Die Schulterinstabilität in der Begutachtung

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Mit einer Inzidenz von 1-2% ist die Schulterluxation eine häufige Verletzung und aufgrund der entstehenden strukturellen Schäden für die Begutachtung von Relevanz. Im Allgemeinen werden unter dem Begriff der Schulterinstabilität verschiedene Schweregrade von einer schmerzhaften Hyperlaxität über die Subluxation bis hin zur Luxation zusammengefasst.

Klassifikationen der Schulterinstabilität

Dr. med. Dirk Böhm

Bislang gibt es keine allgemein akzeptierte Klassifikation der Schulterinstabilität, da sich die oftmals vorliegenden Mischformen der Schulterinstabilität nicht in einer Klassifikation vollständig abbilden lassen. Folgende Parameter sollten zur Beschreibung herangezogen werden: Richtung, Dauer, Ausmaß, Ätiologie und Steuerung. Matsen et al. (1990) unterscheiden ursächlich zwischen atraumatischer und traumatischer Schulterinstabilität, sie haben die Akronyme AMBRI: (Atraumatisch Multidirektional Bilateral Rehabilitation Inferiorer Kapselshift) und TUBS (Traumatisch Unidirektional Bankart-Läsion Surgery) geprägt. Mischformen können mit dieser Klassifikation jedoch nicht erfasst werden.

Bayley (2002) sieht neben der Unterscheidung in eine traumatische und atraumatische Genese der Instabilität, die muskuläre Dysbalance als dritten ätiopathologischen Faktor, der für die Einteilung der Schulterinstabilität unbedingt berücksichtigt werden sollte. Unter der muskulären Dysbalance versteht er eine gestörte Innervation der Schulter- und Schultergürtelmuskulatur, die zu einer Positionsinstabilität führt. Pathologische veränderte Kontraktionsabläufe und Kontraktionsstärken (EMG-Muster verändert) verhindern eine koordinierte muskuläre Führung des Kopfes in der Pfanne. Dabei kann sowohl die Positionierung der Skapula (M.-serratus-Fehlinneravation) als auch des Oberarms (M.-deltoideus-, M.-pectoralis-, M.-latissimus-dorsi-Fehlinnervation) fehlgesteuert sein.

Abb. 1: Großer Hill-Sachs-Defekt (schwarzer Pfeil) mit Beteiligung des subchondralen Knochens (Calandra III) im Arthro-MRT (transversaler Schnitt).

Bayley (2002) unterstreicht, dass seine Klassifikation nicht als starres System verstanden werden soll, sondern dass Mischformen existieren. Es bestehen fließende Übergänge zwischen den Formen traumatisch strukturell, atraumatisch strukturell und habituell nichtstrukturell. In der Begutachtung entspricht die traumatisch strukturelle Form nach Bayley ganz klar der posttraumatischen Instabilität und die habituell nichtstrukturelle Form der anlagebedingten, atraumatischen Instabilität. Bei der atraumatisch strukturellen Form ist sind traumatische und anlagebedingte Ursachen vorhanden, die konkurrierend gewichtet werden müssen.

Begriffsdefinitonen

Schulterinstabilität: Unfähigkeit, den Humeruskopf zentriert in der Fossa glenoidalis zu halten.

Laxität: Die normale, physiologische Gelenktranslation, die benötigt wird, um die physiologischen Bewegungsumfänge ausführen zu können.

Hyperlaxität: Die über das physiologische Maß hinausgehende, gesteigerte Translation eines Gelenks, welche klinische Symptome hervorrufen kann.

Subluxation: Die vermehrte, pathologische Translation unter Belastung ohne kompletten Kontaktverlust zwischen Humeruskopf und Glenoid, die sich spontan bei Nachlassen der die Subluxation auslösenden Belastung reponiert.

Schulterluxation: Kompletter und permanenter Kontaktverlust zwischen Humeruskopf und Glenoid.

Chronisch rezidivierende Schulterluxation: Entwickelt sich in einigen Fällen aus der ersten traumatischen Schulterluxation.

Habituelle Schulterluxation: Der Begriff habituell kann sowohl "rezidivierend" als auch "willkürlich" bedeuten und sollte daher nicht verwendet werden.

Willkürliche Schulterluxation: Die Patienten können in bestimmten Positionen ihre Schulter luxieren und auch selbst wieder reponieren.

Wichtige anamnestische Gesichtspunkte

Besonders wichtig ist es die Art (direkt oder indirekt) und die Intensität des Traumas (vor allem bei der Erstluxation) zu erfragen. Die Informationen, welche Position der Arm während Luxationszeit innehatte, sowie Art der Reposition (spontan, durch Fremdhilfe, unter Narkose) können ebenfalls wertvolle Hinweise geben. Ein auf einem Röntgenbild dokumentierte Luxation gibt klare Informationen über die Luxationsrichtung. Besonders wichtig ist auch ein zeitnah dokumentierter ärztlicher Befundbericht. Hilfreich ist auch eine kurz nach der Luxation durchgeführte MRT-Untersuchung, welche oft durch die intraartikuläre Blutansammlung eine Aussagekraft wie eine Arthro-MRT-Untersuchung hat. Gleichzeitig kann auch das reaktive Knochenmarksödem (bone-bruise) im Humeruskopf dargestellt werden. Für die Begutachtung sind natürlich auch die Anamnese für den Zeitraum vor der Erstluxation, sowie der weitere Verlauf nach der ersten Luxation (erneute Luxationen und deren Auslösemechanismen, Subluxationsphänomene) wichtig. Hat eine operative Versorgung stattgefunden, ist der Operationsbericht von entscheidender Bedeutung, in ihm sollten die Befunde der Narkoseuntersuchung beider Seiten sowie die intraoperativ gefundenen Gelenkschäden klar festgehalten sein. Der Verlauf nach der operativen Versorgung muss ebenfalls genau erfragt werden, ist es erneut zu Luxationen oder zu einer Bewegungseinschränkung gekommen.

Abb. 2: Frische Bankart-Läsion (weißer Pfeil) und Knochenmarksödem (schwarzer Pfeil) des dorsalen Humeruskopfes im transversalen MRT-Schnitt (2 Tage nach Erstluxation, der Hämarthros wirkt als intraartikuläres Kontrastmittel).

Abb. 3: Knöcherne Bankart-Läsion (schwarzer Pfeil) im a.-p. Röntgenbild.

Verlauf nach der ersten Luxation

Wichtig ist es festzustellen, ob es sich zum Zeitpunkt der Begutachtung um einen Zustand nach einmaliger Luxation, um rezidivierende Luxationen, um einen stabilen Zustand nach operativer Stabilisierung oder um eine rezidivierende Instabilität nach operativer Stabilisierung handelt.

Abb. 4: Luxationsfraktur mit knöchernem Ausriss der Rotatorenmanschette (weißer Pfeil) im a-p. Röntgenbild.

Wichtige klinische Tests im Rahmen der Begutachtung

Im Folgenden werden einige der im Rahmen der Begutachtung klinisch wichtigen Untersuchungen aufgeführt.

Untersuchung des Gelenkspiels und der allgemeinen Bandlaxität:

• Sulcuszeichen

• Vordere (Leffert) und hintere (Fukuda) Translation

• Generelle Laxität mit Überstreckbarkeit in anderen Gelenken (z.B. Ellbogen, Daumen, Finger)

• Neurologische Untersuchung (N. axillaris, N. musculocutaneus)

• Untersuchung der Instabilitätszeichen

• Vorderer und hinterer Apprehensiontest in unterschiedlichen Abduktionsstellungen zur differenzierten Beurteilung der einzelnen Kapsel-Band-Strukturen (Cofield 1987).

• Hyperabduktionstest nach Gagey (2001) zur Beurteilung des inferioren glenohumeralen Bandes.

• Fulcrum- oder Jerk-Test

• Relocation Test nach Jobe (1989)

• Load and Shift Test nach Hawkins (1990), der jedoch häufig bei wachen Patienten niedrigere Werte zeigt als beim in Narkose liegenden Patienten.

Bei einer posttraumatischen Schulterinstabilität zeigt sich in der Regel ein positives Apprehension-Zeichen, ein positiver Relocation-Test oder ein positiv Fulcrum-Test.

Bei vorliegender Hyperlaxität findet sich bei der klinischen Untersuchung beidseits häufig ein positives Sulkuszeichen, eine vermehrte a.-p. Translation, oder ein pathologischer Gagey-Test. Alle klinischen Tests sind natürlich im Zusammenhang mit den Veränderungen in der Bildgebung zu bewerten.

Verletzungen, die im Zusammenhang mit Schulterinstabilitäten entstehen können:

Hill-Sachs-Läsion

Eine traumatische Luxation führt zu einer posterosuperioren Impressionsfraktur des Humeruskopfes durch den vorderen unteren Glenoidrand, dem Hill-Sachs-Defekt. Dieser Hill-Sachs-Defekt ist immer mit einer strukturellen Läsion des vorderen unteren Pfannenrandes vergesellschaftet.

Die Größe des Defektes hängt auch von der vorliegenden Laxität ab, so zeigen Patienten mit einer generalisierten Hyperlaxität bei der Erstluxation keinen oder nur einen kleinen Hill-Sachs-Defekt. Dies ist speziell in der Begutachtung von Interesse. Die Größe des Defektes wird nach Calandra (1989) in 3 Schweregrade eingeteilt:

Grad I:

Defekt der Gelenkfläche ohne Beteiligung des subchondralen Knochens

Grad II:

Gelenkflächendefekt mit Beteiligung des subchondralen Knochens

Grad III:

großer Defekt des subchondralen Knochens (Abb. [1]).

Analog entsteht bei einer hinteren Schulterluxation eine anterosuperiore Impressionsfraktur des Humeruskopfes, die sog. reversed Hill-Sachs-Läsion . Diese geht korrespondierend mit einer strukturellen Läsion des hinteren unteren Pfannenrandes einher.

Läsionen des unteren Glenoidrandes und des Kapsel-Labrum-Komplexes

Die klassische Bankart-Läsion (Bankart 1923) (Abb. [2]) bezeichnet eine Kontinuitätsunterbrechung zwischen Knorpel und Labrum. Es gibt jedoch einige unterschiedliche Verletzungsformen die Kapsel und/oder Labrum in unterschiedlicher Ausprägung betreffen (Habermeyer 2004). Bei einer knöchernen Bankart-Läsion (Abb. [3]) ist der Kapsel-Labrum-Komplex zusammen mit einem knöchernen Anteil des Glenoids abgerissen. In einzelnen Fällen kann es auch zu einer HAGL-Läsion (Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligaments) kommen.

Abb. 5 : Verbreiterter glenohumeraler Gelenkspalt im a.-p. Röntgenbild (schwarze Pfeile) bei Interposition von Rotatorenmanschettenanteilen ins Glenohumeralgelenk nach traumatischer Schultererstluxation.

Häufige zusätzlich vorkommende Verletzungen:

Rotatorenmanschettenrupturen

Etwa ab dem 40. Lebensjahr kommt es bei der traumatischen Schulterluxation zu einer erhöhten Inzidenz von Rotatorenmanschettenrupturen. Bei 40-jährigen Patienten liegt die Häufigkeit von begleitenden Rotatorenmanschettenrupturen bereits bei 30%, bei Patienten über 60 Jahren steigt die Häufigkeit auf 70% an (Loew 2001).

Eine begleitende Ruptur der Subskapularissehne sollte aufgrund ihrer zentralen Bedeutung für die dynamische Stabilität und ihrer schnell eintretenden Retraktion frühzeitig rekonstruiert werden (Gohlke 2002).

Knöcherne Ausrisse der Rotatorenmanschette (Abb. [4]) sind beweisend für ein traumatisches Geschehen.

SLAP-Läsionen (Snyder 1990)

Bei zusätzlicher Ausdehnung der anteroinferioren Labrumablösung bis in den Bizepsanker hinein kann es zusätzlich zu einer Instabilität des superioren Labrums (SLAP 3) oder der langen Bizepssehne (SLAP 4) kommen. Maffet (1995) beschrieb 3 weitere Typen die nicht in der Klassifikation von Snyder (1990) erfasst wurden.

Die für die SLAP-Läsion beschriebenen klinischen Untersuchungstests wie z.B. OŽBrien, Speed, Yergason, Mimory oder Kim beschreiben, sind leider nicht wirklich spezifisch, können aber manchmal einen wichtigen diagnostischen Hinweis liefern.

Glenoidfrakturen

Bei einer sehr großen Gewalteinwirkung kann es im Rahmen einer Schulterluxation auch zu Glenoidfrakturen kommen, die bei einer Gelenkstufe von 2 mm operativ stabilisiert werden sollten. Eine ganz eindeutige Abgrenzung von knöchernen Bankart-Läsionen und Glenoidfrakturen ist in der Literatur bisher nicht getroffen worden. Bigliani (1998) hat Glenoid-Rand-Läsionen in die Typen I, II, III A und B eingeteilt, wobei Typ III B mit einem Glenoiddefekt von >25% einhergeht und einer zusätzlichen knöchernen Stabilisierung bedarf (Gohlke 2002). Ideberg (1994) hat in seiner Klassifikation von Gle-noidfrakturen einen Typ I A mit ventralem und einen Typ I B mit dorsalem Glenoidkantenbruch unterschieden. Der Typ III nach Bigliani entspricht in etwas dem Typ I nach Ideberg.

Einige bildgebende Kriterien, die eindeutig für eine traumatische Ursache sprechen:

• Knöcherne Bankart-Läsion oder Glenoidfraktur (Abb. [3])

• Verhakte vordere oder hintere Luxation

• Knöcherner Ausriss von Anteilen der Rotatorenmanschette (Abb. [4])

• Interposition von abgerissenen Rotatorenmanschettenanteilen ins Glenohumeralgelenk (Abb. [5])

• Große Hill-Sachs-Läsion (Calandra Typ III) (Abb. [1])

Einige bildgebende Kriterien, die in der Regel für eine traumatische Ursache sprechen:

Abb. 6 : Fortgeschrittene Omarthrose 12 Jahre nach Weber-Drehosteotomie (a.-p. Röntgenbild).

• Labrumabriss im Arthro-MRT (Abb. [2]), oder Arthro-CT (in Standard- MRT- oder CT-Untersuchung ist die Labrumpathologie nicht immer wirklich exakt darstellbar)

• Begleitende Rotatorenintervalläsion oder Rotatorenmanschettenruptur

• Dislozierte SLAP-Läsion im Arthro-MRT

• Mittlere Hill-Sachs-Läsion mit Beteiligung des subchondralen Knochens (Calandra Typ II)

Einige intraoperative Kriterien, die für eine traumatische Ursache sprechen:

• Keine Instabilität der Gegenseite bei der Narkoseuntersuchung

• Abgerissener Kapsel-Labrum-Komplex

• Ausdehnung des Risses vom anteroinferioren Kapsel-Labrum-Komplex bis in den Bizepsanker mit Instabilität des superioren Labrums (SLAP 3) oder der langen Bizepssehne (SLAP 4).

• Große Hill-Sachs-Läsion

• HAGL-Läsion

Notwendige bildgebende Diagnostik im Rahmen der Begutachtung

Es sollten Röntgenaufnahmen der Schulter in 3 Ebenen erfolgen: a.-p., axial (oder Bernageau), Y-Aufnahme. Eine sonographische Untersuchung der Rotatorenmanschette sowie des Humeruskopfes (Hill-Sachs-Delle) komplettiert die Standardbildgebung. MRT- oder CT-Aufnahmen sind nur in Sonderfällen notwendig, sollten dann aber mit intraartikulärer Kontrastmittelgabel erfolgen (Arthro-MRT oder -CT).

Anforderungen an eine standardisierte Begutachtung

Insbesondere ist es von Bedeutung, den Unfallmechanismus exakt zu klären sowie konkurrierende Faktoren zu hinterfragen und zu berücksichtigen. Es sollten die Berichte der erstbehandelnden Ärzte sowie möglichst alle bildgebenden Untersuchungen im Original vorliegen. Die klinischen Tests sowohl für eine traumatische als auch eine atraumatische Instabilität sollten beidseits untersucht werden. Die Bewegungsumfänge sowie die Umfangsmaße der oberen Extremität müssen erfasst werden. Durch aktuelle Röntgenbilder der Schulter in 3 Ebenen sowie eine sonographische Untersuchung der Rotatorenmanschette und des Humeruskopfes soll der aktuelle Befund komplettiert werden.

Gutachterliche Einstufung der MdE und der Gliedertaxe

Nach Klärung der traumatischen und/oder atraumatischen Genese anhand der erhobenen Anamnese und der aktuellen Befunde muss der prozentuale Anteil unfallabhängiger und unfallunabhängiger Schäden festgelegt werden. Es muss festgestellt werden, ob und in welchem Ausmaß noch eine Instabilität vorliegt oder ob es zu einer Bewegungseinschränkung gekommen ist. Bei noch vorliegender Instabilität kann abhängig von dem Ausmaß und der Häufigkeit der Luxationen eine MdE von 10-40% gegeben werden. Liegt zusätzlich eine, durch die Luxation hervorgerufene, bleibende Nervenläsion vor, so ist diese anteilig zu berücksichtigen und kann die MdE entsprechend erhöhen.

Eine stabile Schulter ohne Bewegungseinschränkungen und Schmerzen hat keine MdE zur Folge.

Liegen postoperative Bewegungseinschränkungen vor, so richtet sich die MdE nach deren Ausmaß, und liegt zwischen 10 und 30%. Bei Ausbildung einer Instabilitätsarthrose oder einer Arthrose nach operativer Stabilisierung (Abb. [6]), ist abhängig von deren Aus-maß, eine MdE von 10-40% möglich.

Die Einstufung nach der Gliedertaxe folgen in etwa den gleichen Kriterien und können zwischen 1/20 und 1/2 des Armwertes liegen.

Dr. med. Dirk Böhm

Orthopädische Universitätsklinik Würzburg

König-Ludwig-Haus