Laser-Doppler-gestützte Kontrolle der Sympathikolyse nach kontinuierlicher axillärer Plexusanalgesie bei Patienten mit CRPS I

Zusammenfassung

Ziel der Studie: Die Therapie von Patienten mit CRPS I basiert primär auf einer konsequenten Analgesie. Kann unter Ausschöpfung der medikamentösen Therapie WHO Stufe II - III keine ausreichende Schmerzlinderung erzielt werden, sind interventionelle Formen der Analgesie (Sympathikusblockaden, Plexusblockaden, GLOA) eine Alternative. Die analgetische Wirkung der axillären Plexusanalgesie wird einerseits über die eingetretene Sympathikolyse, andererseits über einen somatischen Block erreicht. Der Erfolg der Sympathikolyse und dementsprechend auch die korrekte Katheterlage wird meist über die Messung der postinterventionellen Temperaturerhöhung der betroffenen Extremität kontrolliert. Die Laser-Doppler-gestützte Bestimmung der sympathischen Reaktivität der Akren auf sympathische Provokation erlaubt jedoch eine genauere Analyse der peripheren Sympathikusfunktion. Methodik: Dieses Verfahren wurde vor und nach Anlage einer axillären Plexusblockade bei Patienten mit einem CRPS I der oberen Extremität eingesetzt. Ergebnisse: Es zeigte sich, dass trotz deutlicher postinterventioneller Temperaturerhöhung (von - 0,78 °C auf 1,7 °C, p < 0.05) und guter Analgesie (VAS: von 4,7 ± 0,68 auf 1,59 ± 1,02, p < 0,001) die Sympathikusfunktion erhalten blieb. Schlussfolgerung: Es scheint somit, dass auch ein korrekt gesetzter brachialer Plexuskatheter nicht alle sympathischen Fasern zur oberen Extremität erreicht, jedoch auch eine lediglich partielle Sympathikolyse mit deutlichen klinischen Symptomen wie Temperaturerhöhung vergesellschaftet ist. Dies ist bei Patienten mit sympathisch unterhaltenem neuropathischen Schmerz (SMP) und Therapie mit axillärer Plexusanalgesie von besonderer Bedeutung.

Abstract

Objective: The aim of this study was to evaluate continuous brachial plexus analgesia in terms of pain relief and sympathicolysis in patients suffering from CRPS I. Methods: A detailed clinical examination comprised measurement of temperature changes (Infrared Thermometry), pain rating (VAS scale) and assessment of peripheral sympathetic nervous function using laser Doppler flowmetry. A total number of 12 patients (mean age: 56 ± 9 years, range: 30 to 69 years) received continuous brachial plexus analgesia after placing a catheter in the perineurial sheath of the brachial plexus through an axillary approach. Prior to continuous analgesia (Morphin 0.04 mg/ml, Clonidin 1.5 μg/ml, Bupivacaine 0.0625 %) running at 4 ml/h a test dosis of 20 ml Bupivacaine 0.25 % was applied to establish brachial plexus block. Results: After an equilibration period of 2 hours, consecutive pain measurements revealed sufficient pain relief in 9 out of 12 patients (75 %) with a mean pain rating dropping from 4.7 ± 0.68 to 1.59 ± 1.02 (p < 0.001). Pain reduction was accompanied by a significant temperature increase from -0.78 °C to 1.7 °C (p < 0.05). However measurement of sympathetic function by laser Doppler flowmetrie revealed that no siginificant sympathicolysis occurred. Conclusions: The study shows that clinical investigation of temperature change is not reliable in the evaluation of sympathicolysis. This is of special interest in patients who are suspected of having sympathically maintained pain (SMP) and are treated by brachial plexus analgesia.

CRPS - Plexusanalgesie - Therapie - Sympathikus - Laser-Doppler

CRPS - brachial plexus analgesia - therapy - sympathetic nervous function - laser doppler

Literatur

• 1 Stanton-Hicks M, Janig W, Hassenbusch S, Haddox J D, Boas R, Wilson P. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy.  Pain. 1995;  63 127-133
• 2 Atkins R M, Duckworth T, Kanis J. Features of algodystrophy after Colles’ fracture.  J Bone Joint Surg. 1990;  72B 105-110
• 3 Field J, Warwick D, Bannister G C, Gibson A G. Long-term prognosis of displaced Colles’ fracture: a 10-year prospective review.  Injury;. 1992;  23 529-532
• 4 Schürmann M, Gradl G, Andress H J, Fürst H, Schildberg F W. Assessment of peripheral sympathetic nervous function for diagnosing early post-traumatic complex regional pain syndrome type I.  Pain. 1999;  80 149-159
• 5 Veldman P H, Reynen H M, Arntz I E, Goris R J. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients.  Lancet. 1993;  342 1012-1016
• 6 Blumberg H. A new clinical approach for diagnosing reflex sympathetic dystrophy. In: Bond MR, Charlton CJ, Woolf CJ Proceedings of the 6th World Congress on Pain. Amsterdam; Elsevier Science Publishers 1991: 395-403
• 7 Stanton-Hicks M, Baron R, Boas R, Gordh T, Harden N, Hendler N, Koltzenburg M, Raj P, Wilder R. Complex Regional Pain Syndromes: guidelines for therapy.  Clin J Pain. 1998;  14 155-166
• 8 Baron R, Binder A, Ulrich W, Maier C. Komplexe regionale Schmerzsyndrome.  Schmerz. 2003;  17 213-226
• 9 Margic K, Pirc J. The treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) involving upper extremity with continous sensory analgesia.  Eur J Pain. 2003;  7 43-47
• 10 Schürmann M, Gradl G, Wizgal I, Tutic M, Moser C, Azad S, Beyer A. Clinical and physiological evaluation of stellate ganglion blockade for complex regional pain syndrome type I.  Clin J Pain. 2001;  17 94-100
• 11 Bruehl S, Harden R N, Galer B S, Saltz S, Bertram M, Backonja M, Gayles R, Rudin N, Bhugra M K, Stanton-Hicks M. External validation of IASP diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain.  Pain. 1999;  81 147-154
• 12 Selander D. Catheter technique in axillary plexus block. Acta Anaesthesiol.  Scand. 1977;  3 27-33
• 13 Azad S C, Bayer A, Römer A W, Galle-Röd A, Peter K, Schöps P. Continuous axillary plexus analgesia with low dose morphine in patients with complex regional pain syndromes.  Eur J Anaesthesiol. 2000;  17 185-188
• 14 Schürmann M, Gradl G, Furst H. A standardized bedside test for assessment of peripheral sympathetic nervous function using laser doppler flowmetry.  Microvasc Res. 1996;  52 157-70
• 15 Stanton-Hicks M. Nerve blocks in chronic pain therapy - are there any indications left?.  Acta Anaesthesiol Scand. 2001;  45 1100-1107
• 16 Maier C, Gleim M. Diagnostik und Therapie des sympathisch unterhaltenen Schmerzes.  Der Schmerz. 1998;  12 282-300
• 17 Hogan Q H, Taylor M L, Goldstein M, Stevens R, Kettler R. Success rates in producing sympathetic blockade by paratracheal injection.  Clin J Pain. 1994;  10 139-145
• 18 Glynn C, Casale R. Morphine injected around the stellate ganglion does not modulate the sympathetic nervous system nor does it provide pain relief.  Pain. 1993;  53 33-37
• 19 Wang J K, Johnson K A, Ilstrup D M. Sympathetic blocks for reflex sympathetic dystrophy.  Pain. 1985;  23 13-17
• 20 Bej M D, Schwartzman R J. Abnormalities of cutaneous blood flow regulation in patients with reflex sympathetic dystrophy as measured by laser Doppler fluxmetry.  Arch Neurol. 1991;  48 912-915
• 21 Low P A, Neumann C, Dyck P J, Fealey R D, Tuck R R. Evaluation of skin vasomotor reflexes by using laser Doppler velocimetry.  Mayo Clin Proc. 1983;  58 583-592
• 22 Schürmann M, Gradl G, Zaspel J, Kayser M, Lohr P, Andress H J. Peripheral sympathetic function as a predictor of complex regional pain syndrome type I (CRPS I) in patients with radial fracture.  Auton Neurosci. 2000;  86 127-34
• 23 Harati Y. Anatomy of the spinal and peripheral autonomic nervous system. In: P. A. Low (ed) Clinical autonomic disorders: evaluation and management. Boston; Little, Brown and Company 1993: 17-38