Wie bekommt man zwei parallele Doppel-J in den Ureter?

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In speziellen klinischen Situationen ergibt sich das Problem, dass eine innere Ureterschienung mit einer selbsthaltenden DJ-Ureterschiene nicht ausreicht. Hierzu gehören insbesondere die extrinsische Ureterkompression (z.B. bei Malignomen) oder der Versuch der internen temporären Bougierung beispielsweise nach einer Ureterläsion (z.B. nach gynäkologisch/viszeralchirurgischen Eingriffen).

Gängige Alternativen für die interne Drainage sind so genannte Tumorstents, die jedoch sowohl teuer als auch nur beschränkt effektiv sind. Entweder können sie bei einer zirkulären extrinsischen Kompression intern durch Inkrustrationen oder zelluläre Bestandteile obstruieren oder sind bei einer gewünschten Bougierung nur in einer limitierten Charrieregröße erhältlich.

Die bekannten operativen Therapieversuche (Ureterreimplantation mittels Psoas-Hitch oder Boari-Lappen-Technik, intestinaler Ureterersatz aus tubulären oder tubulär rekonfigurierten Darmsegmenten oder ein alloplastischer, subkutaner Ureterersatz als pyelo-vesikaler Bypass) sind definitive und somit meistens nachgeschaltete Therapieoptionen.

Abb. 1

Bereits von anderen Autoren (Liu et al., J. Urol., 159: 179, 1998; Hamm & Rathert, Urol. A, 38: 150, 1999) wurde die Möglichkeit der parallel liegenden inneren Ureterschienen beschrieben. In den letzten Jahren haben wir dieses Verfahren bei 15 Patienten in verschiedensten klinischen Situationen eingesetzt. Da die therapeutischen Erfolge relativ gut sind, sollen Tipps und Tricks zur Platzierung des Duplex-Doppel-J beschrieben werden.

Schritt 1: Zystoskopie und retrograde Darstellung

Urethrozystoskopie mit retrogradem Pyelogramm über einem zentral offenen, in der Spitze gebogenen Ureterenkatheter (5 Charr UK) zur Darstellung der Anatomie der ableitenden Harnwege (s. Abb.[1]).

Schritt 2 : Vorlegen eines Drahtes und Ureterbougierung

Der UK wird mit Kochsalz durchgespült, um die Passage des Gleitdrahtes nicht zu ”verkleben“ und ein hydrophiler Draht bis in das Nierenbecken geführt. Über den hydrophilen Gleitdraht wird der Ureter bis zum Nierenbeckenabgang mit langen, flexiblen Dilatatoren unter Durchleuchtung aufbougiert.

Diese wiederverwendbaren Bougies (s. auch Tipps und Tricks zur Ureterbougierung, Akt. Urol. 2004, 35: 104-106) sind silikonbeschichtet, ausreichend flexibel und bis zu einer Charrièrestärke von 14 erhältlich. Um 2 parallel liegende DJ- Schienen mit jeweils 7 Charrière einbringen zu können, sollte die additive Charrièrestärke (z.B. 2 x 7 Charrière) als Bougierungsmaximum Zielgröße sein (s. Abb. [2]).

Abb. 2

Schritt 3: Anlage der ersten DJ Schiene (A) und externe Fixierung gegen Dislokation

Zunächst wird die erste DJ-Harnleiterschiene in üblicher Weise bis ins Nierenbecken vorgelegt. Das distale Schienenende wird zunächst nicht in der Blase abgeworfen, sondern die Schiene muss zunächst gegen Dislokation gesichert werden.

Bei Frauen ist das Vorgegen aufgrund der kurzen Urethra erleichtert. Das distale Ende der Schiene verbleibt vor dem Meatus urethrae und wird mit einem Moskitoklemmchen am Abdecktuch gesichert.

Bei Männern muss aufgrund der Länge der Urethra das distale Ende der Schiene mit einem Faden armiert werden. Dies muss vor der Schienenanlage geschehen. Alternativ kann auf ein ein entsprechendes fertiges Modell zurück gegriffen werden (z.B. Boston Scientific, Mardis).

Nach Positionierung der Doppel-J-Schiene A im Nierenbecken wird deren distales Ende in der Urethra angeworfen, der Faden verbleibt transurethral ausgeleitet. (s. Abb. [3]).

TIP

Ein 3-0 Vicryl-Faden wird durch das erste seitliche Drainageloch gestochen, dann entlang dem inneren Lumen am distalen Ende ausgeleitet und zu einer ausreichend langen Schlaufe geknotet (die später mit der Endoschere durchtrennt werden kann).

Abb. 3 Bei Männern ist aufgrund der langen Urethra eine Fixation der ersten Doppel-J-Schine (1) durch einen vorher angebrachten Vicryl-Faden, der transurethral ausgeleitet wird, notwendig. Dieser verhindert beim Vorschieben der 2. parallel liegenden Doppel-J-Schiene (2), die Dislokation des unteren Endes (1) in den Ureter.

Schritt 4: Anlage der zweiten DJ - Schiene (B)

Es wird erneut zystoskopiert und der Ureterkatheter neben dem liegenden DJ (Schiene A) eingeführt (s. Abb. [4]), der hydrophile Gleitdraht im Nierenbecken positioniert und anschließend der zweite DJ (B) (s. Abb. [1]) gelegt. Nach Positionierung der Schiene B mit dem proximalen Ende im Nierenbecken wird deren distales Ende in der Blase abgeworfen.

Abb. 4

Durch das Moskitoklemmchen bzw. den Faden wird durch radiologisch kontrollierten Zug verhindert, dass die Schiene A parallel mit Schiene B hochwandert und in den Ureter disloziert.

Abb. 5 Lösen der transurethralen Fadenfixierung mit einer zystoskopisch eingebrachten Endo-Schere.

Abb. 6

TIP 1

Die Anlage der zweiten Schiene (B) sollte UNBEDINGT über ein Zystoskop erfolgen, um mit genügend Druck schieben zu können.

TIP 2

Es kann gegebenenfalls hilfreich sein, über einen Ureterkatheter Gleitmittel in das Ureterlumen zu applizieren.

Schritt 5: Endgültige Positionierung des distalen Endes der Schiene A

Bei Frauen kann nun das distale Ende der Schiene A vom Abdecktuch gelöst werden und wird per abgerundeter Pinzette durch die Urethra in der Blase abgeworfen (s. Abb. [6b]).

Bei Männern: Nachdem die zweite Schiene (B) in der Blase abgeworfen wurde (s. Abb. [5]), wird das Zystoskop vorsichtig zurückgezogen. Am besten erfolgt dies unter radiologischer Kontrolle, um zu verhindern dass mit dem Rückzug des Zystoskopschaftes die parallel in der Urethra liegende Schiene A wieder aus dem Nierenbecken bzw. dem Ureter herausgezogen wird. Wenn dann das distale Ende der Schiene A in der Urethra sichtbar wird, wird der Fixationsfaden mit einer endoskopische Schere durchtrennt (s. Abb. [5]). Das distale Ende der Doppel-J-Schiene A wird mit der Faßzange aus der Urethra in die Blase geschoben.

TIP

Bei der Extraktion des Fadens sollte das distale Ende der Doppel-J-Schiene A unbedingt mit einer Fasszange fixiert werden, um zu verhindern, dass mit dem Fadenzug die Doppel-J-Schiene A aus der gewünschten Position nach distal luxiert. Dieser Schritt bedeutet keinen zusätzlichen zeitlichen Aufwand, da eine Fasszange in aller Regel zur Positionierung der Schiene A benötigt wird (s. Abb. [6]).

Nun liegen beide Doppel-J-Schienen parallel im Sinne eines Duplex-DJ im stenosierten Ureter (s. Abb. [6]).

Prof. Dr. Stephan Roth,

OA Dr. Burkhard Ubrig,

Wuppertal