Einleitung
Obwohl Lipome die häufigsten benignen Neoplasmen sind, ist ihr Vorkommen in der Lunge und im Bronchialsystem sehr selten. Endobronchiale Lipome machen nur ca. 0,1 % aller pulmonalen Tumoren aus [1 2 3 4 5 6
Patientenkollektiv und Methodik
Zwischen 1995 und 2002 wurden in unserer Klinik 16 Fälle eines endobronchialen Lipoms diagnostiziert. Wir untersuchten retrospektiv die Krankengeschichte aller Patienten mit besonderer Berücksichtigung der Bronchoskopie-Befunde, der endoskopischen Charakteristik der Lipome und die Effektivität der Laser-Resektion bei diesen Patienten sowie die klinischen Charakteristika bei der Notwendigkeit der chirurgischen Intervention.
Alle Patienten waren routinemäßig klinisch untersucht worden inklusive einer Röntgen-Thorax-Aufnahme in 2 Ebenen und, falls erforderlich, einer Computertomographie des Thorax. Die diagnostische Bronchoskopie war entweder flexibel oder kombiniert in starr/flexibler Technik durchgeführt worden. Die therapeutische Laser-Resektion wurde bei allen infrage kommenden Patienten in Allgemeinanästhesie in kombinierter starr/flexibler Technik durchgeführt.
Zur Abtragung des Lipoms erfolgte eine Laser-Vaporisation mittels Nd-YAG Laser mit einer Energie von 15 - 50 Watt in Kombination mit einer partiellen mechanischen Abtragung der Tumormasse mittels optischer Zange, soweit möglich. Die Tumorbasis in der Bronchialwand wurde ebenfalls mittels sekundendauernder Laserbursts von 20 - 30 Watt koaguliert, um ein Rezidiv des Lipoms zu verhindern. Nach Abtragung des Lipoms wurde der Patient in allen Fällen extubiert und spontan atmend in den Aufwachraum verlegt. In den meisten Fällen wurde nach Ablauf von 2, 6 und 12 Monaten eine flexible Kontroll-Bronchoskopie sowie eine Röntgen-Thorax Untersuchung durchgeführt, um das Ergebnis der Laser-Resektion zu überprüfen.
War keine endoskopische Therapie möglich, so wurde eine konventionelle chirurgische Behandlung mittels Lobektomie durchgeführt und der Grund für das chirurgische Vorgehen festgehalten.
Alle Patienten wurden über mindestens 1 Jahr klinisch nachbeobachtet.
Ergebnisse
Die klinischen Charakteristika der Patienten sind in Tab. [1 1
Tab. 1 Klinische Patientencharakteristika
Alter Geschlecht Raucher/Ex- Symptome
60 ± 14 J. ♂ 88 % 75 % Husten Dyspnoe Infiltrat Fieber
Abb. 1 Die Biopsie eines benigen Lipoms zeigt reife Fettzellen umgeben von einem respiratorischen Epithel (Hämatoxylin-Eosin, 40-fache Vergrößerung).
Die Lipome fanden sich mit 11 Fällen häufiger in der rechten Lunge (69 %), 5 Lipome (31 %) waren in der linken Lunge lokalisiert. Die Verteilung auf Hauptbronchus, Ober-, Mittel- und Unterlappen war 2 (12,5 %), 6 (37,5 %), 2 (12,5 %) und 6 (37,5 %). Die überwiegende Zahl der Lipome (n = 14 (88 %)) fand sich in den zentralen Atemwegen (Abb. [2 3 4 A und Abb. [4 B ). Dazu waren im Mittel 1,1 ± 0,3 Lasersitzungen erforderlich. Nur in einem Fall war eine 2. Sitzung zur Resektion eines Tumorrestes an der Basis nötig. In den sonstigen Fällen (92 %) war eine einzige Laser-Therapiesitzung kurativ. Bei der endoskopischen Resektion kam es in keinem Fall zu einer relevanten Blutung. Die Atemwege waren nach der Laser-Resektion bei allen Patienten wieder frei durchgängig.
Abb. 2 In der Computertomographie zeigt sich ein endoluminaler Tumor des rechten Unterlappen-Bronchus (Pfeil).
Abb. 3 In der Computertomographie zeigt sich ein das Parenchym des Mittellappens destruierender Tumor (Pfeil). Nebenbefundlich stellt sich ein parapneumonischer Pleuraerguss rechts bei Retentionspneumonie aufgrund des endobronchialen Lipoms dar.
Abb. 4 A Der Tumor via Bronchoskop: hochgradige Obstruktion des rechten Unterlappenbronchus durch einen gut umschriebenen polypoiden Tumor.B: Bei der Kontroll-Bronchoskopie 6 Monate später ist kein Residualtumor im rechten Unterlappenbronchus mehr zu sehen.
In der Nachbeobachtungszeit von 49 ± 19 Monaten war kein Rezidiv bei den endoskopisch behandelten Patienten zu verzeichnen.
Ein 81-jähriger multimorbider Patient verstarb an einem gleichzeitig vorliegenden Bronchial-Karzinom, bevor das Lipom therapiert werden konnte. Eine chirurgische Sanierung war in 2 Fällen erforderlich. In einem Fall handelte es sich um ein sehr peripher gelegenes großes Lipom mit hamartösen Anteilen tief im Mittellappenbronchus (Abb. [3
Diskussion
Unserem Wissen nach enthält unsere vorliegende Studie die größte Anzahl endobronchialer Lipome, die aus einem einzelnen Zentrum berichtet wurde.
Das endobronchiale Lipom, welches 1854 von Rokitansky [7 5 1 8 9
Per definitionem bestehen endobronchiale Lipome hauptsächlich aus reifen Fettzellen, aber auch andere Gewebetypen wie fibröse Anteile, Drüsengewebe oder sogar Knochen können gefunden werden [10 11
Die klinische Symptomatik hängt von der Tumorgröße und Lokalisation ab und ist meist Folge einer Bronchusobstruktion. Folglich sind die häufigsten Symptome Husten, Dyspnoe, Hämoptysen, Thoraxschmerz, rezidivierende fieberhafte Episoden, Pneumonie oder ein pfeifendes Atemgeräusch. Eine lange bestehende Bronchusobstruktion kann zu einer poststenotischen Atelektase oder zur Ausbildung von Bronchiektasen führen. Die Dauer der Symptome bis zur Diagnosestellung kann von Wochen bis zu einigen Jahren reichen [12
In der Röntgen-Thoraxaufnahme kann man eine Atelektase, Bronchiektasen, Pneumonie, eine umschriebene Raumforderung oder eine Hilusverbreiterung finden. Die Computertomographie des Thorax ist sehr hilfreich in der weiteren Diagnostik und zeigt dabei oftmals einen endoluminalen Tumor, dessen Dichtekoeffizient Fett entspricht und keine Kontrastmittelaufnahme aufweist [13
Bei der Bronchoskopie erscheinen die endobronchialen Lipome als gut umschriebene gelbliche oder gräuliche Masse mit einer Verlegung der Atemwege. Insbesondere bei einer Entzündung distal der Obstruktion durch das Lipom können als Folge oberflächliche Gefäße auf dem Tumor sichtbar sein. Bronchoskopisch ist eine verlässliche Unterscheidung des endobronchialen Lipoms von anderen benignen Tumoren oder einem Karzinoid oftmals nicht möglich. Es kann schwierig sein adäquate Biopsien zu erhalten, da die faltbare fibröse Kapsel des Lipoms der Biopsiezange oftmals widerstehen kann. Bei erfolgreicher Biopsie kommt es in der Regel zu keiner wesentlichen Blutung des Tumors, ganz im Unterschied zum Karzinoid.
Ein relevant erhöhtes Risiko der malignen Entartung des endobronchialen Lipoms ist in der Literatur nicht beschrieben. In unserem Patientenkollektiv war bei der histologischen Aufarbeitung kein maligner Anteil der resezierten Lipome zu sehen. Primäre Liposarkome der Bronchien sind extreme Raritäten. In einem Fall wurde die Koinzidenz eines bronchialen Adeno-Karzinoms in einem endobronchialen Lipom beschrieben [14
Es besteht nur ein geringes Risiko des Lipom-Rezidives nach Resektion [5 5 4 4 6
In früheren Jahren wurde in der Regel die primär chirurgische Therapie durchgeführt mittels Lobektomie oder sogar Pneumektomie, oftmals unter dem Verdacht der Malignität [1 3 15
Somit ist eine genaue Diagnose des endobronchialen Lipoms unerlässlich, um unnötige chirurgische Eingriffe zu vermeiden und das Lipom mittels endoskopischer Laser-Resektion zu entfernen, so dass weitere pulmonale Komplikationen verhindert werden können.
