Der Schlaganfall ist - nach kardiovaskulären und Krebserkrankungen - die dritthäufigste Todesursache in Industrienationen. In Europa liegt die jährliche Mortalität zwischen 63,5 und 173,4/ 100000 Einwohnern. Zudem ist ein Schlaganfall die häufigste Ursache für Morbidität und langfristige Behinderung beim Erwachsenen. Seine Inzidenz in Europa ist in den einzelnen Ländern unterschiedlich, in Deutschland wird sie auf etwa 200000 neue Schlaganfälle pro Jahr geschätzt.
Der bedeutendste behandelbare Risikofaktor für zerebrovaskuläre Erkrankungen ist die arterielle Hypertonie. Mit jeder Zunahme des Blutdruckes um 7,5 mmHg verdoppelt sich das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden [7 Abb. 1 8
Datenlage zur Primär-prävention
Datenlage zur Primär-prävention
Bereits eine recht geringe Absenkung des Blutdrucks (-6 mmHg diastolischer Druck) reduziert das Schlaganfallrisiko Gesunder im Vergleich zu unbehandelten Personen um 42 % (95 %-Konfidenzintervall: 35-50 %). Über eine mittlere Beobachtungsdauer von fünf Jahren entspricht dies einer Reduktion von 484 auf 289 Schlaganfälle. Die Zahlen stammen aus einer Metaanalyse von 14 Studien mit insgesamt 37000 Patienten [1 5 14
Das jeweils verwendete Antihypertensivum spielt in der Primärprävention offensichtlich keine besondere Rolle: Die primärpräventiven Effekte konnten mit Diuretika, Betablockern, ACE-Hemmern oder Kalziumantagonisten erreicht werden [4 15 5 1 2 6
Diätetische Maßnahmen (kochsalzarme Kost und eine Diät mit vielen Früchten, Gemüse, fettarmer Milch, Geflügel, Fisch und Getreide) können den Blutdruck effizient reduzieren, so die Ergebnisse der DASH[2 13 8
Datenlage zur Sekundär-prävention
Datenlage zur Sekundär-prävention
Einen ersten Schlaganfall überleben etwa 80-85 % der Patienten in der Akutphase [3
Rodgers et al zeigen in ihrer bereits zitierten Untersuchung [11
Die im Jahr 2001 veröffentlichte PROGRESS[3 9
Nach einer vierjährigen Beobachtungszeit fand sich unter der blutdrucksenkenden Behandlung eine Reduktion des Blutdrucks um 9/4 mmHg. Die absolute Risikoreduktion bezüglich eines erneuten Schlaganfalls betrug 4 % (10 versus 14 %; p < 0,0001), was einer relativen Risikoreduktion von 28 % entspricht. Die Kombination von ACE-Hemmer und Diuretikum verringerte den Blutdruck um 12/5 mmHg und die Schlaganfallrate signifikant um 43 %. Die Rate aller vaskulären Ereignisse konnte um 26 % gesenkt werden. Hypertensive und normotensive Patienten profitierten gleichermaßen von der Behandlung (wobei hypertensiv ab 160/90 mmHg definiert war). Bislang ist PROGRESS die einzige Untersuchung, die zur Zulassung eines Antihypertensivums mit der Indikation der Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls geführt hat.
Den Effekt einer antihypertensiven Therapie auf ein erneutes Ereignis bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall erlitten hatten, untersuchten Rashid et al in ihrer Metaanalyse [10
Während die Blutdruckreduktion in dieser Metaanalyse nur gering ausfiel (< 10/< 5 mmHg), reduzierte sich das Risiko für einen erneuten Schlaganfall ebenso wie das Risiko für einen Myokardinfarkt um 20-25 %, wobei Schlaganfälle in der untersuchten Stichprobe fast dreimal so häufig auftraten wie Myokardinfarkte. Dabei waren im Rahmen der Risikoreduktion Unterschiede in der Wirksamkeit einzelner Antihypertensiva zu beobachten - einerseits bezüglich des Schlaganfalls, andererseits aber auch bezüglich der Wirksamkeit auf Schlaganfall oder Myokardinfarkt: So konnten Diuretika allein oder in Kombination mit einem ACE-Hemmer in dieser Metaanalyse das Schlaganfallrisiko reduzieren, während Betablocker und ACE-Hemmer allein nicht wirksam waren. Beim Myokardinfarkt war die Situation dagegen anders: Hier waren Diuretika allein - ähnlich wie eine Monotherapie mit einem Betablocker - nicht effektiv, während eine Behandlung mit einem ACE-Hemmer allein oder in Kombination mit Diuretika das Risiko verringern konnte.
Auch diese Metaanalyse unterstützt die Hypothese, dass eine antihypertensive Therapie unabhängig vom Ausgangsblutdruck in der Sekundärprävention von Schlaganfällen wirksam ist. Dabei sind Unterschiede in der Wirksamkeit antihypertensiver Substanzen zu beachten.
Weitere Studien, welche die Sekundärprävention des Schlaganfalls mittels antihypertensiv und darüber hinaus pleiotrop wirksamer Substanzen prüfen, laufen noch. So untersucht beispielsweise PRoFESS4 zum einen die Effekte von Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel, aber auch das Resultat einer Telmisartan-Therapie. Die PRoFESS-Studienpopulation besteht aus Patienten im Alter von mindestens 55 Jahren, die in den letzten 90 Tagen einen ischämischen Schlaganfall erlitten hatten. Die ONTARGET5-Studie dagegen vergleicht das Potenzial von Telmisartan mit dem von Ramipril. Auch hier sind die Patienten mindestens 55 Jahre alt, Einschlusskriterium ist ein hohes kardiovaskuläres Risikoprofil (koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, periphere Gefäßerkrankungen oder Diabetes).
Offene Fragen
Offene Fragen
Schlaganfallsubtypen
Bisher nicht bzw. unzureichend untersucht ist die Auswirkung der antihypertensiven Therapie auf das Risiko für verschiedene Schlaganfallsubtypen. Aufgrund pathophysiologischer Überlegungen lässt sich allerdings vermuten, dass die Blutdrucksenkung für alle Subtypen relevant ist - wenn auch mit unterschiedlichem Ansatzpunkt: Vorhofflimmern entsteht bei koronarer Herzkrankheit und Linksherzinsuffizienz, die beide durch die Hypertonie mitbedingt sind. Die Makroangiopathie der extrakraniellen Hirngefäße ebenso wie die Mikroangiopathie der kleinen Hirngefäße werden durch die Hypertonie begünstigt. Interessant ist die Frage, ob verschiedene antihypertensive Substanzen sich aufgrund verschiedener Effekte unterschiedlich gut zur Sekundärprävention verschiedener Schlaganfallsubtypen eignen.
Hochgradige Stenosen hirnversorgender Gefäße
Eine andere, praktisch sehr relevante Frage, die nicht prospektiv untersucht ist, ist die sekundärpräventive antihypertensive Behandlung von Patienten mit höhergradigen Stenosen oder Gefäßverschlüssen der hirnversorgenden Gefäße. Die Hauptgefahr in diesen Fällen besteht in arterioarteriellen Embolien.
Daneben gibt es aber - wenn auch weit seltener - Patienten, die über hämodynamisch assoziierte Symptome berichten. Typisch sind neurologische Funktionsstörungen bei orthostatischer Belastung durch Lagewechsel oder postprandial. Bei diesen Patienten ist eine vorübergehende Anhebung des Blutdrucks sinnvoll.
Laut einer retrospektiven Analyse von Patienten mit symptomatischen Karotisstenosen ist bei unilateraler Stenose oder Okklusion das Schlaganfallrisiko ebenso mit dem Blutdruck assoziiert wie bei Patienten ohne Stenose. Allerdings ändert sich das Verhältnis bei bilateralen höhergradigen Stenosen (> 70 %): Hier korreliert ein niedriger Blutdruck mit einem höheren Infarktrisiko [12
Multimorbide Patienten
Eine aus internistischer Sicht sehr wichtige und sehr große Gruppe sind multimorbide Patienten. In diesen Fällen ist es selbstverständlich sinnvoll, die im Vordergrund stehende Problematik möglichst adäquat zu therapieren. So kann ein Betablocker bei der Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen unverzichtbar sein, auch wenn er nicht das Antihypertensivum der Wahl in der Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls ist. Hier ist auf die Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga und anderer Fachgesellschaften zur differenziellen Therapie der Hypertonie zu verweisen (z.B. Arbeitsgemeinschaft Medizinischer Fachgesellschaften, im Internet unter leitlinien.net ; [Tab. 2
Compliance
Eines sollte nicht unerwähnt bleiben: Viele Patienten fühlen sich insbesondere bei länger bestehendem Hypertonus nicht wohl, wenn ihr Blutdruck unter eine individuelle Grenze sinkt. Sie klagen über Müdigkeit und Adynamie, manche berichten ein unspezifisches Schwindelgefühl. Dies vermindert die Therapietreue gegenüber einer wünschenswerten Blutdrucksenkung nicht unerheblich, ebenso wie substanzspezifische Nebenwirkungen, wozu zum Beispiel der Reizhusten durch ACE-Hemmer zählt. In solchen Fällen ist neben einer ausführlichen Aufklärung der Patienten über die möglichen Konsequenzen gegebenenfalls auch eine gezielte Neueinstellung oder Umstellung der Medikation nötig.
Besonders zu beachten sind demente Patienten, die quasi eine Sondergruppe darstellen. Hier ist auf ein sehr einfaches Einnahmeschema für die Medikation zu achten, die aus so wenigen Tabletten wie möglich bestehen sollte.
Vorgehensweise im klinischen Alltag
Vorgehensweise im klinischen Alltag
Evidenzbasiert kann Folgendes empfohlen werden:
Primärprävention
o Generell kann ein „gesunder Lebensstil” empfohlen werden: mindestens 30 Minuten Sport drei- bis viermal pro Woche, eine obst- und gemüsereiche Kost, Rauchstopp ([Tab. 1
Der Blutdruck sollte regelmäßig gemessen und gegebenenfalls entsprechend behandelt werden (höchster Evidenzgrad).
Patienten mit hohem Blutdruck (systolisch > 140 mmHg, diastolisch > 90 mmHg, Diabetiker > 130/75 mmHg) sollten zunächst durch Änderung des Lebensstils (Gewichtsreduktion, Diät, kochsalzarme Kost, Sport) und - wenn erfolglos - mit Antihypertensiva behandelt werden (höchster Evidenzgrad).
Die Auswahl des Antihypertensivums sollte nach allgemeinen Richtlinien zur Hypertoniebehandlung und vorhandenen Begleiterkrankungen erfolgen. Untere Blutdruckgrenzen sind nicht festgesetzt. Orthostatische Hypotension und sonstige Nebenwirkungen bestimmen die Intensität der Behandlung.
Sekundärprävention
Nach einem Schlaganfall sollten alle Patienten - unabhängig vom Ausgangsblutdruck - ein Diuretikum zusammen mit einem ACE-Hemmer erhalten (höchster Evidenzgrad). Die Wirksamkeit dieser Kombination ist belegt, während für andere der Wirksamkeitsnachweis in Studien aussteht bzw. nicht erbracht werden konnte und eine entsprechende Zulassung fehlt (Off-label-Medikation).
Praxisrelevante Therapie-empfehlungen
Praxisrelevante Therapie-empfehlungen
Die folgenden praxisrelevanten Therapieempfehlungen beruhen zum Teil auf Expertenmeinung:
Keine suffiziente Blutdrucksenkung/Unverträglichkeit
Wird unter der empfohlenen Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem Diuretikum keine suffiziente Blutdrucksenkung erreicht oder bestehen Unverträglichkeitsreaktionen, soll die antihypertensive Therapie selbstverständlich erweitert oder umgestellt werden. Die Empfehlungen bilden die derzeitige Datenlage ab, für andere Antihypertensiva ist speziell der sekundärpräventive Effekt in Studien (noch) nicht belegt.
Multimorbide Patienten
Bei multimorbiden Patienten, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben oder bei denen ein Schlaganfallrisiko besteht, muss die Therapie der im Vordergrund stehenden gesundheitlichen Bedrohung im Fokus stehen. Dabei können die Empfehlungen der Fachgesellschaften als Richtschnur dienen (z.B. Deutsche Hochdruckliga, im Internet unter leitlinien.net ; hier im Ausschnitt in [Tab. 2
Patienten mit höhergradigen Gefäßstenosen
Bei unilateralen Stenosen und bei unter antihypertensiver Therapie neurologisch asymptomatischen Patienten gilt die evidenzbasierte Empfehlung. Bei bilateralen Stenosen (> 70 %) bzw. Multigefäßprozessen ist generell eine weniger starke Senkung des Blutdrucks anzuraten, da in dieser speziellen Patientengruppe das Schlaganfallrisiko mit Abfall des Blutdrucks anzusteigen scheint (nur retrospektiv untersucht).
Nonkompliante und demente Patienten
Unter anderem bestimmen und begrenzen Nebenwirkungen der Therapie die Compliance der Patienten. Daher ist die erfolgreiche Einnahme der Tabletten mit der daraus folgenden Blutdrucksenkung wichtiger als der Einsatz eines bestimmten Präparates. Bei dementen Patienten ist vor allem ein sehr einfaches Einnahmeschema mit möglichst wenig Tabletten pro Tag zu empfehlen.
Abb. 1
Tab. 1 Die wichtigsten nichtmedikamentösen Therapieformen
Intervention
Evidenzgrad
Gewichtsreduktion ist für alle übergewichtigen Hypertoniker vordringlich zu empfehlen. Selbst eine moderate Verminderung des Körpergewichts kann den Blutdruck senken (etwa -2,5/1,5 mmHg pro kg Gewichtsabnahme).
A
Senkung eines übermäßigen Alkoholkonsums auf unter 30 g pro Tag.
A
Eine regelmäßige körperliche Betätigung ist für alle Hochdruckkranken zu empfehlen. Das Belastungsmaß ist möglichst ergometrisch zu bestimmen und hängt vom klinischen Bild ab.
A
Empfehlung einer kochsalzarmen Kost : Salzreiche Nahrungsmittel, das Zusalzen bei Tisch und bei der Speisenzubereitung sollten vermieden werden.
A
Empfehlung einer obst- und gemüsereichen sowie fettreduzierten Kost einschließlich der Erhöhung des Anteils mehrfach ungesättigter Fettsäuren.
B
Allein oder in Kombination können diese Maßnahmen den Bedarf an Antihypertensiva senken oder ihren Effekt erhöhen. Die Angaben der „Evidenz”grade betreffen die Blutdrucksenkung. Ein günstiger Effekt auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität wird angenommen, ist aber nicht bewiesen.
A
Bei Patienten, bei denen psychosoziale Stressfaktoren hypertensiv wirksam sind, sollten individuelle Verfahren zur Stressbewältigung (Entspannungsmethoden) empfohlen werden.
C
Bei Hochdruckkranken mit einer normalen Kaliumzufuhr in der Ernährung und ohne Hinweise für einen Kaliummangel (z.B. Thiazidbehandlung) wird eine zusätzliche Kaliumsupplementation nicht empfohlen.
B
Bei Hochdruckkranken mit einer normalen Kalziumzufuhr in der Ernährung wird eine zusätzliche Kalziumsupplementation nicht empfohlen.
B
Bei Hochdruckkranken mit einer normalen Magnesiumzufuhr in der Ernährung und ohne Hinweise für einen Magnesiummangel (z.B. Thiazidbehandlung) wird eine zusätzliche Magnesium-supplementation nicht empfohlen.
B
Zur Senkung des kardiovaskulären Gesamtrisikos dringliche Empfehlung der Beendigung des Zigarettenrauchens .
B
nach den Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V. (Deutsche Hochdruckliga)
Tab. 2 Differenzialtherapie der Hypertonie
Patientengruppe
Therapie
ältere Patienten (älter als 65 Jahre)
Diuretika, Kalziumantagonisten
Patienten mit Herzerkrankunge
Linksherzhypertrophi
koronare Herzkrankhei
nach Myokardinfark
Herzinsuffizienz
ACE-Hemmer, Kalziumantagoniste
Beta-Blocke
Beta-Blocker und ACE-Hemme
ACE-Hemmer, Diuretika; Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol additiv zu einer Basistherapie
Niereninsuffizienz
ACE-Hemmer
obstruktive Atemwegserkrankungen
Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, Alpha-1-Blocker
Diabetes mellitus
bei diabetischer Nephropathie einschließlich Mikroalbuminurie ACE-Hemmer
Gravidität
Alpha-Methyldopa, Beta-1-selektive Blocker
benigne Prostatahyperplasie
Alpha-1-Blocker
nach den Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V. (Deutsche Hochdruckliga)
