Anamnese und klinischer Befund: Ein 49-jähriger Reiseleiter erkrankte auf der Rückreise von einem 6-wöchigen Aufenthalt in Vietnam, Myanmar und Thailand mit hohem Fieber und heftigen Kopfschmerzen. Bei der Aufnahmeuntersuchung bestand Fieber (39,5 °C) mit relativer Bradykardie, an der Brust fiel eine ca. 5 mm große, schwarz-bräunliche Hautläsion auf, die als in Abheilung begriffener Insektenstich interpretiert wurde.
Untersuchungen: Neben einem deutlich erhöhten CRP und pathologischen Leberenzymen fielen im Differenzialblutbild eine Linksverschiebung und An-Eosinophilie bei normaler Leukozytenzahl auf. Die bildgebenden Untersuchungen zeigten eine Splenomegalie und kleine Pleuraergüsse.
Therapie und Verlauf: Der Patient wurde aufgrund der initialen Verdachtsdiagnose eines Typhus abdominalis parenteral mit einem Gyrasehemmer behandelt. Bei fehlender Besserung und negativen Blutkulturen verdichtete sich im Verlauf die Verdachtsdiagnose eines Tsutsugamushi-Fiebers. Der klinisch begründete Verdacht wurde durch den Nachweis spezifischer IgM-Antikörper gegen Orienta tsutsugamushi und die Serokonversion der IgG-Antikörper im Verlauf bestätigt.Es wurde eine Behandlung mit Doxycyclin begonnen, die bereits nach einem Tag zur Rückbildung der Symptome führte.
Folgerung: Bei akuten fieberhaften Erkrankungen nach Aufenthalten in Südostasien ist differenzialdiagnostisch das Tsutsugamushi-Fieber zu berücksichtigen, eine in Asien verbreitete Rickettsiose, die durch Milbenlarven übertragen wird. Leitsymptome sind Fieber-Kontinua, Cephalgien und ein kutaner Primäraffekt („Eschar”) an der Inokulationstelle der Überträgermilben. Die Diagnose beruht auf dem Nachweis spezifischer Antikörper. Therapeutisch ist Doxycylin Mittel der Wahl.
History and clinical findings: A 49-year-old travel guide fell ill during his return from a 6-week-stay in Vietnam, Myanmar and Thailand. He developed high fever and severe headache. On admission, the body temperature was at 39.5 °C with relative bradycardia. A black, crusted skin lesion of approximately 5 mm diameter was noted on the chest wall and was interpreted as an insect bite.
Investigations: CRP and liver enzymes were elevated. Total leucocyte count was normal but the differential count showed a left shift and aneosinophilia. Imaging procedures revealed splenomegaly and small pleural effusions on both sides.
Treatment and course: The patient was treated with a parenteral quinolone based on the initial suspicion of typhoid fever. Failure of this treatment and negative blood cultures raised concerns about the possibility of Tsutsugamushi fever, based on travel history and a re-evaluation of the skin lesion as an eschar. Tsutsugamushi fever was suspected on epidemiological and clinical grounds and was confirmed by the detection of specific IgM to Orienta tsutsugamushi and by seroconversion of IgG antibodies during follow-up. Even before immunodiagnostic confirmation was available, a course of doxycycline was started. This led to rapid improvement of the patient’s condition.
Conclusion: In febrile travellers returning from Southeast Asia, Tsutsugamushi fever has to be considered in the differential diagnosis. The causative agent, Orienta tsutsugamushi is transmitted by larvae of trombiculid mites (chiggers). Leading symptoms are fever continua, cephalgia, and a primary lesion (eschar) at the site of cutaneous inoculation. The Eschar is easily overlooked and has to be searched carefully. Diagnosis is confirmed by the detection of specific antibodies. However, serology may be negative in the beginning. Therefore, treatment with doxycycline should be initiated on clinical grounds.
Literatur
-
1
Aronoff D M, Watt G.
Prevalence of relative bradycardia in Orientia tsutsugamushi infection.
Am J Trop Med Hyg.
2003;
68
477-479
-
2
Bosch T, Hacker H, Hofling B, Löscher T.
Fieber, Perikard- und Pleuraerguss bei einem 27-jährigen Patienten nach Thailandaufenthalt.
Internist.
1990;
31
291-294
-
3
Brown G W, Saunders J P, Singh S. et al .
Single dose doxycycline therapy for scrub typhus.
Trans R Soc Trop Med Hyg.
1978;
72
412-416
-
4
Choi E K, Pai H.
Azithromycin therapy for scrub typhus during pregnancy.
Clin Infect Dis.
1998;
27
1538-1539
-
5
Faa A G, McBride W J, Garstone G. et al .
Scrub typhus in the Torres Strait islands of north Queensland, Australia.
Emerg Infect Dis.
2003;
9
480-482
-
6
Kelly D J, Richards A L, Temenak J. et al .
The past and present threat of rickettsial diseases to military medicine and international public health.
Clin Infect Dis.
2002;
34
145-169
(Suppl 4)
-
7
Lee K Y, Lee H S, Hong J H. et al .
Roxithromycin treatment of scrub typhus (tsutsugamushi disease) in children.
Pediatr Infect Dis.
2003;
22
130-133
-
8
Ogawa M, Hagiwara T, Kishimoto T. et al .
Scrub typhus in Japan: epidemiology and clinical features of cases reported in 1998.
Am J Trop Med Hyg.
2002;
67
162-165
-
9
Olson J G, Bourgeois A L, Fang R C. et al .
Prevention of scrub typhus. Prophylactic administration of doxycycline in a randomized double blind trial.
Am J Trop Med Hyg.
1990;
29
989-997
-
10
Schomerus P, Holzer E.
Tsutsugamushi fever, case report on an imported disease.
Münch Med Wschr.
1982;
124
133-135
-
11
Tamura A, Ohashi N, Urakami H, Miyamura S.
Classification of Rickettsia tsutsugamushi in a new genus, Orientia gen. nov.
Int J Syst Bacteriol.
1995;
45
589-591
-
12
Tay S T, Nazma S, Rohani M Y.
Diagnosis of scrub typhus in Malaysian aborigines using nested polymerase chain reaction.
Southeast Asian J Trop Med Public Health.
1996;
27
580-583
-
13 Velimirovic B, Sixl W. Rickettsiosen. 3. Aufl Thieme Verlag, Stuttgart In: W. Lang, T. Löscher. Tropenmedizin in Klinik und Praxis 2000: 315-326
-
14
Watt G, Chouriyagune C, Ruangweerayud R. et al .
Scrub typhus infections poorly responsive to antibiotics in northern Thailand.
Lancet.
1996;
348
86-89
-
15
Yen T H, Chang C T, Lin J L, Jiang J R, Lee K F.
Scrub typhus: a frequently overlooked cause of acute renal failure.
Ren Fail.
2003;
25
397-410
1 Herrn Prof. Dr. Klaus Fleischer, Tropenmedizinische Abteilung, Missionsärztliche Klinik Würzburg, zum 65. Geburtstag
Dr. Michael Seilmaier
1. Medizinische Abteilung, Krankenhaus München Schwabing, Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München.
Kölner Platz 1
80804 München
Phone: 089/30682624
Fax: 089/30683815
