5. Hennig-Symposium - Vestibularfunktion - Brücke zwischen Forschung und Praxis

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In den HNO-Praxen - und nicht nur dort - zähle der Schwindel zu den am häufigsten geklagten Beschwerden, konstatierte Prof. M. Westhofen, Aachen, Tagungsleiter des fünften Hennig-Symposiums"Vestibularfunktion - Brücke zwischen Forschung und Praxis". Die Beschäftigung damit sei allerdings nicht einfach, sondern erfordere ein Netzwerk. Um den Patienten zu helfen, sei die Zusammenarbeit von Forschern und Ärzten in Kliniken wie in den Praxen erforderlich. Der intensive Austausch bei den Hennig-Symposien trage zum wachsenden Verständnis bei, befruchte die Forschung und bringe die Therapie voran.

Welchen Stellenwert hat die Posturografie heute?

Körperkontrolle und Standstabilität werden beim Menschen durch ein komplexes System gesteuert, erklärte Prof. A.W. Scholtz, Innsbruck. Hierzu erhält das Individuum über die afferenten Bahnen propriozeptive, visuelle und vestibuläre Informationen, die zentralnervös unter Einbeziehung des kognitiven Systems verarbeitet werden, um die Körperbalance über eine abgestimmte motorische Reaktion innerhalb der Stabilitätsgrenzen zu halten.

Mit der statischen und der dynamischen Posturografie können Körperschwankungen bei der Regulation des Gleichgewichtes beim Menschen registriert werden. Dabei erlaubt es die statische Posturografie, vestibulo-spinale Abweichreaktionen zu objektivieren. Die dynamische Posturografie kann darüber hinaus Störungen des Zusammenspiels zwischen propriozeptiv, visuell und vestibulär kontrollierten neuromuskulären Antworten untersuchen. Beide Methoden ermöglichen jedoch keine Topodiagnostik peripher-vestibulärer Störungen, sie dienen eher dazu, Gleichgewichtsstörungen unter verschiedenen sensorischen Bedingungen zu quantifizieren und kompensatorische Veränderungen nach peripher- oder zentral-vestibulären Störungen im Rahmen von Verlaufskontrollen zu erfassen.

Eine Grundlage für die Posturografie ist der "Romberg-Stehversuch". Diese statische Prüfung, bei welcher der Patient mit geschlossenen Augen mit beiden Füßen auf einer ruhenden Plattform steht, ist die einfachste Methode, um Körperschwankungen aufzuzeichnen. Dabei besteht eine Abweichreaktion bzw. eine Fallneigung zur gestörten Seite oder - bei einer Drehung des Kopfes - zur gestörten Seite nach hinten. Die Ergebnisse sind reproduzierbar. Die statische Posturografie erlaubt jedoch keine differenzierte Betrachtung der verschiedenen sensorischen Inputs während der Aufrechterhaltung der Standstabilität. Zudem sind die Testbedingungen wenig variabel und kontrollierte Stimulus-Antwort-Messungen des vestibulo-spinalen Reflexes können so nicht erzeugt werden. Auch die Spezifität ist gering.

Eine dynamische Prüfung dagegen ist der Unterberger-Versuch: Dabei tritt der Patient mit geschlossenen Augen auf der Stelle, es erfolgt eine reproduzierbare Körperdrehreaktion zur gestörten Seite - der "Unterberger" ist die Grundlage der Kraniokorpografie. Auch diese Koordinationsprüfungen haben jedoch Grenzen, da die Ergebnisse nur in der Anfangsphase einer peripher-vestibulären Störung aussagefähig sind. Später erfolgt in der Regel eine zentrale Kompensation, und die schlüssige Beurteilung ist nur nach einer exakten Anamnese und mit weiteren Untersuchungsbefunden möglich.

Grundkonzept der dynamischen Posturografie ist die Messung des Fußdruckzentrums während des aufrechten Stehens, kombiniert mit Elektroenzephalogramm(EEG)-Aufzeichnungen. Sie wird auf einer kippenden Posturografie-Plattform mit verschiedenen Bewegungsmustern durchgeführt. Mit dem "Sensory Organisation Test" (Equi-Test®) wird die Standstabilität gemessen und das Zusammenspiel von propriozeptiv, visuell und vestibulär kontrollierten neuromuskulären Antworten untersucht. Altersgruppenvergleiche zeigen, dass bereits im dritten bis vierten Lebensjahr bei der propriozeptiven Afferenz das Niveau eines Erwachsenen erreicht wird, bei der visuellen und der vestibulären Afferenz ist dies dagegen erst im 15. bis 16. Lebensjahr der Fall.

Wie die Posturografie Daten zum Therapieverlauf liefert, zeigt eine aktuelle Studie von Scholtz et al. (Clin Ther 2004; 26: 866-877) am Beispiel von Patienten mit einseitigem Vestibularisausfall, die mit einer fixen Kombination aus Cinnarizin und Dimenhydrinat (Arlevert®) behandelt wurden. In dieser prospektiven, randomisierten, doppelblinden klinischen Parallelgruppenstudie wurden 50 Patienten mit akutem Innenohrschwindel nach dem Zufallsprinzip für vier Behandlungswochen in drei unterschiedliche Therapiearme eingeteilt: Sie erhielten entweder dreimal täglich eine Tablette Arlevert® (20 mg Cinnarizin plus 40 mg Dimenhydrinat) oder 20 mg Cinnarizin bzw. 40 mg Dimenhydrinat alleine. Hauptzielkriterium für die Beurteilung der Wirksamkeit war die Linderung der Schwindelsymptomatik nach einer Woche.

Das Kombinationspräparat war dabei nach einer Woche den beiden Einzelsubstanzen signifikant überlegen (Abb. [1]). Auch nach vier Wochen war die fixe Kombination noch signifikant wirksamer als Cinnarizin in der Linderung der Schwindelsymptome (p < 0,01) und als Dimenhydrinat in der Besserung der Gleichgewichtsstabilität der Patienten (p < 0,05). Bei Patienten mit akutem Innenohrschwindel hat die Kombination eindeutig Vorteile gegenüber den Einzelsubstanzen - und zwar sowohl nach dem Urteil der Ärzte als auch nach dem der Patienten. Dieses Ergebnis zeigt auch die Überprüfung mittels statischer Posturografie.

In einer anderen Studie (Novotny et al., 2002) erwies sich Arlevert® beim Morbus Menière als ebenso effektiv wie Betahistin, gemessen anhand der Abnahme der Schwindelsymptome und der angulären Deviation (Unterberger-Test) über einen Zeitraum von zwölf Wochen. Und bereits 1999 hatte Pytel gezeigt, dass das Kombinationspräparat über einen Zeitraum von vier Wochen bei peripherem oder zentralem vestibulären Schwindel einem Plazebo signifikant überlegen ist (Abnahme der Schwindelsymptome und der lateralen Schwankungsbreite im Unterberger-Test).

Wie wirken Kalziumkanalblocker wirklich beim Anfallsschwindel?

Ergebnisse der vestibulären Grundlagenforschung und klinische Arbeiten werden häufig ungenügend miteinander verknüpft, klagte Dr. Ph. Düwel, Aachen. Dies zeige sich auch am Beispiel der Otolithenorgane, wo die klinischen Untersuchungen zur Funktion bisher auf wenigen Erkenntnissen aus der Grundlagenwissenschaft basieren. Eine klinische Studie dokumentiert, dass es Patienten mit Morbus Menière gibt, die keinen vollständigen Ausfall des gesamten Gleichgewichtorgans aufweisen, sondern bei denen noch eine Restfunktion des Bogengangsystems besteht.

Eine weitere Studie zur Untersuchung des zeitlichen Schädigungsmusters einzelner Funktionsanteile des Labyrinths zeigte dann eine regelhafte frühe Schädigung aller Otolithenorgane (innerhalb derer die Macula sacculi früher betroffen ist als die Macula utriculi) vor den Bogengangssensoren, also eine zeitliche Abfolge der Schädigung der verschiedenen Kompartimente des vestibulären Systems beim M. Menière.

Diese Feststellung und die Tatsache, dass viele Menière-Patienten an kurzen, reversiblen Schwindelepisoden leiden, passen nicht zur These einer häutigen Membranruptur mit Vermischung von Perilymphe und Endolymphe bei M. Menière. Es stellt sich also die Frage nach einem alternativen Pathomechanismus, der die Schwindelbeschwerden erklärt.

Zeitgleich mit der Ausbildung des endolymphatischen Hydrops im häutigen Labyrinth steigt der Druck an, das haben tierexperimentelle Untersuchungen ergeben. Wie der direkte hydrostatische Druck auf die Haarzelle wirkt, war bisher nicht bekannt. Experimente mit isolierten vestibulären Utrikulushaarzellen des Meerschweinchens wiesen jetzt einen erhöhten drucksensitiven transmembranösen Kalium-Auswärtsstrom nach. Steigt der Druck, erhöht sich die Stromdichte. Daraus resultiert eine schnellere Repolarisation, was wiederum eine höhere Spikefrequenz des Nerven zur Folge hat. Klinisch führt dies zum Reiznystagmus des Menière-Patienten im Anfall.

Diese Erkenntnis führt zu einem neuen Verständnis darüber, weshalb und auf welche Weise Kalziumkanalblocker wie das Cinnarizin bei Erkrankungen mit Anfallsschwindel wirksam sind. Es handelt sich dabei nicht - wie bisher vermutet - um einen zentralnervös vasoregulativen Mechanismus, es wird vielmehr der beschriebene drucksensitive Effekt an der vestibulären Haarzelle durch Blockade eines dem drucksensitiven Kaliumkanal (K+) vorgeschalteten Kalziumkanals (Ca2+) der Haarzelle moduliert. Demnach greifen Kalziumkanalblocker nachhaltig an der Haarzelle in die pathophysiologischen Abläufe des M. Menière ein (Abb. [2]). Damit gibt es heute Ergebnisse aus der Grundlagenforschung, die nun als Basis für weitere und interessante klinische Studien dienen können.

Kosten und Nutzen als Aspekt der Medizin

"Es ist bedauerlich, dass es in der Otologie so wenige evidenzbasierte Studien gibt. Dies könnte dazu führen, dass der Bewertungsausschuss feststellt, dass überhaupt keine medizinische Therapie des otogenen Schwindels existiert" - dieses Menetekel malte Prof. R. Rychlik vom Institut für Empirische Gesundheitsökonomie, Burscheid, auf die Leinwand. Eine der Aufgaben des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist die Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln.

In vielen Ländern wird die Nutzenbewertung als vierte Hürde zur Reglementierung der Leistungen im Gesundheitswesen eingesetzt. Europaweit ist die Nutzenbetrachtung Bestandteil des Zulassungs- und des Erstattungsverfahrens, sie spielt bei der Erstellung von Negativ- und Positivlisten eine ganz erhebliche Rolle. Allerdings wird international bei der Frage des Nutzens auch die Frage der Kosten berücksichtigt. In der Regel erfolgt diese Kosten-Nutzen-Bewertung im Vergleich mit einer Standardtherapie oder der "üblicherweise eingesetzten Methode".

Die Nutzenbewertung ist in regelmäßigen Abständen zu wiederholen, damit neue Erkenntnisse Eingang in das Ergebnis finden können. Höchstes Gewicht in der Bewertung haben randomisierte, doppelblinde klinische Studien. Neben dieser klinischen Wirksamkeit ("efficacy"), sollte aber nach Rychlik die so genannte Alltagswirksamkeit ("effectiveness"), die im Behandlungsalltag oder in Beobachtungsstudien erhoben wird, stärker berücksichtigt werden. Im deutschen GKV-Modernisierungsgesetz ist der Begriff des "Nutzens" bislang nicht klar definiert. Nach Auffassung von Rychlik gehört dazu zum einen die Perspektive (Patient, Arzt, Kasse, Politik, Gesamtgesellschaft), aber auch, wie die Wirksamkeit bestimmter Methoden gemessen werden soll - zum Beispiel Heilung, Prävention, Verkürzung der Liegezeit oder auch Verbesserung von Therapietreue und Lebensqualität.

Als Beispiel für eine Kosten-Nutzen-Bewertung präsentierte Rychlik eine randomisierte, doppelblinde klinische Studie von Cirek zur Therapie des otogenen Schwindels mit Arlevert® im Vergleich mit Betahistin. Die behandelten Patienten hatten auf einer visuellen Analogskala die Intensität ihrer Schwindelbeschwerden mit 2 oder darüber (auf einer Skala von 0 bis 4) angegeben. Alle Patienten wiesen abnormale vestibulo-spinale Bewegungsmuster auf (nachgewiesen mittels Kraniokorpografie). Ein M. Menière und ein benigner Lagerungsschwindel wurden ausgeschlossen.

Das Ergebnis belegt, dass die Effektivität des Kombinationspräparates Arlevert® - definiert als "keine Schwindelsymptomatik mehr nach vier Wochen Therapie" - höher ist als die von Betahistin. Außerdem erwies sich die Therapie auch als kosteneffektiver (Kosten pro erfolgreich therapierten Patienten = effektivitätsadjustierte Kosten, Tab. [1]).

Gibt es "den" Morbus Menière überhaupt?

Prof. W. Stoll, Münster, forderte ein Umdenken in der Klassifizierung des Morbus Menière als eine eigenständige Erkrankung mit charakteristischen Symptomen, obwohl dies noch immer in vielen Lehrbüchern so beschrieben wird. 1861 stellte Prosper Menière erstmals einen Fall vor und beschrieb ihn als "hämorrhagische Labyrinthitis". Vor allem wollte Menière damit die Öffentlichkeit darauf aufmerksam machen, dass es ein Innenohr gibt und dass dieses erkranken kann. Der beschriebene Patient litt unter gleichzeitigem anfallsartigen Auftreten von Schwindel, Tinnitus und Hörverlust. Später setzte sich dann die Vorstellung durch, dass dem Symptomenkomplex ein Hydrops endolymphaticus zugrunde liegt.

Es stelle sich aber die Frage, ob der Menière tatsächlich eine Krankheit sei im Sinne von "ein Ding" oder - mathematisch gesehen - "1", meinte Stoll. Eine eindrucksvolle Sammlung von Daten zeigt nämlich, dass die Pathogenese des Hydrops ganz vielfältig sein kann. Das belegen umfangreiche Analysen von Patientendaten, klinischen Befunden und Untersuchungen an Felsenbeinen, die histologische Aufarbeitung von Feinstrukturen im Bereich des Sakkus und immunhistologische wie immunhistochemische Untersuchungen.

Neben extrinsischen Faktoren wie Entzündungen, Traumen, Otosklerose, Autoimmunprozessen und Stoffwechselstörungen sind beim "Menière" auch eine genetische Prädisposition (in rund 20% der Fälle) und die Entstehung primärer oder sekundärer intrinsischer Faktoren an der Ätiologie beteiligt. Die klassische Vorstellung einer Morbus-Menière-Entität kann nach Auffassung von Stoll im Licht dieser wissenschaftlichen Erkenntnisse nicht mehr aufrechterhalten werden. Stoll schlug daher vor, beim gleichzeitigen Auftreten von anfallsartigem Schwindel, Tinnitus und Hörverlust nur noch von einem "Menière-Symptomenkomplex" (MSK) zu sprechen. Auch in der Frage der klinischen Auswirkung eines Hydrops endolymphaticus zeichne sich laut Stoll ein Umdenken ab. Denn verschiedene Studien belegen, dass ein solcher Hydrops auch ohne Menière-Symptomatik auftreten kann.

Schwindel nach Trauma im kraniozervikalen Übergang

Je nach Unfallmechanismus kommt es bei nichtknöchernen Verletzungen im kraniozervikalen Übergang zu mehr oder weniger stark einwirkenden Beschleunigungsvorgängen. Diese Beschleunigungskräfte können im Labyrinth zu Störungen der Gleichgewichtsrezeptoren führen, vor allem bei stumpfen Anpralltraumen mit Anschlagen des Kopfes. Außerdem können bei solchen Verletzungsmechanismen Mikrotraumen im neuronalen Gewebe des zentralen Nervensystems (im Gleichgewichtskerngebiet) sowie eine Überdehnung und eine nachfolgende chronische Entzündung des Muskel-Band-Apparats der Halswirbelsäule mit posturaler Instabilität vorkommen.

Mit der vestibulären Diagnostik soll die Frage beantwortet werden, ob es sich um eine primäre Störung (Auftreten der klinischen Symptome innerhalb von 24 Stunden nach dem Unfall) oder um eine sekundäre Störung (Auftreten innerhalb von drei Wochen bis drei Monaten nach dem Unfall) handelt. Als Grundlage dienen hierbei auch die Leitsymptome (Tab. [2]).

Wie präzise die Diagnose gestellt wird, hänge nicht zuletzt von der eingesetzten "Testbatterie" ab, erklärte Prof. A. Ernst, Berlin. Dazu gehören vestibulospinale Tests (Romberg/Unterberger) für die Suche nach vestibulospinalen Störungen, videookulografische Untersuchungen des Spontan- oder Provokationsnystagmus, die kalorische Testung (vestibuläre Reaktion, VOR), die rotatorische Prüfung (zentrale Störungen), die dynamische Posturografie (SOT, MCT), Otolithentests (VEMP, subjektive haptische Vertikale bei Sakkulus- bzw. Utrikulusstörung), Rumpfschwankungsmessungen ("sway star") bei zervikogener Störung und Elektrocochleografie (Nachweis eines endolymphatischen Hydrops).

Bei den primären Störungen kann man mit den therapeutischen Interventionen (Tab. [3]) in der Regel eine komplette Remission der vestibulären Beschwerden erreichen, die sekundären Störungen schneiden dagegen prognostisch deutlich schlechter ab (Abb. [3]).

gb

Quelle: 5. Hennig-Symposium "Vestibularfunktion - Brücke zwischen Forschung und Praxis", Veranstalter: Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde und Plastische Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Aachen, und Hennig Arzneimittel GmbH & Co. KG, Flörsheim am Main