Tipps und Tricks zur laparoskopischen Nierenchirurgie

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Problematik

Die laparoskopische Chirurgie der Niere und Nebenniere hat sich in den vergangenen Jahren etabliert. Sie wird in zahlreichen urologischen Hauptabteilungen zunehmend zu einem Standardverfahren und von einer weiteren Verbreitung in den nächsten Jahren ist auszugehen. Im Einzelnen handelt es sich um die Nephrektomie, Nephroureterektomie, Nierenteilresektion, Nierenbeckenplastik sowie die Nebennierenchirurgie. Im Folgenden sind einige operative Techniken aufgeführt, die zur technischen Vereinfachung aber auch zur besseren Wirtschaftlichkeit der Eingriffe beitragen.

Abb. 1 Unterbrechung der Nierenstielgefäße mit Verriegelungsclips vor Durchtrennung (V: Nierenvene; A: Nierenarterie; VC: Vena cava).

Rad. Tumornephrektomie - Clipversorgung der Nierenvene

Die Nierenarterie wird bei der Nephrektomie in der Regel mit hemostatischen Clips versorgt. Die Nierenvene hingegen wird herkömmlicherweise mittels eines vaskularen Staplers durchtrennt. Dieses Verfahren ist recht kostenaufwändig, zudem sind massive Blutungskomplikationen durch Dysfunktion bzw. Fehlbedienung des Staplers beschrieben worden. Der Verschluss der Nierenvene kann daher eine kostengünstige und sichere Alternative darstellen, allerdings sind die Anforderungen an den verwendeten Clip sehr hoch und es kommt sicherlich nicht jedes Modell für diese Anwendung infrage. Der Clip muss nach Applikation sicher verriegeln, fest komprimieren und darf keinesfalls rutschen. In der Regel kommen bei dieser Indikation zurzeit nichtresorbierbare Verriegelungsclips aus PVC zur Anwendung (s. Abb. [1]). Damit sind bei der eigenen Anwendung in bisher 42 Fällen keine Komplikationen aufgetreten.

Abb. 2 Bei großlumigen Nierenvenen kann (nach Unterbrechung der arteriellen Zufuhr) der Durchmesser der Vene verschmälert werden. Danach ist in der Regel eine Clipversorgung problemlos möglich. (V: Nierenvene).

Abb. 4 Nierenteilresektion in warmer Ischämie. Die Nierenarterie (A) ist ausgeklemmt. Nierenvene (V) und Arterie (A) sind angezügelt, die Enden der Zügel perkutan ausgeleitet und vor der Bauchdecke mit Moskitoklemmchen fixiert.

Abb. 5 Anfertigung eines Bergebeutels (hier aus der Verpackung einer konventionellen Silikondrainage; A). Je nach benötigter Größe kann die Einkürzung der Länge zur Vereinfachung des Handlings sinnvoll sein (B). In die Ecken des Beutels und an die gegenüberliegenden Seiten der Öffnung werden kräftige kurze Haltefäden genäht (z.B. Ethibond Stärke 0). Diese erleichtern das Handling im Bauchraum erheblich (C). Dann wird der Beutel in Längsrichtung eingefaltet und in eine Reduzierhülse gezogen (Fäden nach innen; D).

Verschmälerung der Nierenvene durch eine Ligatur

In der Regel wird die Nierenvene selbstverständlich erst nach Unterbrechung sämtlicher arterieller Zuflüsse geclipt. Daraufhin vermindert sich der Turgor in der Nierenvene und gelegentlich kollabiert sie. In manchen Fällen bleibt infolge des venösen Backflows von der V. cava der Umfang der Nierenvene aber zu groß für eine unmittelbare Versorgung auch mit einem großen Clip. Durch eine intrakorporal geknotete Ligatur kann der venöse Backflow in die Nierenvene unterbrochen werden und die Nierenvene verschmälert werden. Danach ist die sichere Versorgung mit den o.g. Clips möglich (s. Abb. [2]).

Behçet-Instrument zur perkutanen Ausleitung z.B. von Gefäßzügeln

Bei Nierenteilresektionen, aber gelegentlich auch bei Nephrektomien kann das Anzüge der Nierenstielgefäße sinnvoll sein. Der Zügel wird im Situs abgeworfen und mit einem Overholt um das betreffende Gefäß geschlungen. Eine hervorragende Hilfe, um die beiden Enden des Zügels dann perkutan auszuleiten, bietet das hier abgebildete Instrument (z.B. Fa. Storz, Fa. Aesculap). Durch eine kleine Stichinzision oder je nach Befund auch durch eine Trokarinzision (am Trokar vorbei) wird das Instrument unter laparoskopischer Kontrolle von außen perkutan in die Bauchhöhle gestochen. Zunächst wird ein Zügelende damit gefasst und nach außen gezogen. Dann wird das Instrument erneut an gleicher Stelle eingestochen und das zweite Ende des Zügels gefasst und ebenfalls vor die Bauchdecke gebracht. Die Zügelenden werden dann mit einem Moskitoklemmchen fixiert.

"Do it yourself"-Bergebeutel

Beutelsysteme zur Bergung von Präparaten werden von verschiedenen Herstellern und in zahlreichen Größen als Einmalinstrumentarium angeboten. Das Handling ist in der Regel sehr komfortabel, die Einmalinstrumente sind allerdings recht kostenintensiv. Falls kein Einmalinstrument zur Hand ist oder bei geübtem Team und entsprechender OP-Frequenz können jedoch auch die Verpackungsbeutel z.B. konventioneller Drainagen verwendet werden. Diese sind de facto kostenlos. Bei Tumornephrektomien sind selbstverständlich große Beutel erforderlich. Diese können intrakorporal schwierig zu manipulieren sein. Eine vorherige Anbringung von Fäden in den Ecken und an den gegenüberliegenden Seiten der Öffnung ist nach unserer Erfahrung sehr hilfreich.

Dr. Burkhard Ubrig, Prof. Stephan Roth

HELIOS Klinikum Wuppertal

Lehrstuhl für Urologie der Universität

Witten/Herdecke