Organisation des Versorgungsauftrages zum Mammographie-Screening

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat zum 1.1.2004 in dem Abschnitt B Nr. 4 der Richtlinien über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinien) ein Programm zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening eingeführt. Die Inhalte der bevölkerungsbezogenen Maßnahmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening in der vertragsärztlichen Versorgung werden darüber hinaus in den Regelungen des Bundesmantelvertrages - Ärzte (BMV-Ä) und des Bundesmantelvertrages - Ärzte/Ersatzkassen (EKV) einschließlich der Anlagen 9.2 bestimmt. Grundlagen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening (Früherkennungsprogramm) sind danach die Vorschriften der Röntgenverordnung, die Krebsfrüherkennungs-Richtlinien und die Regelungen der Bundesmantelverträge.

Die Krebsfrüherkennungs-Richtlinien in der ab dem 1.1.2004 geltenden Fassung sowie die Anlage 9.2 des BMV-Ä bzw. EKV sind veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt, Heft 4 vom 23.1.2004 und können unter www.kbv.de/themen/QS/5414.htm im Internet abgerufen werden. Im Folgenden werden die organisationsrechtlichen Strukturen des Mammographie-Screenings in der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund der geänderten Vorschriften dargestellt.

1. Ausschreibungsverfahren (§ 4 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV)

Grundlage für die Auswahl der am Screening-Programm teilnehmenden Ärzte ist ein öffentliches Ausschreibungsverfahren nach § 4 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV. Jeder interessierte Radiologe oder Gynäkologe, der über die Fachkunde im Strahlenschutz und die fachlichen Voraussetzungen zur kurativen Mammographie sowie zur Mammasonographie verfügt, kann sich als Programmverantwortlicher Arzt in einer Screening-Einheit bewerben, idealerweise zusammen mit einem von ihm ausgewählten Team an kooperierenden Ärzten (Befunder, Pathologen) und radiologischen Fachkräften. Hierzu ist ein detailliertes Konzept einzureichen, aus dem die fachlichen Voraussetzungen des Arztes und seines Teams ersichtlich sind und dargestellt ist, welche Praxis- und apparative Ausstattung geplant oder ggf. bereits vorhanden sind.

Die Kassenärztliche Vereinigung wählt die geeigneten Bewerber nach Eignung und bestmöglicher räumlicher Zuordnung für die Versorgung der Frauen aus und erteilt diesen im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene eine Genehmigung. Die Genehmigung ist mit der Auflage verbunden, dass der Arzt innerhalb von höchstens neun Monaten die für den Screening-Betrieb erforderlichen spezifischen fachlichen Qualifikationen (zum Beispiel Fortbildungsveranstaltungen, praktische Tätigkeit im Referenzzentrum) erwirbt und die Realisierung der im Bewerbungskonzept beschriebenen baulichen und apparativen Maßnahmen nachweist. Ist dies erfolgt, kann mit der Übernahme des Versorgungsauftrages begonnen werden.

2. Programmverantwortlicher Arzt (Abschn. B Nr. 4 i Krebsfrüherkennungs-Richtlinien)

Der Vertragsarzt, dem die Genehmigung auf Übernahme des Versorgungsauftrages nach § 4 erteilt worden ist, wird Programmverantwortlicher Arzt genannt. Der programmverantwortliche Arzt übernimmt den Versorgungsauftrag, der die notwendige ärztliche Behandlung und Betreuung der Frauen einschließlich Aufklärung und Information sowie die übergreifende Versorgungsorganisation und -steuerung umfasst. Der Versorgungsauftrag kann auch von zwei programmverantwortlichen Ärzten, die in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig sind, übernommen werden (vgl. § 3 Abs. 2 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV).

Der Versorgungsauftrag beinhaltet gemäss § 3 Abs. 2 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV im Einzelnen:

a) Kooperation mit den benannten Stellen (§ 7)

b) Überprüfung vor Erstellung der Screening-Mammographieaufnahmen (§ 8)

c) Erstellung der Screening-Mammographieaufnahmen (§ 9)

d) Organisation und Durchführung der Befundung der Screening-Mammographieaufnahmen (§ 10)

e) Durchführung der Konsensuskonferenz (§ 11)

f) Durchführung der Abklärungsdiagnostik (§ 12)

g) Durchführung der multidisziplinären Fallkonferenzen (§ 13)

h) Ergänzende ärztliche Aufklärung (§ 14)

i) Organisation und Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen (§ 15)

Der programmverantwortliche Arzt kooperiert zur Erfüllung des Versorgungsauftrages mit anderen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten.

Die fachliche Qualifikation des programmverantwortlichen Arztes setzt unter anderem voraus, dass dieser zum Führen der Gebietsbezeichnung Diagnostische Radiologie oder Frauenheilkunde und Geburtshilfe berechtigt ist und insbesondere seine spezifische fachliche Qualifikation für die Erstellung und Befundung von Screening-Mammographieaufnahmen nachgewiesen hat. Regelmäßig sind hierzu die Befundungen der Screening-Mammographieaufnahmen von mindestens 5000 Frauen innerhalb eines Jahres (Routine) zu belegen (vgl. Nr. 4 i Abs. 6 Krebsfrüherkennungs-Richtlinien). Näheres zur fachlichen Qualifikation des Programmverantwortlichen Arztes ist in § 24 Abs. 1 und 3, § 26 und § 27 Abs. 1 und 2 der Anlage 9.2 BMV-Ä und EKV mit Stand vom 12. 12. 2003 festgelegt.

3. Screening-Einheit (§ 22 Abs. 2 Anlage 9.2 BMV-Ä und EKV)

Das Früherkennungsprogramm ist in regionale Versorgungsprogramme gegliedert, die den Gebietsgrenzen der Kassenärztlichen Vereinigungen im Sinne des § 77 Abs. 1 SGB V in der Fassung vom 1. 1. 2004 (GKV-Modernisierungsgesetz, BGBl. 2003, Teil I, Nr. 55) entsprechen sollen. Das regionale Versorgungsprogramm ist von der Kassenärztlichen Vereinigung im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen auf Landesebene in einzelne Screening-Einheiten nach Abs. 3 zu unterteilen. Eine Screening-Einheit soll einen Einzugsbereich von 800 000 bis einer Million Einwohnern umfassen.

4. Mammographie-Einheit (§ 22 Abs. 3-4 Anlage 9.2 BMV-Ä und EKV)

Eine Screening-Einheit besteht aus einer oder mehreren Mammographie-Einheiten, in der die Screening-Mammographieaufnahmen erstellt werden, sowie einer oder mehreren Einheiten zur Abklärungsdiagnostik, in der die Abklärungsuntersuchungen im Rahmen des Früherkennungsprogramms durchgeführt werden. Das Nähere zu Praxisausstattung, Praxisorganisation und apparativer Ausstattung dieser Einheiten bestimmen insbesondere Abschnitte G und H der Anlage 9.2 BMV-Ä und EKV. Eine Screening-Einheit wird von einem Programmverantwortlichen Arzt geleitet.

Eine Mammographie-Einheit ist mit einem oder mehreren Röntgengeräten zur Erstellung von Screening-Mammographieaufnahmen ausgestattet. Dabei sind die Voraussetzungen an die Praxisausstattung gemäß § 31 Abs. 1 Buchst. a) und die apparativen Mindestanforderungen gemäß § 33 Nr. 1 zu beachten.

5. Einheit zur Abklärungsdiagnostik (§ 22 Abs. 5 Anlage 9.2 BMV-Ä und EKV)

Eine Einheit zur Abklärungsdiagnostik ist mindestens mit einem Röntgengerät für die Abklärungsdiagnostik, einem Gerät für die Ultraschalldiagnostik und einer Vorrichtung zur Biopsie unter Ultraschallkontrolle ausgestattet. Dabei sind die Voraussetzungen an die Praxisaustattung gemäß § 31 Abs. 2 Buchst. a) und die apparativen Mindestanforderungen gemäß § 33 Nr. 1 und § 34 zu beachten.

6. Zentrale Stelle (Abschn. B Nr. 4 b Abs. 5 Krebsfrüherkennungs-Richtlinien)

Die auf der Grundlage landesrechtlicher Bestimmungen errichtete öffentliche Stelle i. S. d. § 18 Abs. 4 MRRG (Zentrale Stelle) lädt zur Teilnahme am Früherkennungsprogramm ein. Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen auf Landesebene errichten die Zentrale Stelle in Abstimmung mit den zuständigen Landesbehörden unter Berücksichtigung landesrechtlicher Bestimmungen.

7. Kooperationsgemeinschaft (§ 6 Abs. 1 Anlage 9.2 BMV-Ä und EKV)

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen errichten eine gemeinsame Einrichtung Mammographie in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (Kooperationsgemeinschaft). Die Kooperationsgemeinschaft organisiert, koordiniert und überwacht die Durchführung der Maßnahmen im Rahmen des Früherkennungsprogramms gemäß § 37 Anlage 9.2 BMV-Ä und EKV.

8. Referenzzentren (§ 6 Abs. 2-6 Anlage 9.2 BMV-Ä und EKV)

Die Kooperationsgemeinschaft soll regionale Untergliederungen (Referenzzentren) bilden. Jede Screening-Einheit gemäß §§ 22 und 23 Anlage 9.2 BMV-Ä und EKV ist einem Referenzzentrum zugeordnet. Es sollen vier bis maximal sechs Referenzzentren gebildet werden. Dabei ist auf eine gleichmäßige Auslastung zu achten.

Die Aufgaben eines Referenzzentrums beinhalten:

• externe Überwachung der Qualitätssicherung in den dem Referenzzentrum zugeordneten Screening-Einheiten hinsichtlich der medizinischen und technischen Qualität,

• Durchführung von Fortbildungskursen (§ 30) und Fortbildung von Ärzten und radiologischen Fachkräften im Rahmen einer Tätigkeit im Referenzzentrum (§§ 5, 24 und 25),

• Betreuung der Programmverantwortlichen Ärzte nach Beginn der Übernahme des Versorgungsauftrages (§ 5) und Beratung der Programmverantwortlichen Ärzte im Rahmen von kollegialen Fachgesprächen (§§ 15, 24 und 27).

Dem Referenzzentrum ist eine Screening-Einheit zugeordnet. Ein Referenzzentrum wird von einem Arzt verantwortlich geleitet, der vom Beirat der Kooperationsgemeinschaft ernannt worden ist und insbesondere folgende Voraussetzungen erfüllen muss:

• Tätigkeit als Programmverantwortlicher Arzt im Früherkennungsprogramm über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren,

• Erfahrung in der Durchführung von Fortbildungsmaßnahmen im Rahmen des Früherkennungsprogramms.

Der Leiter des Referenzzentrums ist einer der beiden programmverantwortlichen Ärzte in der dem Referenzzentrum zugeordneten Screening-Einheit. Der Leiter des Referenzzentrums ist zur Kooperation mit dem weiteren programmverantwortlichen Arzt verpflichtet.

9. Ausführung und Abrechnung der Leistungen

Die Voraussetzungen zur Ausführung und Abrechnung der Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, die dem Versorgungsauftrag jeweils zugeordnet sind (Vergleiche § 2 Abs. 4 der Anlage 9.2 zum BMV-Ä/EKV), müssen vom programmverantwortlichen Arzt erfüllt und die Leistungen bei entsprechender Indikationsstellung nach Maßgabe der Anlage 9.2 BMV-Ä bzw. EKV persönlich durchgeführt werden. Hiervon ausgenommen sind Leistungen, die nach Anlage 9.2 BMV-Ä bzw. EKV vom programmverantwortlichen Arzt veranlasst werden können bzw. müssen; der programmverantwortliche Arzt kann die Teilschritte des Versorgungsauftrages Befundung von Screening-Mammographieaufnahmen sowie Durchführung von Stanzbiopsien unter Röntgenkontrolle, und er muss den Teilschritt Durchführung von histopathologischen Untersuchungen an andere am Früherkennungsprogramm teilnehmende Ärzte mit entsprechender Genehmigung übertragen.

Die Leistungen Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening sind in der Neufassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) unter Punkt 1.7.3 aufgeführt und nur dann berechnungsfähig, wenn alle in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen gemäß § 25 Abs. 4 i. V. m. § 92 Abs. 1 und 4 SGB V, in den Bundesmantelverträgen (Anlage 9.2) sowie in der Ultraschallvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V bzw. in der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V aufgeführten Voraussetzungen erfüllt sind und eine Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt.