Reproduktionsmedizin in Deutschland – Besonderheiten und Dilemmata

Zusammenfassung

Hintergrund: Technische Fortschritte und Erfolge der Fortpflanzungsmedizin könnten zu einer problematischen Ausweitung der Behandlungsindikation bei ungewollter Kinderlosigkeit führen. Unter den derzeitigen rechtlichen Gegebenheiten in Deutschland (Verbot der selektiven Blastozystenkultur) ist mit negativen Folgen für die reproduktive Gesundheit, das heißt weder mit einer Steigerung der Schwangerschaftsrate noch mit einer Senkung der Mehrlingsschwangerschaften zu rechnen. Methode: Auf Basis einer gezielten Literaturrecherche werden drei Themen gesundheitswissenschaftlich fokussiert: (1) der Zusammenhang von Bevölkerungsentwicklung und Reproduktionsmedizin, (2) Erfolgskriterien der künstlichen Befruchtung sowie (3) neue Behandlungsoptionen und ethisch-juristische Probleme. Ergebnisse: Parallel zur steigenden Kinderlosigkeit in Deutschland (und anderen Industrienationen) etablierte sich die Reproduktionsmedizin, die mittlerweile zu knapp 2 % aller Geburten beiträgt. Das Ausmaß tatsächlich ungewollter Kinderlosigkeit – oft als Begründung für die Notwendigkeit einer frühzeitigen reproduktionsmedizinischen Intervention genannt – ist allerdings weit geringer (unter 8 Prozent) als häufig behauptet (zwischen 10 und 15 Prozent). Ein Erfolg der Reproduktionsmedizin realisiert sich für Patienten oft nur nach einer Serie von Behandlungszyklen und ist – insbesondere in Deutschland – von einer hohen Rate an Mehrlingsschwangerschaften begleitet. Erfolg in der Kinderwunschbehandlung sollte daher an der Rate gesunder, nicht frühzeitig geborener Einlinge und einer verbesserten Lebensqualität gemessen werden. In diesem Sinne könnte die in Deutschland bisher verbotene selektive Blastozystenkultur den Behandlungserfolg steigern und die Belastung für die betroffenen Paare senken. Schlussfolgerung: Die gesundheitswissenschaftliche Betrachtung der Reproduktionsmedizin zeigt die Notwendigkeit einer stärkeren Berücksichtigung von Patientenbedürfnissen und einer offenen Diskussion über neue Verfahren, die wahrscheinlich zu einer besseren reproduktiven Gesundheit beitragen, bisher aber aufgrund eines möglicherweise falsch verstandenen juristischen Schutzes des frühen Embryos nicht zur Anwendung kommen dürfen.

Abstract

Background: Technological progress, as well as increasing success, of reproductive medicine may lower the threshold for childless couples to initiate infertility therapy. However this development may aggravate unsolved problems (e. g. multiple births) and may not increase the pregancy rate, due to the present unsatisfactory legal situation in Germany (e. g. ban on selective blastocyst culture). Methods: Based on a systematic review of the literature, we studied actual problems of German reproductive medicine under three public health-related topics: (1) the decline in population in Germany, (2) criteria for success in reproductive medicine and (3) new treatment options in the light of legal and ethical aspects. Results: In Germany (and other industrial nations), reproductive medicine has emerged parallel to an ever-increasing rate of childlessness. Today, 2 % of all births result from treatments using the techniques of reproductive medicine. Nevertheless, the actual extent of involuntary childlessness is lower (below 8 %) than commonly suggested (between 10 and 15 %). Frequently, the success of treatment depends upon a series of treatment cycles and is, especially in Germany, accompanied by a high rate of multiple births (more than 30 %). Hence, a more adequate success rate may be the healthy, i. e., term, singleton baby. The use of selective blastocyst culture, currently not permitted in Germany, could further improve therapy or, at least, reduce patient stress and discomfort. Conclusion: Reproductive medicine, as seen from a public health perspective, needs to pursue patient-oriented requirements more in-depth. An open discussion of new technologies which could improve reproductive health but are at present not permitted, would be imperative.

Schlüsselwörter

Ungewollte Kinderlosigkeit - reproduktives Verhalten - assistierte Reproduktion - Einstellung von Ärzten - Ethik

Key words

Infertility - reproductive behaviour - reproductive techniques - attitude of health personnel - ethics

Literatur

• 1 Helmerhorst F M, Perquin D A, Donker D. et al . Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies.  BMJ. 2004;  328 261
• 2 ESHRE . Prevention of twin pregnancies after IVF/ICSI by single embryo transfer. ESHRE Campus Course Report.  Hum Reprod. 2001;  16 790-800
• 3 Diczfalusy E, Crosignani P G. Introduction: from reproductive endocrinology to reproductive health. The short history of a new departure by ESHRE. European Society for Human Reproduction and Embryology.  Hum Reprod. 1996;  1 1776-1777
• 4 Strauß B, Beyer K. Ungewollte Kinderlosigkeit. Gesundheitsberichterstattung des Bundes; Heft 20. Berlin; Robert-Koch-Institut 2004
• 5 Chuang C C, Chen C D, Chao K H. et al . Age is a better predictor of pregnancy potential than basal follicle-stimulating hormone levels in women undergoing in vitro fertilization.  Fertil Steril. 2003;  79 63-68
• 6 Gianaroli L, Magli M C, Fiorentino F. et al . Clinical value of preimplantation genetic diagnosis.  Placenta. 2003;  24 (Suppl. B) 77-83
• 7 Felberbaum R E, Küpker W, Diedrich K. Fortpflanzungsmedizin: Methoden der assistierten Reproduktion werden sicherer.  Deutsches Ärzteblatt. 2004;  3 A95-A100
• 8 Fidler A T, Bernstein J. Infertility: from a personal to a public health problem.  Public Health Rep. 1999;  114 494-511
• 9 Brähler E, Felder H, Strauß (Hrsg.) B. Fruchtbarkeitsstörungen (Jahrbuch der Medizinischen Psychologie; 17). Göttingen/Bern/Toronto/Seattle; Hogrefe 2000
• 10 Keck C, Neulen J, Behre H M. et al .Endokrinologie, Reproduktionsmedizin, Andrologie. Stuttgart/New York; Thieme 2002
• 11 Templeton A, Fraser C, Thompson B. The epidemiology of infertility in Aberdeen.  BMJ. 1990;  301 (6744) 148-152
• 12 Brähler E, Stöbel-Richter Y. Zum Wandel im Reproduktionsverhalten in Deutschland und im europäischen Vergleich.  Z Ärztl Fortbild Qualitätssich. 2002;  96 459-467
• 13 WHO Regional Office For Europe .Definitions and Indicators in Family Planning Maternal Child Health and Reproductive Health. Kopenhagen; World Health Organization; European Regional Office 2001 (revised ed)
• 14 Mitchell A A. Infertility treatment – more risks and challenges (editorial).  N Engl J Med. 2002;  346 769-770
• 15 Felberbaum R E. Behandlung der ungewollten Kinderlosigkeit in Deutschland. Gute Erfolge, aber noch Optimierungspotenzial.  Gesellschaftspolitische Kommentare. 2003;  (Sonder-Nr.) 3 11-14
• 16 Schröder A K, Diedrich K, Ludwig M. Wie geht es Kindern nach assistierter Reproduktion?.  Gynäkol Endokrinol. 2003;  1 170-175
• 17 DIR (Deutsches IVF-Register) und Ärztekammer Schleswig Holstein: Jahresbericht 2003. Available at http://www.meb.uni-bonn.de/frauen/DIR_downloads/dirjahrbuch2003.pdf (accessed 2005/05/25). 
• 18 Min J K, Breheny S A, MacLachlan V. et al . What is the most relevant standard of success in assisted reproduction? The singleton, term gestation, live birth rate per cycle initiated: the BESST endpoint for assisted reproduction.  Hum Reprod. 2004;  19 3-7
• 19 Heijnen E M, Macklon N S, Fauser B C. What is the most relevant standard of success in assisted reproduction? The next step to improving outcomes of IVF: consider the whole treatment.  Hum Reprod. 2004;  19 1936-1938
• 20 Daya S. Pitfalls in the design and analysis of efficacy trials in subfertility.  Hum Reprod. 2003;  18 1005-1009
• 21 Olivius C, Friden B, Borg G. et al . Why do couples discontinue in vitro fertilization treatment? A cohort study.  Fertil Steril. 2004;  81 258-261
• 22 Hölzle C, Lütkenhaus R, Wirtz M. Psychologisch-prognostische Kriterien für den Verlauf medizinischer Sterilitätsbehandlungen. Brähler E, Felder H, Strauß B. Fruchtbarkeitsstörungen Göttingen/Bern/Toronto/Seattle; Hogrefe 2000: 177-205
• 23 Vidaeff A C, Racowsky C, Rayburn W F. Blastocyst transfer in human in vitro fertilization. A solution to the multiple pregnancy epidemic.  J Reprod Med. 2000;  45 529-539
• 24 Gardner D K, Lane M. Culture of viable human blastocysts in defined sequential serum-free media.  Hum Reprod. 1998;  13 148-159
• 25 Rijnders P M, Jansen C A. The predictive value of day 3 embryo morphology regarding blastocyst formation, pregnancy and implantation rate after day 5 transfer following in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection.  Hum Reprod. 1998;  13 2869-2873
• 26 Gardner D K, Vella P, Lane M. et al . Culture and transfer of human blastocysts increases implantation rates and reduces the need for multiple embryo transfers.  Fertil Steril. 1998;  69 84-88
• 27 Gardner D K, Surrey E, Minjarez D. et al . Single blastocyst transfer: a prospective randomized trial.  Fertil Steril. 2004;  81 551-555
• 28 Schwarzler P, Zech H, Auer M. et al . Pregnancy outcome after blastocyst transfer as compared to early cleavage stage embryo transfer.  Hum Reprod. 2004;  19 2097-2102
• 29 Emiliani S, Delbaere A, Vannin A S. et al . Similar delivery rates in a selected group of patients, for day 2 and day 5 embryos both cultured in sequential medium: a randomized study.  Hum Reprod. 2003;  18 2145-2150
• 30 Blake D, Proctor M, Johnson N. et al . Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception.  Cochrane Database Syst Rev. 2002;  CD002118
• 31 Zollner K P, Zollner U, Schneider M. et al . Comparison of two media for sequential culture after IVF and ICSI shows no differences in pregnancy rates: a randomized trial.  Med Sci Monit. 2004;  10 CR1-CR7
• 32 Zollner U, Zollner K P, Steck T. Blastozystenkultur unter den Bedingungen des deutschen Embryonenschutzgesetzes.  Gynäkol Endokrinol. 2003;  1 176-182
• 33 Nationaler Ethikrat . Polkörperdiagnostik – Stellungnahme. http://www.ethikrat.org/stellungnahmen/pdf/Stellungnahme_PKD.pdf (accessed 2005/05/25). 
• 34 Kuhse H. Patient-centred ethical issues raised by the procurement and use of gametes and embryos in assisted reproduction. Department of Reproductive Health and Research (RHR), World Health Organization Current Practices and Controversies in Assisted Reproduction. Bericht über ein Treffen „Medical, Ethical and Social Aspects of Assisted Reproduction” Genf; September 2001 Available at: http://www.who.int/reproductive-health/infertility/29.pdf (accessed 2005/05/25)
• 35 Hammerstein J. Gegenwärtige Gesetzeslage als Spiegel gesellschaftlicher Strömungen.  Z Ärztl Fortbild Qualitätssich. 2002;  96 468-473
• 36 Heitman E. Social and ethical aspects of in vitro fertilization.  Int J Technol Assess Health Care. 1999;  15 22-35
• 37 Voß A, Soeffner H G, Krämer U. et al .Ungewollte Kinderlosigkeit als Krankheit. Die sozialen Funktionen und die sozialen Folgen reproduktionsmedizinischer Behandlungen. Opladen; Westdeutscher Verlag 1994
• 38 Fränznick M, Wieners K. Ungewollte Kinderlosigkeit: psychosoziale Folgen, Bewältigungsversuche und die Dominanz der Medizin. Weinheim/München; Juventa 2001
• 39 Himmel W, Ittner E, Kochen M M. et al . Management of involuntary childlessness.  Br J Gen Pract. 1997;  47 111-118
• 40 Vayena E, Rowe P J, Griffin (eds) P D. Medical, ethical and social aspects of assisted reproduction, current practices and controversies in assisted reproduction: Report of a WHO Meeting. Geneva, Switzerland; WHO Publications Available at: http://www.who.int/reproductive-health/infertility/36.pdf (accessed 2005/05/25): 381-396 (Recommendations)
• 41 Borkenhagen A, Meister U, Finck C. et al . Einstellungen und Akzeptanz von Kinderwunsch- und Risikopatienten zur Präimplantationsdiagnostik, dem Embryonenscreening und der präkonzeptionellen Geschlechtswahl.  Geburtsh Frauenheilk. 2005;  65 30-38 [Abstract]
• 42 Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung (BiB) . Bevölkerung: Fakten – Trends – Ursachen – Erwartungen. Wiesbaden: BiB 2000. Available at: http://www.bib-demographie.de/info/frame_brosch.htm (accessed 2005/05/25).