedoch,
die papulöse und nässende Komponente sowie Rötung und Schwellung nahmen zu (Abb. [1 b]).
Aufgrund des nach vier Tagen vorliegenden mykologischen Befundes wurde die Diagnose
Tinea manus gestellt, die lokalen und systemischen Antibiotika abgesetzt und antimykotisch
behandelt, lokal mit Ciclopiroxolamin (Batrafen®-Creme), systemisch mit Terbinafin
(Lamilsil®-Tabletten 500 mg/die, das Einverständnis der Mutter des Mädchens lag vor).
Unter dieser Behandlung heilte die Tinea manus langsam.
Patient 2
Anamnese
Wegen eines seit längerer Zeit bestehenden Ausschlages am Kopf suchte der 4-jährige
Junge mit seinen Eltern den Kinderarzt auf. Daraufhin wurde eine systemische antibiotische
und antiphlogistische Therapie eingeleitet. Im Verlauf von mindestens weiteren vier
Wochen verschlimmerte sich der Hautbefund am Kopf. Die zuvor als ekzematös beschriebenen
Hauterscheinungen nässten, es bildeten sich Krusten, außerdem eiterte die Wundfläche.
Daraufhin wurde der Hautarzt aufgesucht.
Das Kind hatte bei Verwandten, bei denen es zu Besuch weilte, Kontakt zu einem Meerschweinchen.
Erst im Nachhinein wurde berichtet, dass das Nagetier später vom Tierarzt wegen einer
Pilzinfektion des Fells behandelt wurde.
Hautbefund
Parietookzipital fand sich ein handtellergroßes, geschwollenes, druckschmerzhaftes,
erythematöses, nässendes Areal mit leichter Schuppenbildung im Randbereich, überlagert
von feuchten Krusten (Abb. [2 a]). Außerdem waren Pusteln erkennbar, aus denen sich auf Druck teilweise Eiter entleeren
ließ. Insgesamt entstand der Eindruck eines Kerion Celsi (Abb. [2 b]). Körperherde fanden sich nicht.
Mikrobiologische Diagnostik
Schuppen und Krusten vom nässenden Areal zur mykologischen UntersuchungIm Fluoreszenzpräparat mit dem optischen Aufheller (Calcofluor) waren sowohl Pilzhyphen,
als auch kleine Pilzsporen in großer Anzahl erkennbar. Auf Sabouraud 4 %-Glukose-Agar
wuchsen innerhalb von zehn Tagen kleine weiße, flache, z. T. flauschige, z. T. granuläre,
radiär ausstrahlende, zentral etwas erhabene und gefaltete Kolonien (Abb. [4 a] und b).
Abb. 4 Trichophyton mentagrophytes (Patient 2). a Primärkultur: weiße, flauschige, z. T. granuläre Kolonieformen auf Sabouraud 4 %-Glukose-Agar
bei 28 °C. b Subkultur auf Sabouraud 4 %-Glukose-Agar bei 28 °C. Auffällig ist die granuläre,
flache, sternenförmig ausstrahlende Koloniemorphologie.
Im Tesaabriss- sowie Quetschpräparat mit Lactophenol-Baumwollblau-Färbelösung waren
massenhaft kleine, runde Mikrokonidien erkennbar, außerdem längliche, schmale Makrokonidien.
Die Harnstoffspaltung war innerhalb weniger Tage positiv. Aufgrund der mikrobiologischen
Charakteristika wurde das Isolat als T. mentagrophytes (var. asteroides) differenziert und die Diagnose Tinea capitis profunda gestellt [4].
Verlauf und Therapie
Wegen des schweren Krankheitsbildes wurde initial unter dem Verdacht auf eine bakterielle
Infektion bzw. eine zumindest sekundär bakteriell infizierte Hauterkrankung anderer
Genese mit Cefpodoximproxetil (Podomexef®-Saft, es handelt sich um ein Cephalosporin
der 3. Generation) 2 × 60 mg p. o. und lokal antimykotisch mit Sertaconazolnitrat
(Mykosert®-Creme) behandelt.
Nachdem das Ergebnis des mikroskopischen Präparates mit Nachweis von Pilzhyphen und
-sporen vorlag, wurde die systemische Therapie sofort auf Itraconazol (Itracol®7-Kapsel)
täglich 100 mg ( = 1 Kapsel) umgestellt. Die Eltern des Jungen wurden über die fehlende
Zulassung des Präparates im Kindesalter informiert und waren mit der Behandlung einverstanden.
Itraconazol wurde in dieser Dosierung, ergänzt durch die lokale Applikation von Seraconazolnitrat
2 × tgl., über insgesamt 42 Tage gegeben. Im Anschluss daran wurde mit Clotrimazol
(Clotrigalen®-Creme) behandelt.
Die Tinea capitis profunda heilte unter dieser kombinierten Therapie langsam, zurück
blieben Reströtung und Schuppung im betroffenen Areal.
Diskussion
Differenzialdiagnosen
Obwohl differenzialdiagnostisch von Beginn an bei der 16-jährigen Patientin auch an
eine Dermatophyteninfektion gedacht wurde, nicht zuletzt wegen des zentrifugalen Wachstums
der plaqueartigen Hautläsion, musste jedoch eine Anzahl weiterer Differenzialdiagnosen
in Betracht gezogen werden (Tab. [1]). Insbesondere galt es, aufgrund des nässenden Aspektes und vor allem der Blasenbildung,
eine Impetigo contagiosa auszuschließen. Unter diesem Verdacht wurde deshalb anfänglich
auch lokal antiseptisch bzw. antibiotisch behandelt. Aufgrund der Progredienz erhielt
die Patientin zudem zusätzlich Ciprofloxacin per os.
Tab. 1 Differenzialdiagnosen der plaqueartigen, blasenbildenden Dermatose an der Hand
| Impetigo contagiosa/Pyodermie |
| Tinea manus (bullosa) |
| atypische Mykobakteriose (aber: schnelles Wachstum) |
| Kontaktdermatitis |
| Dermatitis bullosa pratensis („Wiesengräserdermatitis”) |
| Herpes-simplex-Virus-Infektion der Haut |
| blasenbildende Dermatose (untypisch) |
Die Tinea capitis profunda bei dem 4-jährigen Jungen wurde vom Kinderarzt als eine
solche nicht erkannt, sondern unter dem Verdacht auf eine bakterielle Kopfhautinfektion
systemisch antibiotisch behandelt. Erst die vom Hautarzt durchgeführte mykologische
Diagnostik ermöglichte die Diagnosestellung und die erfolgreiche systemische antimykotische
Therapie mit Itraconazol.
Mikrobiologische Diagnostik
Im Nachhinein ist klar, dass die mittels Abstrich von der linken Hand des 16-jährigen
Mädchens nachgewiesenen gramnegativen und grampositiven Bakterien lediglich ein Epiphänomen
im Sinne einer sekundären bakteriellen Besiedlung darstellten. Erst die mykologische
Untersuchung der im Verlauf abgenommenen Hautschuppen erlaubte aufgrund des fluoreszenzoptischen
Nachweises von Pilzhyphen und -sporen die Diagnosestellung einer Pilzinfektion, am
ehesten einer Dermatophytose.
Pilzkolonien waren auf den diversen mykologischen und sogar auch auf den bakteriologischen
Nährmedien - sowohl unter aeroben als auch anaeroben Bedingungen - bereits nach vier
Tagen Inkubation zu erkennen. Bebrütet wurde bei 37 °C, da primär nicht auf Dermatophyten
untersucht wurde. Fast alle Dermatophyten wachsen übrigens auch gut bei dieser Temperatur,
nicht nur bei der üblichen und optimalen Temperatur von 26 bis 32 °C.
Taxonomie
Entsprechend der aktuellen 2. Auflage des Atlas of clinical fungi von De Hoog et al.
[7] aus dem Jahr 2000 meint die Spezies-Bezeichnung T. mentagrophytes heute ausschließlich den zoophilen Erreger, insbesondere die früher als T. mentagrophytes var. quinckeanum bekannte Varietät, welche von kleinen Nagetieren - eigentlich nur Mäusen - auf Kinder
und Jugendliche übertragen wird. Die anthropophile Varietät von T. mentagrophytes (var. interdigitale), aber auch die weiteren zoophilen Varietäten (var. asteroides, var. granulosum) werden aufgrund der molekularbiologischen Klassifizierung bzw. der genotypischen
Zuordnung nun auch zu einer Speziesbezeichnung zusammengefasst, nämlich zu T. interdigitale. Das ist mit Blick auf die Lokalisation der Dermatophytose - also oft Tinea capitis
und Tinea corporis - schwer verständlich und letztlich verwirrend. Es wird deshalb
hier, entgegen der neuen, noch in Diskussion befindlichen genotypischen taxonomischen
Klassifizierung nicht von T. interdigitale, sondern nach wie vor von T. mentagrophytes gesprochen.
In den letzten Jahren wird dieser Hautpilz zunehmend als Erreger der Tinea capitis,
oft in der Maximalvariante, der Tinea capitis profunda bzw. dem Kerion Celsi fast
nur bei Kindern isoliert [8]
[9]
[10].
Erregerreservoir
Während einige zoophile Dermatophyten fast nie Ausgangspunkt einer humanen Dermatophytose
sind, das betrifft u. a. die T.-equinum-Infektion beim Pferd und die T.-gallinae-Infektion beim Huhn [11], geht von anderen Spezies ein weit höheres Infektionsrisiko für den Menschen aus
[12]. Außer T.-simii-Infektion bei Geflügel und Hund, betrifft das neben T. mentagrophytes var. erinacei beim Igel vor allem T. mentagrophytes beim Hund und aktuell insbesondere bei Nagetieren.
T. mentagrophytes tritt als Erreger einer Dermatophytose bei Kindern in der Regel in seiner zoophilen
Varietät auf [13]. Infektionsquelle sind kleine Nagetiere („Kuscheltiermykose”), u. a. Meerschweinchen,
Zwergkaninchen, Goldhamster, aber auch Mäuse, Ratten, Frettchen und selten sogar Chinchilla.
Beim Menschen treten die Läsionen in der Regel erst an Händen und Unterarmen auf,
wo die Erreger nach einer Tierberührung haften bleiben [5].
Ein Frettchen spielte - wie erst kürzlich beschrieben - eine Rolle für die Übertragung
einer Dermatophytose auf eine 19-jährige Patientin. Bei ihr entwickelten sich im Zeitraum
von etwa einem Monat beginnend an den Armen, dann ausbreitend auf das weitere Integument,
einschließlich die unteren Extremitäten, schuppende, psoriasiforme Erytheme mit vereinzelten
Pusteln. Auffällig war zudem eine massive Entzündung im Genitalbereich. Der Mons pubis
war stark geschwollen, induriert und außerdem schmerzhaft. Zusätzlich bestanden follikuläre
Pusteln und Knötchen mit eitriger Sekretion, so dass insgesamt der Eindruck eines
Kerion Celsi bestand. Als Erreger dieser Tinea profunda des Mons pubis wurde T. mentagrophytes var. asteroides isoliert [2].
Die zoophile Varietät von T. mentagrophytes verursacht oft eine stark entzündliche Dermatophytose. Außerdem ist dieser Erreger
hoch kontagiös. Dem entspricht ein aktueller Bericht über das Auftreten einer Tinea
capitis et corporis bei vier von fünf Familienmitgliedern - neben der Mutter erkrankten
drei Kinder an der Dermatomykose [1].
Fazit für die Praxis
Infektionen durch Trichophyton mentagrophytes werden bei Kindern und Jugendlichen in der Regel von der granulären zoophilen Varietät
dieses Dermatophyten verursacht. Mit dem Auftreten von Trichophyton mentagrophytes muss scheinbar zunehmend gerechnet werden, nicht zuletzt als Folge der zunehmenden
Zahl von als Haustier gehaltenen kleinen Nagetieren. Das klinische Bild ist häufig
schwer und wird nicht immer gleich als Dermatomykose bzw. Tinea erkannt. Eine systemische
antimykotische Therapie ist oft nicht zu vermeiden.
Bei schuppenden Hautveränderungen ist es zweckmäßig, immer auch Hautschuppen zur mykologischen
Diagnostik zu entnehmen. Aus einem Abstrich wird in der Regel nur eine bakteriologische
Diagnostik erfolgen. Falls keine Schuppen gewonnen werden können und die Läsion eher
nässend ist, sollte der zur Diagnostik entnommene Abstrichtupfer auch auf die Pilznährböden
ausgestrichen werden. Von Nachteil ist, dass aus diesem Abstrich kein Calcoflor-Präparat
zur fluoreszenzoptischen Mikroskopie angefertigt werden kann.
Als Inkubationstemperatur ist neben 37 °C auch eine niedrigere zu wählen, am besten
zwischen 28 und 32 °C. Die Bebrütungszeit sollte mindestens zwei, besser drei Wochen
währen, um die langsam wachsenden Dermatophyten isolieren zu können. Falls die Diagnostik
nicht in der eigenen Hautarztpraxis erfolgt, ist es zweckmäßig, dem jeweiligen mikrobiologischen
Labor diese Hinweise zu geben, da oft keine Erfahrung mit den für die Dermatomykologie
wesentlichen Kultivierungsmethoden besteht.
Abb. 3 Trichophyton mentagrophytes (Patientin 1). a Weiße, flache, ausstrahlende Kolonien nach vier Tagen Bebrütung bei 37 °C unter anaeroben
Bedingungen auf Schädler-Agar. b Subkultur auf Sabouraud 4 %-Glukose-Agar. Die weißlich-beigen Kolonien erscheinen
flach, granulär, peripher ausstrahlend und zentral etwas gefaltet und erhaben.
