Anamnese und klinischer Befund: Ein 44-jähriger Patient wurde mit Verdacht auf einen pyogenen Leberabszess im Rahmen eines schweren akuten Schubes einer chronischen äthyltoxischen Pankreatitis mit heftigsten rechtsseitigen Oberbauchschmerzen sowie rezidivierenden Fieberschüben überwiesen.
Untersuchungen: Laborchemisch fanden sich deutlich erhöhte Entzündungsparameter. Abdomensonographisch zeigte sich im rechten Leberlappen ein großer pyogener Abszess mit Nachweis von Escherichia coli und Enterococcus faecalis im Abszesspunktat. Eine endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) ohne Darstellung des Ductus pancreaticus erbrachte eine geringgradige Röhrenstenose des Ductus hepatocholedochus, die mit einer Gallengangsprothese versorgt wurde.
Diagnose, Therapie und Verlauf: Unter antibiotischer Therapie sowie regelmäßiger Spülung über eine perkutane Drainage war der Abszess vollständig regredient. Wenige Tage nach Entlassung stellte sich der Patient erneut mit identischer Beschwerdesymptomatik vor; sonographisch zeigte sich ein Rezidiv des Leberabszesses. Aufgrund einer exzessiven Erhöhung der Pankreasamylase im Abszesspunktat erfolgte wegen des Verdachtes auf eine Fistelbildung zwischen Abszesshöhle und Pankreasgangsystem eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP). Dabei fand sich eine pankreatiko-hepatische Fistel mit Anschluss an die Abszesshöhle, am ehesten als Folge der Nekrosebildung im Rahmen des schweren akuten Schubes der chronischen Pankreatitis. Nach Anlage einer nasofistulären Sonde zur Sicherstellung des Sekretabfluss sowie weiterer Spülung und Fortsetzung der antibiotischen Therapie bildeten sich Abszess und Fistelsystem vollständig zurück. Vor Entlassung wurde ein Pankreasgang-Stent eingelegt. Im poststationären Verlauf zeigte sich kein Anhalt für ein Rezidiv.
Folgerung: In unmittelbarem Zusammenhang eines Leberabszesses mit einer akuten Pankreatitis oder dem akuten Schub einer chronischen Pankreatitis sollte an die seltene Möglichkeit einer Pankreasgangfistel gedacht werden. Dabei kann die Bestimmung der Pankreas-Amylase im Abszesspunktat von richtungweisender Bedeutung sein.
History and admission findings: A 44-year-old patient was transferred for further treatment of pyogenic liver abscess and a severe attack of a chronic pancreatitis for strong upper right quadrant abdominal pain and recurring fever.
Investigations: Laboratory results revealed a significant inflammatory constellation. Abdominal ultrasound was performed which showed a big pyogenic abscess in the right lobe of the liver. Escherichia coli and Enterococcus faecalis could be isolated from abscess aspirates. Endoscopic retrograde cholangiography (ERC) without access of the pancreatic duct showed stenosis of the Ductus hepatocholedochus which was treated with a biliary endoprothesis.
Diagnosis, treatment and course: Antibiotic treatment and percutaneous drainage led to complete remission of the abscess. A few days after discharge the patient returned with identical clinical symptoms. Abdominal ultrasound showed recurrence of the abscess. Because of excessively high pancreatic amylase in aspirated abscess material the patient underwent endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP). There, a pancreatico-hepatic fistula was seen, probably the result of necrosis caused by a severe acute attack of the chronic pancreatitis. After insertion of a naso-fistular drainage, continous rinse and appropriate antibiotic therapy both abscess and fistula completely disappeared without recurrence.
Conclusion: The rare case of a pancreatic fistula should be considered when a pyogenic liver abscess follows an episode of acute pancreatitis or attack of chronic pancreatitis. Determination of pancreatic amylase in aspired abscess material can be an important step towards correct diagnosis.
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1 Der Beitrag „Pyogener Leberabszess. Aktueller Stand der Diagnostik und Therapie“ ist in diesem Heft auf den Seiten 1685-1688 abgedruckt.
Dr. med. F. Gundling
II. Medizinische Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Gastroenterologische Onkologie, Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen
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