Lohnenswert - First-line-Therapie mit Stufe-III-Opioiden in der Palliativmedizin

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Es lohne sich, Tumorschmerzen - egal ob schwach oder stark - mit einem starken Opioid zu behandeln, anstatt die Stufen des WHO-Schemas von den Nichtopioidanalgetika (Stufe I) über die schwachen (Stufe II) bis hin zu starken Opioiden (Stufe III) Schritt für Schritt zu verfolgen. Diesen Schluss ziehen Franco Marinangeli und seine Arbeitsgruppe aus den Ergebnissen ihrer Studie. Sie behandelten insgesamt 100 Krebspatienten im Endstadium mit schwachen bis mittelstarken Tumorschmerzen randomisiert entweder entsprechend dem WHO-Stufenschema oder sie stiegen direkt mit einem starken Opioid in die Stufe III des WHO-Schemas ein.

WHO-Stufenschema auf dem Prüfstand?

"Die Studie zeigt, dass es bei Patienten mit Krebs im Endstadium auch bei schwachen bis mittelstarken Schmerzen von Vorteil ist, sofort mit Stufe-III-Opioiden zu behandeln und nicht erst schwächere Analgetika auszuprobieren", so das Fazit der Wissenschaftler. Denn zum einen ging die sofortige Therapie mit starken Opioiden mit einer signifikant besseren Schmerzkontrolle einher (p = 0,041). Zudem waren seltener Therapieumstellungen nötig, die Patienten waren zufriedener mit der Therapie und beurteilten ihren Allgemeinzustand positiver.

"Diese Vorzüge sind vor allem bei der Behandlung von Krebspatienten mit fortgeschrittener Erkrankung wichtig", so die Autoren. Denn diese Patienten seien häufig in einem sehr schlechten Allgemeinzustand und hätten ein hohes Risiko für Nebenwirkungen der Nichtopioidanalgetika. Die schnelle Progression der Erkrankung, die kurze Lebenserwartung der Patienten und die nachgewiesene Sicherheit von Opioiden sprächen für den unmittelbaren Einsatz dieser Substanzen bei allen Krebspatienten in der Palliativsituation.

Gerade hoch dosierte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bergen ein großes Risiko ernster Nebenwirkungen. Über 30000 Todesfälle pro Jahr aufgrund von NSAR-induzierten gastrointestinalen Blutungen allein in Deutschland weisen darauf hin, dass gerade bei älteren Patienten tödlich verlaufende Ulzerationen und Blutungen ohne jede Vorwarnung auftreten können", konstatierte Dr. Th. Nolte, Wiesbaden. Trotzdem erhalten viele palliativmedizinisch versorgte Tumorpatienten sehr hohe Dosen nichtsteroidaler Antirheumatika. Starke Opioide dagegen werden in dieser Indikation nur eingeschränkt eingesetzt - obwohl der Patient damit eine effektive Schmerzbehandlung erhält und ihm trotz seiner schweren Erkrankung eine möglichst hohe Lebensqualität erhalten bleibt.

Opioidtypische Nebenwirkungen selten

Bei der Wahl des Opioids sollten nach Ansicht von Schmerzexperten zur Therapie des so genannten Baseline-Schmerzes orale, retardierte Präparate bevorzugt werden. Aufgrund seiner geringen Plasmaeiweißbindung, seiner vom Cytochrom-P450 unabhängigen Verstoffwechslung oder der fehlenden Metabolisierung zu Hodyromorphon-6-Glucuronid sei zum Beispiel retardiertes Hydromorphon (Palladon® retard) gut geeignet - insbesondere für ältere und multimorbide Patienten.

Die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Hydromorphon wurden in einer prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie an 567 Patienten belegt: So nahm unter Hydromorphon die Schmerzintensität signifikant ab. Gleichzeitig waren opioidtypische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit und Obstipation deutlich seltener als unter der Vormedikation mit anderen Opioiden. Zum Beispiel klagten nur 1,8% der mit Hydromorphon behandelten Patienten über Übelkeit, ursprünglich waren 34,9% davon betroffen. Unter Müdigkeit litten nur 3% gegenüber ursprünglich 42,5%, und Obstipation kam nur noch bei 3,5% der Patienten vor, unter der Vormedikation waren dagegen 28,6% der Patienten obstipiert.

Durchbruchschmerzen adäquat begegnen

Trotz adäquater Langzeittherapie leiden etwa zwei Drittel der Patienten mit chronischen Schmerzen an Durchbruchschmerzen. Speziell bei Tumorpatienten treten häufig Schmerzspitzen auf, die einer unmittelbaren, zusätzlichen Analgesie bedürfen. Retardpräparate zur Rescue-Medikation sind in diesem Fall nicht geeignet, sie fluten nicht schnell genug an. Seit gut einem halben Jahr gibt es mit Palladon® 1,3 und 2,6 mg jetzt ein starkes, schnell freisetzendes und kurz wirksames Opioid, das Schmerzspitzen rasch entgegenwirkt. Es wirkt innerhalb von 30 Minuten und kann bei Bedarf stündlich eingenommen werden.

Die empfohlene Dosierung beträgt ein Sechstel der Tagesdosis von Palladon® retard. Dementsprechend wird bei der Einnahme von zweimal 4 mg des retardierten Hydromorphons als Rescue-Medikation Palladon® 1,3 mg gegeben. Falls die Rescue-Medikation öfter als dreimal am Tag benötigt wird, muss die nächste Tagesdosis der Retard-Medikation um eine Dosisstufe erhöht werden.

Quelle: Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M et al. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004; 27 (5): 409-416

nach einer Presseinformation der Mundipharma GmbH, Limburg