Eine mechanische Kompression des Rückenmarks ist ein bedrohliches Ereignis. Durch
die drohende Einschränkung der Mobilität und gravierende weitere neurologische Funktionsstörungen
wie Inkontinenz und peripheren Sensibilitätsverlust birgt sie die Gefahr einer nachhaltigen
Einbuße der Lebensqualität.
Liegt der Kompression des Myelons eine bereits bekannte maligne Erkrankung zugrunde
oder ist diese klinisch zu vermuten, tritt eine solche mit 5 % relativ seltene Komplikation
in aller Regel in einem späten, häufig präterminalen Krankheitsstadium auf. Dementsprechend
ist die Therapieintention in den allermeisten Fällen palliativ und auf eine Verbesserung
bzw. einen Erhalt der Lebensqualität ausgerichtet. Meist betragen die mittleren Überlebenszeiten
der betroffenen Patienten nur wenige Monate. Daher ist es notwendig, rasch zu einer
präzisen Diagnose und zu einer individuell angemessenen Therapieentscheidung zu kommen.
In jedem Einzelfall müssen die vorliegende onkologische Gesamtkonstellation analysiert
sowie individuelle prognostische Faktoren erfasst und beurteilt werden.
Unter anatomischen Aspekten ist zwischen epiduralen und intraduralen Tumormanifestationen
zu unterscheiden. In vier von fünf Fällen liegt einer tumorbedingten Rückenmarkkompression
eine hämatogene Metastasierung von Organmalignomen in die Wirbelsäule als häufigstem
Manifestationsort einer Knochenmetastasierung zugrunde. Der lokale Metastasierungsprogress
führt sekundär zu einer Infiltration in den Spinalkanal. Jedoch können auch paravertebrale
Metastasen oder Lymphommanifestationen per continuitatem durch die Zwischenwirbelräume
oder Neuroforamina in den Spinalkanal vorwachsen.
Als Primärtumoren überwiegen die Malignomentitäten mit prädominanter ossärer Metastasierung,
wie Mamma-, Prostata-, Bronchial- oder Nierenzellkarzinome. Von den systemischen Tumorentitäten
sind es insbesondere Myelome oder andere maligne Lymphome, die eine spinale Manifestation
verursachen. Nur relativ selten - in weniger als 20 % der Fälle - ist die Ursache
eine intraspinale Neoplasie.
Klinische Symptomatik
Klinische Symptomatik
Meist geht metastatisch bedingten Rückenmarkkompressionen eine wochenlang anhaltende,
als stechend oder ziehend empfundene Dorsalgie voraus, deren Intensität bewegungs-
oder belastungsabhängig zunimmt. Häufig weist der Schmerz auch eine radikuläre Komponente
auf. Bevorzugte Lokalisationen sind die Brust-, seltener die Lenden- oder Halswirbelsäule
sowie der lumbosakrale Übergang.
Weitere klinische Hinweise auf eine spinale Metastasierung sind Muskelschwäche und/oder
Sensibilitätsstörungen in den kaudalen Körperabschnitten, konsekutive Mobilitätseinschränkungen
im Sinne einer Paraparese oder Paraplegie sowie Funktionsstörungen der Schließmuskeln
der Harnblase oder des Enddarms. Blasen- und Stuhlinkontinenz sind dabei eher seltener
vorkommende Symptome. Treten sie dennoch auf, ist zwingend zu klären, ob ein neurologisches
Kompressionssyndrom zugrunde liegt.
Bei Patienten mit den angesprochenen Symptomen, bei denen eine Malignomerkrankung
mit häufig auftretenden ossären Manifestationen bekannt ist, ist eine metastatische
Ursache wahrscheinlich. In den übrigen Fällen sind auch nichtmaligne Ursachen wie
benigne Tumoren oder entzündliche Prozesse differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen.
Diagnostik
Diagnostik
Das Zeitintervall zwischen dem Einsetzen der neurologischen Symptome und dem Beginn
einer Therapie ist der herausragende prognostische Faktor und von entscheidender Bedeutung
- sowohl für die einzuschlagende Therapiemodalität als auch für deren Ergebnis. Angaben
zum Zeitpunkt des Auftretens und zur Dynamik der klinischen Symptomatik sind richtungweisend
für die klinisch-neurologisch ausgerichtete Untersuchung, die auch eine Beurteilung
des Analsphinktertonus einschließen muss. Das Ergebnis der erforderlichen Prüfung
der motorischen und sensiblen Funktionen und Reflexe erlaubt Rückschlüsse auf die
Höhenlokalisation und Ausdehnung des Prozesses im Spinalkanal.
Mit diesen Angaben über die klinische Befundkonstellation kann die erforderliche Bildgebungsdiagnostik
zielgerichtet und - prognostisch relevant - beschleunigt werden. Mit über 90 % Sensitivität
und Spezifität ist dabei die Kernspintomografie (MRT) Methode der Wahl. In nur einem
Untersuchungsgang ermöglicht dieses diagnostische Verfahren die exakte Beurteilung
von intra- oder extraspinalen Prozessen, von anatomischer Lokalisation und Ausmaß
der neurologischen Kompression sowie möglicher weiterer Tumormanifestationen in der
Wirbelsäule und im Paravertebralraum. Konventionelle Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule,
bei Dislokationen von Knochenanteilen in den Intraspinalraum, gegebenenfalls ergänzt
durch eine Computertomografie (CT), geben Auskunft über Statik und mögliche Stabilitätseinschränkungen.
Kann keine MRT erfolgen, ist die CT-Myelografie eine zweckmäßige diagnostische Alternative.
Tritt ein spinales Kompressionssyndrom bei Patienten mit zuvor bekannter Tumorerkrankung
auf, kann die Therapie unverzüglich eingeleitet werden, wenn klinischer Verlauf und
Bildgebung eine zugrunde liegende Metastasierung ausreichend plausibel machen. Ist
keine Tumorerkrankung bekannt, sollten vor dem Beginn der Therapie zum einen mithilfe
einer CT-gestützten Biopsie Material zur histopathologischen Abklärung und Beurteilung
der Dignität gewonnen werden, zum anderen eine Suche nach einem möglichen Primärtumor
erfolgen. Vor der Einleitung der Behandlung und insbesondere vor der Gabe von Steroiden
ist zudem die Bestimmung des Differenzialblutbilds erforderlich, um gegebenenfalls
die Diagnose einer zugrunde liegenden Leukämie oder Lymphomerkrankung zu ermöglichen.
Prognostische Faktoren
Prognostische Faktoren
Basiert das spinale Kompressionssyndrom auf einem malignen Geschehen, ist es notwendig,
den primären Tumor und den metastatischen Prozess voneinander abzugrenzen, um daraus
unterschiedliche Prognosen und therapeutische Intentionen abzuleiten. Lediglich bei
einem solitär manifestierten Myelom oder bei mit systemischer Zytostatikatherapie
heilbaren Neoplasien (z.B. Hodenmalignome, einige Arten maligner Lymphome) ist eine
Kuration möglich. In der Regel ist bei metastatisch bedingter Myelonkompression die
onkologische Therapie palliativ ausgerichtet.
Als Hilfestellung zur differenzierten und individualisierten (vor allem operativen)
Therapieentscheidung für die vorliegende Konstellation gibt es inzwischen unterschiedliche
Klassifikationen [1]
[2]
[5]
[17]
[18]
[19]. Wichtige Parameter in diesen Systemen sind das Ausmaß der ossären Destruktion und
der neurologischen Ausfälle. Letztere können graduiert werden, beispielsweise nach
Gehfähigkeit, Schwäche in den Beinen, Bettlägerigkeit mit residuellen oder aufgehobenen
motorischen und sensorischen Funktionen in den unteren Extremitäten sowie neurogener
Inkontinenz [2]. Dabei hat der prätherapeutische Grad der Beweglichkeit einen herausragenden prognostischen
Wert für das therapeutische Ansprechen und damit auch für das Überleben [6]
[10]
[19].
Weitere Klassifikationen orientieren sich am Grad der neurologischen Funktionseinschränkung
[5], am Eintreten einer Symptomrückbildung unter einer initialen Kortisontherapie, an
prognostischen Kriterien auf der Basis onkologischer Faktoren und an der mutmaßlichen
Lebenserwartung [3]
[18]
[19].
Kasuistik
Kasuistik
Ein 63-jähriger Patient, bei dem zwei Jahre zuvor ein histologisch gesichertes Prostatakarzinom
im Stadium der ossären Metastasierung diagnostiziert wurde, erhielt seither palliative
endokrine antiandrogene und analgetische systemische Behandlungen sowie eine orale
Bisphosphonattherapie. Diffuse wechselnde Knochenschmerzen seien darunter ausreichend
gelindert worden. Aufgrund von akuten, stechenden Rückenschmerzen im mittleren Abschnitt
der Brustwirbelsäule (BWS), die seit einer Woche verstärkt aufgetreten und nicht durch
eine intensivierte analgetische Medikation zu durchbrechen waren, einer zunehmenden
schmerzbedingten Einschränkung der Mobilität - der Patient war seit drei Tagen bettlägerig
- und einer akut eingetretenen Inkontinenz wurde der Patient an einem Freitagabend
notfallmäßig ins Krankenhaus eingeliefert.
Die klinische Untersuchung ergab hochgradige neurologische Ausfälle in den mittleren
BWS-Segmenten. Die daraufhin sofort veranlasste MRT wies ursächlich eine BWS-Metastasierung
mit extraspinal und intraspinal extraduralen weichteildichten Tumormanifestationen
nach. Aufgrund der rasch progredienten Paraplegie erfolgte noch am gleichen Abend
die Dekompression des Myelons mit einer Tumorteilresektion über eine Laminektomie
der Brustwirbelkörper (BWK) 3-6 mit gleichzeitiger Spondylodese über einen Fixateur
interne von BWK 3-7. Am sechsten Tag nach der Operation wurde eine palliative perkutane
Radiotherapie der BWK 2-8 mit Photonen (6 MV) eingeleitet und mit Applikation von
30,0 Gy ZVD plangemäß durchgeführt.
Aufgrund dieser Behandlung besserte sich die Mobilität des Patienten, sodass er sich
mithilfe eines Gehwagens auf Stationsebene selbstständig fortbewegen konnte. Im Anschluss
wurde eine neurorehabilitative Maßnahme veranlasst.
Therapieziele
Therapieziele
Die Verbesserung bzw. die Wiederherstellung einer bestmöglichen Lebensqualität sind
die vorrangigen Ziele der Behandlung. Das beinhaltet eine effektive Schmerzlinderung
sowie die Abwendung oder Rückbildung bzw. Verminderung einer metastatisch bedingten
Paraparese oder Paraplegie. Werden diese Ziele der palliativen Behandlung erreicht,
bedeutet dies für die Betroffenen zumeist den Erhalt einer als lebenswert beurteilten
Lebensqualität: Sie sind ausreichend mobil und können sich weit gehend selbst versorgen.
Ist eine tumoröse osteolytische Veränderung die Ursache der Symptomatik, kommt als
weiteres Therapieziel die Stabilisierung des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes hinzu.
Therapieoptionen
Therapieoptionen
Bei akuter oder einsetzender Querschnittsymptomatik sollte mithilfe einer operativ-mechanischen
Dekompression so schnell wie möglich versucht werden, eine spinale Entlastung zu erreichen.
Bei Wirbelsäuleninstabilität, ossärer Kompression und/oder Paraplegie ist die operative
Intervention mit anschließender perkutaner Radiotherapie das mit hoher Evidenz belegte,
am besten geeignete Vorgehen [4]
[9]
[15] und ist einer alleinigen perkutanen Radiotherapie überlegen [15]. Eine perkutane Bestrahlung ist dagegen bei subklinischer Rückenmarkkompression,
also bei nicht paraplegischen und ambulant zu behandelnden Patienten ohne Anhalt auf
eine Wirbelsäulen-Instabilität, die Therapie der Wahl [13]
[20].
Das Spektrum der operativen Verfahren reicht von ausschließlichen Dekompressionen
durch mono- oder multisegmentale Fensterungen in Form einer Hemi- oder Laminektomie
über zusätzliche Tumorexstirpations- oder -debulking-Operationen bis hin zu sehr komplexen
Dekompressionen mit Wirbelkörperrekonstruktionen und Stabilisierungen. Inwieweit diese
Optionen durchführbar sind, hängt wiederum davon ab, inwieweit Fixierungen an benachbarten
Wirbelsäulensegmenten möglich sind. Generalisierte ossäre Metastasierungen oder ein
multipler Myelombefall lassen eine mechanische Stabilisierung auch technisch vielfach
nicht zu.
Die operative Entlastung sollte innerhalb kürzester Zeit (Stunden!) erfolgen. Nach
jeder Operation ist eine lokale Nachbestrahlung erforderlich, um eine lokale Tumor-
und Metastasenkontrolle zu erreichen. Letztere ist ja nicht notwendigerweise primäres
(und auch nur selten erreichbares) Ziel der zunächst auf mechanische Entlastung und
Stabilisierung ausgerichteten operativen Intervention. Ist ein chirurgischer Eingriff
nicht möglich, besteht die- selbe Dringlichkeit für eine dann alternativ aufzunehmende
perkutane Radiotherapie: Notfallbehandlung innerhalb von 24 Stunden [13].
Die entscheidende Voraussetzung für einen onkologisch nachhaltigen Behandlungserfolg
ist die örtliche Tumorfreiheit. Möglich wird dies durch eine postoperative perkutane
Radiotherapie. Als Zielgebiet der Bestrahlung sind stets auch die unmittelbar benachbarten
Wirbelsäulensegmente und gegebenenfalls die paravertebralen Weichteilanteile einzubeziehen,
wobei ein ausreichender Sicherheitsabstand eingehalten werden muss.
Als kausales antineoplastisches Behandlungsverfahren beim spinalen Kompressionssyndrom
ist die perkutane Radiotherapie sehr gut validiert [6]
[8]
[10]
[13]
[14]
[15]
[16]. Sie kann eine ausgesprochen gute und lang anhaltende Symptom- und Schmerzkontrolle
erzielen [12]. Die genaue Dosis-Wirkungsbeziehung und die Fraktionierung sind bislang jedoch -
ähnlich wie bei der Radiotherapie von Knochenmetastasen - unzureichend geklärt.
Prospektive Studien konnten bislang kein einziges überlegenes Therapiekonzept (Dosis/Fraktionierung)
etablieren [8]
[13]
[14]
[15]. Am häufigsten eingesetzt werden Fraktionierungsschemata von 10 x 3 Gy, 20 x 2 Gy
oder 15 x 2,5 Gy. Allerdings ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen
diesen konventionellen Fraktionierungsschemata - ebenso wenig wie zu hypofraktionierten
Schemata [8]
[15]. Daher sind bei der Auswahl der Fraktionierung individuelle Gesichtspunkte zu berücksichtigen:
-
die Dauer der Behandlung
-
die geschätzte Lebenserwartung
-
die Notwendigkeit einer Hospitalisierung
-
mögliche Nebenwirkungen und Belastungen für den Patienten.
Wie stark sich spinale Kompressionssymptome zurückbilden, hängt maßgeblich vom Zeitintervall
zwischen dem Einsetzen der Symptome und dem Beginn der Therapie (operative und/oder
Radiotherapie) sowie vom prätherapeutisch bestehenden Mobilitätsgrad des Betroffenen
ab. Bildet sich die neurologische Symptomatik nach dem Eingriff oder unter Radiotherapie
schnell zurück, kann auf eine begleitende Kortisontherapie verzichtet werden. Wenn
bei ossären Wirbelsäulenmetastasen mit konsekutiver Spinalkanalbeteiligung initial
Kortikoide eingesetzt werden, ist der Nutzen nur für eine hoch dosierte Dexamethason-Medikation
gut belegt.
Einflussparameter auf die Therapieentscheidung
Einflussparameter auf die Therapieentscheidung
Fehlen valide Kriterien zur prädiktiven Beurteilung einer Wirbelsäuleninstabilität
und/oder neurologischen Ausfallsymptomatik [20], erschwert dies die Entscheidung, ob im individuellen Fall ein operatives oder ein
konservatives Vorgehen den größten Erfolg verspricht. So existieren keine einheitlichen
Kriterien und somit keine einheitliche Definition für den Zustand, der eine Wirbelsäuleninstabilität
charakterisiert [20]. Dennoch ist die Bewertung einer tumorösen Wirbelsäulendestruktion als stabilitätsgefährdend
oder instabil der maßgebliche Parameter für die einzuschlagende therapeutische Strategie.
Das gilt insbesondere für ein operatives Vorgehen und das hierfür als notwendig erachtete
Ausmaß.
Das Vorliegen ausgeprägter neurologischer Ausfälle, deren zeitlich rasche Progredienz,
der Nachweis von epiduralen Tumormanifestationen oder Knochenfragmenten intraspinal,
unbeeinflussbare massive Schmerzen sowie eine drohende Instabilität sind Indikationen
für ein operatives Vorgehen mit nachfolgender Radiotherapie. Die Anzahl bzw. Koinzidenz
der einzelnen Kriterien kann die Indikation zur Operation noch verstärken. Nicht zuletzt
aufgrund des mehrheitlich palliativen Therapieansatzes ist zuvor jeweils zu klären,
ob Komorbiditäten, funktionaler Status, Operations- und Anästhesierisiken eine Operation
zulassen und ob eine Funktionsverbesserung, eine Schmerzreduktion oder eine sekundäre
Stabilisierung erreicht werden können.
Kommt ein chirurgischer Eingriff nicht infrage, ist eine perkutane Radiotherapie indiziert.
Für diese Behandlungsstrategie sprechen fehlende therapiebedingte Komplikationen oder
Mortalität, eine kurze Behandlungsdauer, die gegenüber einem operativen Vorgehen geringere
Hospitalisierungsrate und die Radiosensibilität der meisten dem spinalen Kompressionssyndrom
zugrunde liegenden Neoplasien. Gerade bei Patienten mit ungünstiger Prognose, kurzer
Lebenserwartung und relevanten Komorbiditäten ist dies von Vorteil. Gestützt wird
diese Einschätzung auf dem Nachweis der Äquieffektivität bezüglich der funktionalen
Ergebnisse nach Laminektomie versus Radiotherapie [16].
Spricht die spinale Tumormanifestation auf eine Bestrahlungsbehandlung nicht ausreichend
an und kommt es daher nicht zu einer suffizienten Tumorremission und/oder lässt sich
die klinische Symptomatik (Schmerzen, neurologische Befundkonstellation) nicht ausreichend
durch eine Radiotherapie (evtl. in Kombination mit Kortikoid- und gegebenenfalls Chemotherapie)
beherrschen, muss rasch über alternative therapeutische Optionen entschieden werden.
In Analogie zum Vorgehen zur Entscheidung über die primäre Therapiemodalität ist in
einem solchen Fall erneut interdisziplinär abzuklären, ob sich aus der aktuell vorliegenden
klinischen Situation heraus sekundär eine Indikation und Möglichkeiten zu einem operativen
Vorgehen als Salvagetherapie ergeben.
Glossar
Glossar
Debulking
therapeutische Verringerung der Tumormasse
Dorsalgie
vertebragene, also von der Wirbelsäule ausgehende Rückenschmerzen
Paraparese
unvollständige Lähmung zweier symmetrischer Extremitäten
Paraplegie
vollständige Lähmung zweier symmetrischer Extremitäten
Salvagetherapie
Rettungstherapie (in der Onkologie: Therapieintention nach Versagen initialer Behandlungskonzepte)
Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4 BWK-Metastasierung mit massivem Einbruch in den Spinalkanal
