Einleitung
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist zunehmend in das Interesse
der Erwachsenenpsychiatrie gerückt. Viele Jahre galt es als eine Erkrankung, die ausschließlich
im Kindes- und Jugendalter auftritt. Seit dem DSM IV wird die adulte Form der ADHS
als eigenständige Krankheitsentität anerkannt [1]
[2]. ADHS kann bis in das Erwachsenenalter persistieren und zu erheblichen beruflichen
und sozialen Beeinträchtigungen führen [3]
[4]. Sie ist außerdem ein Risikofaktor für eine große Zahl von weiteren komorbiden psychischen
Störungen, wobei besonders Suchterkrankungen, affektive und Angststörungen zu nennen
sind.
Die Prävalenz der ADHS im Kindesalter beträgt 3 - 5 % [5]. Bei Annahme einer Fortdauer bis ins Erwachsenenalter in 35 - 50 % der Fälle ergibt
sich eine geschätzte Prävalenz für das Erwachsenenalter von 1 - 2,5 % [6]
[7]
[8]
[9]. Patienten, bei denen ADHS bis in das Erwachsenenalter persistiert, scheinen teilweise
aus ihrer kindlichen Symptomatik herauszuwachsen, obwohl die Störung weiter besteht.
Wendet man Kriterien an, die für das Erwachsenenalter konzipiert sind, so ergeben
sich höhere Prävalenzraten [10].
Leitsymptome der ADHS im Erwachsenenalter sind Aufmerksamkeitsstörung, Desorganisiertheit,
Impulsivität, emotionale Instabilität und Hyperaktivität [3]
[11]. Für die Diagnosestellung ist es notwendig, dass die Symptome einer ADHS sowohl
in Kindheit und Jugend als auch im Erwachsenenalter vorhanden sind. Standardisierte
Untersuchungsinstrumente können zur Beurteilung der aktuellen Symptomatik und der
retrospektiven Erfassung kindlicher Symptome einer ADHS hilfreich sein. Zur retrospektiven
Beurteilung einer kindlichen ADHS-Symptomatik kommt insbesondere die WURS-k [12] zum Einsatz. Für die Beurteilung der aktuellen Symptomatik können u. a. der ADHS-SB
[13], die Connors-Skala [14] oder die Brown-Skala [15] zum Einsatz kommen. Ein von der WHO entwickeltes Screening-Instrument, die ASRS-vI.I,
ist seit kurzer Zeit auch in deutscher Sprache vorhanden [16]. Testpsychologische Untersuchungen können zur Sicherung der Diagnose beitragen,
eine Diagnostik der ADHS nur aufgrund der testpsychologischen Ergebnisse ist jedoch
nicht möglich. Es kann schwierig sein, ADHS bei abhängigen Patienten zu diagnostizieren.
Die Kernsymptome der ADHS können durch die Effekte von psychoaktiven Substanzen imitiert
werden. Um Symptome einer ADHS von den Symptomen eines Entzugs oder einer Intoxikation
zu unterscheiden, ist es sinnvoll, sich in der Anamneseerhebung auf Zeiten der Abstinenz
zu beziehen. Einige Erwachsene haben gelernt, ihre Symptome zu kompensieren. Somit
kann sich die Erwachsenen-Symptomatik von der Symptomatik, die im Kindesalter vorherrschte,
unterscheiden.
Das gemeinsame Auftreten von ADHS und Substanzmittelabhängigkeiten erhält durch immer
zahlreichere Untersuchungen zunehmend Aufmerksamkeit. Beide Störungen sind auf vielfältige
Art und Weise miteinander verbunden. So ist die adulte Form der ADHS überrepräsentiert
in Populationen mit Störungen durch psychotrope Substanzen [17]
[18]. Ungefähr 15 - 25 % der erwachsenen Drogen- und Alkoholabhängigen leiden unter einer
aktuellen ADHS [19]
[20]. Auf der anderen Seite stellt ADHS einen Risikofaktor für spätere Suchtstörungen
dar [21]
[22]
[23]. Erwachsene mit ADHS weisen eine höhere Rate an Suchtstörungen als Erwachsene ohne
ADHS auf. So zeigt Wilens [24], dass ungefähr 48 % der Erwachsenen mit ADHS eine Suchtstörung aufweisen, gegenüber
30 % der Erwachsenen ohne ADHS [24]. Erwachsene mit ADHS haben einen früheren Beginn des Suchtmittelkonsums und gehen
häufiger von reinem Alkoholkonsum zu Drogenkonsum über als Erwachsene ohne ADHS [24]
[25]. Wilens [26] beschreibt, dass Erwachsene mit ADHS und einer zusätzlichen komorbiden „Conduct”-
oder bipolar-affektiven Störung ein höheres Risiko für eine Suchtstörung haben als
Erwachsene mit ADHS ohne eine weitere Komorbidität. Biedermann [21] zeigt jedoch, dass ADHS-Erkrankte die Substanzen nicht selektiv auswählen, wie aufgrund
der Selbstmedikationshypothese teilweise angenommen [27]. So benutzen Erwachsene mit ADHS die gleichen Drogen mit der gleichen Häufigkeit
wie Erwachsene ohne ADHS, wobei Cannabis die häufigste Droge war, gefolgt von Kokain,
Stimulantien und Halluzinogenen. Dennoch ist der Anteil der ADHS-Erkrankten möglicherweise
bei Kokainabhängigen höher: Bis zu 35 % der Kokain-Konsumenten, die sich in Behandlung
begeben, haben eine positive Anamnese für ADHS-Symptome in der Kindheit [28]. ADHS ist also häufiger bei Kokain-Konsumenten zu finden als in der Allgemeinbevölkerung.
Kokainabhängige Patienten, welche eine ADHS-Symptomatik in der Kindheit aufwiesen,
zeigen einen früheren Beginn sowie einen häufigeren und intensiveren Gebrauch von
Kokain [29].
In der Pathophysiologie spielt hauptsächlich eine Dysfunktion der katecholaminen Neurotransmittersysteme
eine Rolle [30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]. Die Modulation der dopaminergen und noradrenergen Neurotransmission im präfrontalen
Kontex durch Stimulantien oder Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer stellt hierbei eine
wirksame Behandlung dar. Es gibt eine Vielzahl von kontrollierten, randomisierten
klinischen Studien, die die Wirksamkeit von Stimulantien in der Behandlung der ADHS
belegen [36]. Weil Methylphenidat ein potenzielles Suchtpotenzial besitzt, wird der Einsatz bei
Abhängigkeitskranken kontrovers diskutiert. Weitere Risiken sind die kardiovaskulären
Nebenwirkungen bei gleichzeitiger Einnahme von Methylphenidat und Kokain und potenziell
auch der Missbrauch der Substanz selbst [37]. Eine Verschlimmerung der bereits bestehenden Abhängigkeitserkrankung wurde unter
Methylphenidat nicht beobachtet [38]. Wilens [39] kommt zu der Ansicht, dass eine Therapie mit Stimulantien bei Individuen mit ADHS
nicht das Risiko erhöht, einen Missbrauch oder eine Abhängigkeit zu entwickeln, sondern
im Gegenteil das Risiko sogar vermindert. Dennoch schlägt er vor, dass zur Behandlung
von ADHS bei Erwachsenen mit komorbider Suchtstörung Nicht-Stimulantien der Vorzug
gegeben und erst in zweiter Linie auf Stimulantien zurückgegriffen werden sollte.
Zu den Nicht-Stimulantien gehören neben trizyklischen Antidepressiva und Bupropion
auch Atomoxetin. Atomoxetin ist in den USA für die Behandlung von ADHS im Kindes-
und Erwachsenenalter zugelassen. In Deutschland und Europa wird derzeit die Zulassung
für die Behandlung der adulten Form der ADHS diskutiert. Atomoxetin ist ein hochselektiver
Inhibitor der präsynaptischen Noradrenalin-Transporter mit geringer Affinität zu Serotonin
5-HT und Dopamin-Transportern [40]. Bisherige Studien weisen auf eine vergleichbare Wirksamkeit von Atomoxetin mit
Methylphenidat hin [41]
[42]
[43]. In therapeutischen Dosen zeigte sich für Atomoxetin bisher kein Suchtpotenzial,
auch für Patienten mit ADHS und komorbider Suchtstörung [44]. In Bezug auf kardiovaskuläre Nebenwirkungen hat Atomoxetin im Vergleich zu Stimulantien
auch bei gleichzeitigem Drogenkonsum (z. B. Kokain) kein erhöhtes Risiko. Bei weiteren
komorbiden Störungen wie Angst oder depressiven Störungen scheint Atomoxetin aufgrund
des Wirkmechanismus’ vorteilhaft zu sein [21].
Falldarstellungen
Fall 1
Der 41 Jahre alte Herr X wurde stationär aufgenommen, um die krisenhaft zugespitzte
Situation - Depressivität und Suizidalität im Wechsel mit Kokain- und Alkoholkonsum
- zu unterbrechen. Herr X habe ein beträchtliches Vermögen durch Spekulation an der
Börse gewonnen und dieses vor 4 Jahren in kürzester Zeit verloren. Im Rahmen dieses
finanziellen Einbruches sei es erstmals zu Kokain-Konsum nach Enthemmung durch Alkohol
gekommen. Kokain habe er geschnieft und über einen Zeitraum von 24 Stunden durchgehend
konsumiert (Binge-Konsummuster). Zunächst sei es nur etwa einmal pro Woche zu einer
Konsumepisode gekommen, im weiteren Verlauf jedoch häufiger und die Dauer der Episoden
sei länger geworden. Im letzten Jahr vor Aufnahme sei Herr X mehrfach zum Konsum von
Kokain für bis zu 5 Tage am Stück abgetaucht mit anschließenden 2 bis 3 Tagen der
Regeneration, so dass ihn seine Partnerin und Tochter nur noch selten gesehen hätten.
Eine Eskalation in der Beziehung führte dann zu dem Aufsuchen von Hilfeeinrichtungen,
welches dann zur Aufnahme führte. Nach der stationären Krisenintervention wurde eine
Therapie in unserer Suchtambulanz empfohlen.
In der Suchtambulanz fiel auf, dass Herr X einen starken Aktivitätsdrang hatte, weiterhin
Schwierigkeiten hatte, für eine Therapiestunde ruhig sitzen zu bleiben und auch bezüglich
seiner Besserung sehr ungeduldig war. Aufgrund des Verdachtes eines adulten ADHS,
trotz fehlender entsprechender Diagnose im Kindesalter, erfolgte eine Testdiagnostik
(WURS-k, ASRS-vI.I), die den Verdacht bestätigte. Zusätzlich wurden in der Anamnese
Fakten deutlich, welche die nachträgliche Diagnose eines kindlichen ADHS stützen:
Er sei sowohl im Kindergarten als auch in der Schule sehr auffällig und hyperaktiv
gewesen, habe alle Gruppen aufgemischt, sich immer wieder mit Lehrern angelegt, habe
zwar die Leistungsanforderungen ohne Anstrengungen erfüllen können, jedoch keinen
Ehrgeiz z. B. für gute Noten gezeigt. Er habe in der Kinder- und Jugendzeit „immer
Hummeln im Arsch” gehabt. Schon während der Schule habe seine erfolgreiche Tätigkeit
als Geschäftsmann angefangen - eine Ausbildung nach der Schule lehnte er daher ab.
Als Geschäftsmann sei er vor allem erfolgreich darin gewesen, Geschäftsideen anzustoßen
und dann andere dafür zu gewinnen, die Ideen umzusetzen. Er habe nie die Geduld gehabt,
eine Aufgabe von Anfang bis Ende durchzuführen. Als seine Erfolgsserie auch bedingt
durch den Einbruch des Neuen Marktes an der Börse ein Ende genommen habe, habe er
mit starker Frustration reagiert und z. T. inadäquate Geschäftsideen als Reaktion
auf seine Frustrationen verfolgt, statt eine Konsolidierung der bis dahin angehäuften
Reichtümer einzuleiten. Dieses habe zu einem Verlust seines ganzen Vermögens und zusätzlicher
Verschuldung geführt, während der Kokain-Konsum einen immer größeren Teil seiner Zeit
in Anspruch genommen habe.
In der Suchtambulanz wurde der Zusammenhang zwischen ADHS und Suchtentwicklung diskutiert,
so dass Herr X eine Behandlung der ADHS wünschte. Eine Behandlung mit Methylphenidat
wurde von Herrn X aufgrund von negativen Pressemeldungen abgelehnt. Aufgrund des fehlenden
Suchtpotenzials wurde eine Behandlung mit Atomoxetin empfohlen. Eine initiale Dosis
von 40 mg/d führte jedoch zu starken Nebenwirkungen, vor allem Müdigkeit und Herzrasen
(„ich fühlte mich wie benebelt”), aber auch zu generalisiertem Juckreiz. Trotzdem
spürte Herr X danach eine bisher unbekannte innere Ruhe, so dass er eine weitere Behandlung,
allerdings in einer geringeren Dosis, wünschte. Somit wurde am 2. Tag nur eine Dosis
von 10 mg/d gegeben, welche Herr X gut vertrug. Schon bei dieser Dosierung beschrieb
Herr X eine leichte innere Ruhe und Gelassenheit, die er zuvor nicht gekannt habe:
Geschäftliche Situationen, bei denen er sonst „in die Luft gegangen sei”, könne er
jetzt viel gelassener hinnehmen.
Im weiteren Verlauf wurde die Atomoxetin-Dosis nach einer Woche auf 20 mg/d, nach
4 Wochen auf 25 mg/d und nach 8 Wochen auf 40 mg/d gesteigert ohne Auftreten von Nebenwirkungen.
Nach 6 Monaten war es nur zu einem kurzen Kokain-Rückfall von 2 Tagen gekommen, wobei
Herr X sich aus diesem Rückfall schnell lösen und in der Suchttherapie die Auslöser
bearbeiten konnte. Die innere Ruhe und Gelassenheit nahmen im weiteren Verlauf zu
und die berufliche, private und gesundheitliche Situation stabilisierte sich zunehmend.
Fall 2
Der 43 Jahre alte Herr Y kommt in die Suchtambulanz auf der Suche nach einem Lösungsansatz
für seine Problematik. Nach der Trennung von seiner Frau und den beiden Kindern vor
2 Jahren sei er in ein Loch gefallen, er bekomme seinen Alltag nicht mehr auf die
Reihe und trinke vermehrt Alkohol zusätzlich zu einem täglichen Cannabis-Konsum. Seinen
Alltag könne er nicht bewältigen, da dieser früher von seiner Frau und davor von seiner
Mutter organisiert worden sei. Schon als Kind sei er auffällig gewesen und zu mehreren
Psychiatern gebracht worden, die ein ADHS diagnostiziert hätten, jedoch keine Behandlungsmöglichkeit
gekannt hätten. Seinen Alltag habe er bis ins Erwachsenenalter mit Hilfe seiner Mutter
bewältigt. Sein großes naturwissenschaftliches Interesse habe ihm geholfen, die Schule
erfolgreich abzuschließen und dann ein Studium aufzunehmen. Nach dem sehr in die Länge
gezogenen Biologiestudium habe er ein Dissertationsstipendium erhalten, welches nun
abgelaufen sei. Alle organisatorischen Aufgaben des Alltages wie Wohnung, Kleidung
einkaufen und waschen, Essen einkaufen, Bankgeschäfte u. Ä.m. seien erst von der Mutter
und dann von der Ehefrau getätigt worden. Nun nach der Trennung kümmere sich seine
Mutter etwas darum, da er auch zu seinen Eltern zurückgezogen sei, mangels Fähigkeit,
sich selber eine Wohnung zu suchen.
Die Symptome der Konzentrationsunfähigkeit und der inneren Unruhe und damit verbundener
Schlafstörungen seien wieder stärker geworden. Er fange verschiedene Aufgaben an,
führe sie jedoch nicht zu Ende. Cannabis rauche er seit dem 16. Lebensjahr regelmäßig
abends, um einschlafen zu können. Im Jugendalter habe er auch andere Substanzen -
Ecstasy, Kokain, Psilocybin - ausprobiert. Alkohol habe er unregelmäßig getrunken,
seit der Trennung jedoch vermehrt.
Herr Y wünschte eine Behandlung des ADHS, lehnte jedoch aufgrund des Suchtpotenzials
Methylphenidat ab. Eine initiale Atomoxetin-Dosis von 18 mg/d wurde ohne Nebenwirkungen
vertragen, so dass eine Dosissteigerung auf 40 mg/d vorgenommen wurde. Schon nach
wenigen Tagen merkte Herr Y, dass er konzentrierter arbeiten könne und auch Aufgaben
zu Ende führe, die seit längerem liegen geblieben seien. Er habe sich seit Jahren
zum ersten Mal um die Eröffnung eines Girokontos gekümmert. Er habe auch kein Verlangen
nach Alkohol, während der Cannabis-Konsum zugleich reduziert sei. Dennoch sei er etwas
unzufrieden mit der Medikation, da er sexuelle Funktionsstörungen (Missempfindungen
beim Orgasmus und Libidoverlust) bemerke. Somit wurde nach 4 Wochen eine Dosisreduktion
auf 25 mg/d vorgenommen, die zwar auch zu einer Remission der Nebenwirkungen führte,
jedoch die positive Wirkung ebenfalls zur Remission brachte. Somit erfolgte 2 Wochen
später erneut eine Erhöhung auf 40 mg/d - die Wirkung trat wieder ein, während die
Nebenwirkung nun erduldet wird.
Diskussion
Die beiden Kasuistiken zeigen die Funktionalität der ADHS-Symptomatik im Verlauf der
Suchtstörung. Auch wenn es keinen Hinweis gibt für eine präferierte Substanz bei ADHS-Erkrankten,
ist die hohe Funktionalität der Suchtmittel dennoch ein Hinweis für eine Form der
Selbstmedikation. Atomoxetin ist durch das fehlende Suchtpotenzial ein interessantes
Medikament in der Pharmakotherapie der Sucht bei zusätzlicher ADHS. Beide Fälle zeigen
sowohl eine positive Wirkung von Atomoxetin auf die ADHS-Symptomatik als auch auf
den Suchtverlauf. Dennoch müssen randomisierte, kontrollierte Studien gefordert werden,
die die Wirkung von Atomoxetin auf den Suchtverlauf unabhängig von der ADHS-Symptomatik
untersuchen. Die Kasuistiken geben wichtige Hinweise in Bezug auf die Dosierung: Obwohl
aufgrund des Körpergewichts eine Tagesdosis von circa 80 mg/d vorgesehen wäre, zeigte
eine Tagesdosis von 40 mg/d schon eine ausreichende Wirkung (in dem einen Fall konnte
eine Wirkung schon bei 10 mg/d verzeichnet werden). In beiden Fällen könnte es sich
eventuell um „poor metabolizer” mit einer verminderten CYP2D6-Aktivität handeln. Weiterhin
ist das Auftreten von Nebenwirkungen bei den höheren Dosierungen als limitierender
Faktor zu diskutieren. Zukünftige Studien sollten daher sowohl die Wirkung auf komorbide
Störungen wie eine Suchterkrankung berücksichtigen als auch den Einsatz im Niedrigdosisbereich.
