Chronischer Husten, Asthma bronchiale und Laryngitis sind Erkrankungen, die als extraösophageale
Manifestationen der gastroösophagealen Refluxkrankheit auftreten können. Obwohl es
sich um häufige Erkrankungen handelt, scheint nur ein kleiner Anteil der Patienten
diese Erkrankungen als Folge ihrer Refluxkrankheit zu haben. Erschwert wird die Beurteilung
der Symptomursache dadurch, dass manche Patienten kaum typische Refluxsymptome aufweisen.
Die meisten Patienten mit refluxassoziierten Atemwegserkrankungen scheinen mehrere
Ursachen für ihre respiratorischen Symptome zu haben.
Diagnostisches Zielkriterium der Probetherapie bei der Frage „Ursächlichkeit von Reflux
für respiratorische Symptome”
Konsens
Die Probetherapie (Definition im Kapitel „Diagnostik der Refluxkrankheit”) gilt als
erfolgreich (d. h. die Ursächlichkeit von Reflux für die respiratorischen Symptome
als gesichert), wenn weit gehende Besserung der respiratorischen Symptome erzielt
wird (z. B. 75 % Besserung auf einer VAS oder Reduktion auf Grad 1 oder 2 auf einer
5-Punkte-Likert-Skala) oder eine messbare Verbesserung der respiratorischen Symptome
erzielt wird, soweit geeignete Verfahren zur Verfügung stehen (z. B. Peak-Flow-Verbesserung
um mindestens 20 %) (C).
Kommentar
Ein anderer Goldstandard als die symptomatisch erfolgreiche Refluxtherapie der respiratorischen
Symptome ist nicht verfügbar. Die entsprechenden Studien bei Patienten mit unerklärtem
chronischen Husten und posteriorer Laryngitis legen einen solchen kausalen Zusammenhang
in ein bis zwei Drittel der vorselektierten Patienten nahe [1 - 3)]. Da komplette
Beschwerdefreiheit nicht zu erwarten ist, wird eine „weit gehende Besserung” als Kriterium
empfohlen. Zu Dokumentationszwecken erscheint der Versuch einer Quantifizierung mittels
der genannten Instrumente empfehlenswert.
Chronischer Husten
Konsens
Bei Verdacht auf refluxassoziierten Husten soll eine Probetherapie durchgeführt werden
(B).
Kommentar
Bei Verdacht auf chronischen refluxassoziierten Husten ist neben Anamnese und klinischem
Befund die Besserung der Beschwerden während der Probetherapie diagnostisch wegweisend
[2]
[4]. Diese Therapie sollte mindestens ein bis zwei Wochen durchgeführt werden [5]. Bevor eine Probetherapie bei chronischem Husten begonnen wird, sollten andere Ursachen
wie Asthma bronchiale, „post nasal drip syndrome”, Husten durch Arzneimittel oder
eine chronische Bronchitis ausgeschlossen werden [6]. Nach Ausschluss dieser Ursachen steht vor Einleitung der Probetherapie die Durchführung
einer Ösophago-Gastro-Duodenoskopie. Bis zu 60 % aller Patienten mit refluxassoziiertem
Husten haben eine weitere Ursache des Hustens, die einer entsprechenden Therapie bedarf
[7]
[8]. Die Probetherapie sollte nach den Standards erfolgen. Bei jüngeren Patienten und
therapierefraktärem refluxassoziierten Husten kann die Anlage einer Fundoplicatio
in Erwägung gezogen werden [9]
[10].
Chronische Laryngitis
Konsens
Bei Verdacht auf refluxassoziierte Laryngitis soll eine Probetherapie durchgeführt
werden (B).
Kommentar
Voraussetzung für eine Probetherapie ist das Fehlen von Alarmsymptomen, die auf eine
maligne Erkrankung des Kehlkopfes hinweisen würden [3]. In der Therapie gelten die Standards. Die Therapie sollte mindestens vier bis sechs
Wochen durchgeführt werden [11]
[12]
[13]. Im Falle eines Rezidivs kann eine erheblich längere Behandlungsdauer notwendig
sein. Bei therapierefraktären Fällen kann eine operative Therapie erwogen werden [14]
[15].
Asthma bronchiale
Konsens
Bei Verdacht auf refluxassoziiertes Asthma bronchiale soll eine Probetherapie durchgeführt
werden (B).
Kommentar
Der pH-metrisch nachgewiesene Reflux beim Asthmatiker belegt nur die Assoziation,
nicht aber die Kausalität. Sprechen die Asthmabeschwerden auf eine Probetherapie an,
legt dies eine Kausalität nahe [16]
[17]
[18]. Welche Patienten mit Asthma bronchiale von einer PPI-Therapie profitieren, ist
bisher unzureichend geklärt. Geringe oder fehlende ösophageale Symptome oder eine
nichterosive Form der Refluxkrankheit (NERD) kann die Evaluierung einer möglichen
refluxassoziierten Atemnot beim Asthmatiker erschweren [19]. PPI sind in der Therapie des refluxassoziierten Asthma bronchiale wirksam [20]. Die optimale Therapiedauer ist nicht eindeutig definiert; sie muss vermutlich längerfristig
(Minimum drei Monate) durchgeführt werden [21]. Der Therapieerfolg kann anhand der Peak-Flow-Messung sowie anhand der Reduzierung
der Anfallshäufigkeit beurteilt werden [34].
Nichtkardialer Thoraxschmerz
Konsens
Da die Refluxsymptomatik eine der wesentlichen Ursachen des nichtkardialen Thoraxschmerzes
darstellt, ist bei Verdacht nach entsprechender kardiologischer Diagnostik eine Probetherapie
sinnvoll (B).
Kommentar
Die Anamnese lässt nur in wenigen Fällen die sichere Differenzierung zwischen ösophagealer
und kardialer Genese der Schmerzen zu [23]. Zu den Ursachen zählen die Refluxkrankheit, Motilitätsstörungen und ein hypersensitiver
Ösophagus [24]. Bis zu 60 % der Patienten haben einen pathologischen gastroösophagealen Reflux
[25]
[26]. Eine diagnostische Abklärung kann mittels Endoskopie und/oder pH-Metrie erfolgen,
jedoch erweist sich eine Probetherapie als diagnostisch mindestens gleichwertig [27]
[28]
[29]
[30]. Da es sich jedoch sowohl bei der koronaren Herzerkrankung als auch bei der Refluxkrankheit
um häufige Erkrankungen handelt, kann bei Patienten mit Koronarstenosen nicht ausgeschlossen
werden, dass zusätzlich Beschwerden einer Refluxkrankheit vorliegen [31].
