Wirtschaftlichkeit und innovative Therapie - Lässt sich das vereinbaren?

Zusammenfassung

Nach den Vorgaben des SGB V müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen des Vertragsarztes dem allgemein anerkannten medizinischen Fortschritt entsprechen. Das Bundessozialgericht hat in seiner off-label-use-Rechtsprechung vom 19.3.2002 (Az.: B 1 KR 37/00 R) festgestellt, dass ein Arzneimittel - von engen Ausnahmen abgesehen - nur im Rahmen der zugelassenen Indikation verordnungsfähig ist, also nur insoweit der medizinische Fortschritt allgemein anerkannt ist. Der Zulassungsumfang eines Arzneimittels ist jedoch vom Antrag des pharmazeutischen Unternehmers abhängig und kann daher stark vom allgemein anerkannten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse abweichen. Auch nach § 73 Abs. 3 AMG importierte Arzneimittel sind nach der jüngsten Rechtssprechung des BSG (Az.: B 1 KR 21/02 R) mangels deutscher Zulassung nicht zulasten der GKV verordnungsfähig. Gleiches gilt für neue Untersuchungs- und Behandlungsweisen. Diese können nach § 135 Abs. 1 SGB V nur zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbracht werden, wenn eine positive Bewertung durch den gemeinsamen Bundesausschuss vorliegt. Weil der Kreis der Antragsteller begrenzt ist, werden innovative Therapien wegen des Fehlens dieser Bewertung nicht allgemein anerkannt, obwohl sie sich in den Fachkreisen längst durchgesetzt haben. Demgegenüber kann der Privatpatient aufgrund der Regelung in den PKV-Musterbedingungen bereits in der Schulmedizin überwiegend anerkannte Leistungen sowie solche, die sich in der Praxis als ebenso erfolgsversprechend bewährt haben, beanspruchen.