Obwohl mittlerweile die Bedeutung des akuten Schmerzes als Stressfaktor und die daraus
resultierenden negativen Effekte auf das Immunsystem sowie die Selbstheilungskräfte
hinlänglich bekannt und wissenschaftlich belegt sind, wird die Therapie dieses elementaren
Symptoms in der modernen Pädiatrie noch immer stiefmütterlich behandelt [5 12
Epidemiologische Daten zu chronischem Schmerz im Kindesalter sind spärlich. Jüngere
regionale Befragungen lassen jedoch eine höhere Prävalenz von Bauch- und Kopfschmerzen
vermuten als bisher angenommen [3 7 4
Aus der Erfahrung führender Schmerztherapeuten - sowohl für Erwachsene als auch für
Kinder - ist deutlich geworden, dass ein interdisziplinärer Ansatz mit entsprechenden
personellen, räumlichen und organisatorischen Grundvoraussetzungen notwendig ist,
um eine nachhaltige Verbesserung der Schmerztherapie (bei Kindern) zu erreichen [1 6 8 9
Konzeption der Kinderschmerzambulanz
Konzeption der Kinderschmerzambulanz
An unserer Kinder- und Jugendklinik mit insgesamt 280 Betten und allen pädiatrischen
Fachabteilungen sind die Möglichkeiten zur multidisziplinären Schmerztherapie ausgesprochen
günstig: In der Kinderschmerzambulanz arbeiten drei Kinderpsychologen, vier Kinderärzte,
zwei Kinderkrankenschwestern und eine Organisationskraft mit Teilzeitstellen. Neben
der Möglichkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit mit den Fachabteilungen der
Kinderklinik können konsiliarisch Sozialarbeiter, Kinderorthopäden und Kinderanästhesisten
hinzugezogen werden. Die chronisch schmerzkranken Kinder werden von Kinderärzten,
Spezialambulanzen und den Krankenstationen an die Kinderschmerzambulanz überwiesen.
Neben der Schmerztherapie sind Schulungsmaßnahmen zum Themenbereich „Schmerz und Schmerztherapie”
ein weiterer großer Aufgabenbereich - zum einen die Schulung der Mitarbeiter der Vestischen
Kinderklinik aber auch externer Interessierter. Diese Mitarbeiter wiederum können
dann als Multiplikatoren die Behandlung und Betreuung der Patienten optimieren. Im
Bereich der Fortbildung wird regelmäßig ein internationaler Kongress zur Kinderschmerztherapie
durchgeführt.
Das multidisziplinäre Behandlungsteam der Kinderschmerzambulanz besteht aus Kinderarzt,
Diplompsychologe und Kinderkrankenschwester. Für den Ersttermin planen wir mindestens
60 Minuten ein, für Folgetermine nehmen wir uns mindestens 30 Minuten Zeit. Immer
werden die Gespräche mit den betroffenen Kindern sowie deren Eltern zusammen von Kinderpsychologen
und Kinderärzten geführt, wobei andere Ärzte konsiliarisch hinzu gebeten werden können.
Zunächst wird anhand standardisierter Schmerzfragebögen inklusive der psychologischen
Basisdiagnostik und der Exploration von Kind und Eltern eine Zuordnung zu einem Schmerzsyndrom
getroffen. Auf der Grundlage bereits durchgeführter diagnostischer Maßnahmen wird
nach organischen Erkrankungen gesucht, gegebenenfalls wird eine weitere Diagnostik
veranlasst. Ergänzend stehen in unserem Haus die verschiedenen Fachabteilungen als
Kooperationspartner zur Verfügung. Gleichzeitig wird versucht, den Grad der Beeinträchtigung
abzuschätzen, wobei verstärkt auch die psychosozialen Bedingungen des Kindes berücksichtigt
werden. In den meisten Fällen stellen wir bereits beim Ersttermin unsere Schmerzdiagnosen
und versuchen, der Familie diese zu erläutern, wobei wir uns eines biopsychosozialen
Modells bedienen. Ein psychologisches Gespräch rundet diese erste Phase ab. Dabei
sind uns drei Punkte besonders wichtig :
ein individuell ausgerichtetes Vorgehen
die multimodale Betrachtungsweise unter Einbeziehung somatischer, psychischer und
sozialer Aspekte
die frühzeitige, aktive Mitwirkung des Kindes und seiner Familie. Die wichtigsten
Instrumente hierfür sind in der Praxis Protokolle und Schmerztagebücher, mit denen
vor allem die Umstände der Schmerzepisoden, Begleitumstände und Bewältigungsstrategien
erfasst und dann zusammen mit der Familie ausgewertet werden.
Um dem Kind eine wirksame Behandlung anbieten zu können, werden - entsprechend dem
biopsychosozialen Modell - mehrere Behandlungsangebote miteinander verknüpft. Ob die
betroffene Familie diese Angebote nutzt, hängt zu einem großen Teil von dem Ausmaß
der kindlichen, familiären und schulischen Beeinträchtigung ab (z.B. sozialer Rückzug
des Kindes, starke emotionale sowie zeitliche Belastung der Eltern aufgrund der Beschwerden,
häufige Schulfehltage). Aber auch das Verhältnis von erwartetem Nutzen, zusätzlichem
Aufwand und den eigenen Möglichkeiten, schmerzrelevante Bedingungen zu verändern,
beeinflusst die Entscheidung. Zwischen den Behandelnden und dem Patienten mit seiner
Familie werden vorab Behandlungsziele, -mittel und ungefährer Zeitrahmen zur Zielerreichung
vereinbart.
Unser interdisziplinäres Vorgehen soll am Beispiel der Migräne in der [Abbildung 2
Analgetika (allopathische Analgetika, Phytotherapie, Homöopathie)
psychologische Schmerztherapie (einzeln oder in Gruppen wie „Bauchtänzer”, „Dickköpfe”
oder „Schmerzfighter”)
transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Akupunktur, manuelle Therapie
interventionelle Schmerztherapie (in Kooperation).
Die Kinder und ihre Familien werden entweder weiter individuell ambulant betreut,
nehmen an verhaltenstherapeutisch-kognitiven Gruppentrainings teil oder müssen - bei
extremer Chronizität der Schmerzen - stationär aufgenommen werden. Die Behandlungskosten
werden überwiegend von Spendern und Sponsoren (Vodafone-Stiftung Deutschland gGmbH,
Peter und Ruth Wirts-Stiftung) getragen. Zusätzlich nimmt der Leiter der Kinderschmerzambulanz
als einziger Pädiater seit sechs Monaten an der „Schmerztherapievereinbarung” teil.
Die Höhe der Einnahmen aus der „Schmerztherapievereinbarung” sind noch nicht absehbar.
Interdisziplinarität macht sich bezahlt
Interdisziplinarität macht sich bezahlt
Die ersten 50 Patienten der Kinderschmerzambulanz wurden statistisch ausgewertet.
Die schmerzkranken Kinder waren im Mittel 11,3 Jahre (6-16 Jahre) alt. Mädchen waren
2,5mal häufiger betroffen als Jungen. Im Schnitt litten die Kinder seit 34 Monaten
(6-120 Monate) an Schmerzen - ein Großteil davon waren Migräne- und Kopfschmerzpatienten
[Abb. 3
Die maximalen Schmerzwerte (bzw. die Schmerzwerte in einer Schmerzattacke) auf einer
Skala von 0-10 nahmen zwischen der Erstvorstellung und der Zweitvorstellung signifikant
von im Mittel 7,6 (Spanne 3-10) auf 4,6 ab (Spanne 0-10) (Wilcoxon Test, p = 0,001;
[Abb. 4
Die Beeinträchtigung der Kinder durch die Schmerzen wird durch den Children's Pain
Disability Index (C-PDI) erfasst. Dieser Index fragt insgesamt zwölf normale kindliche
Tätigkeiten aus dem Alltagsleben ab - dazu zählt beispielsweise, wie die Kinder das
Familienleben genießen, wie häufig sie Freunde treffen, ihre Hausaufgaben erledigen
und wie oft diese aufgrund der Schmerzen nicht ausgeführt oder genossen werden konnten
(niemals = 1 Punkt; selten = 2 Punkte, manchmal = 3 Punkte, häufig = 4 Punkte, immer
= 5 Punkte). Daraus ergibt sich eine Minimalpunktzahl im C-PDI von zwölf Punkten,
maximal können die Kinder 60 Punkte erreichen - je höher der Wert, desto größer ist
die Beeinträchtigung der Kinder.
Ähnlich wie die absoluten Schmerzwerte reduzierte sich die schmerzbedingte Beeinträchtigung
der Kinder signifikant (Wilcoxon Test, p = 0,001). Lag der C-PDI-Score bei der Erstvorstellung
im Mittel noch bei 37 Punkten (Spanne 15-60), sank der Durchschnittswert bei der Wiedervorstellung
um 13 auf 24 Punkte (Spanne 12-43). Dies wiederum spiegelt sich auch in den Schulfehlzeiten
wider: Diese gingen schon durch eine einmalige Vorstellung in der Kinderschmerzambulanz
und die daraufhin eingeleiteten Therapiemaßnahmen deutlich zurück (Chi-Quadrat Test,
p > 0,05).
Bei ihrer zweiten Vorstellung in der Kinderschmerzambulanz wurden die Kinder zusätzlich
befragt, ob sich Schmerzstärke und Schmerzhäufigkeit seit dem Erstbesuch in der Kinderschmerzambulanz
verändert haben (fünfstufige Skala): Bei über 50 % der Kinder verringerten sich Schmerzstärke
und -häufigkeit.
Zusammengefasst finden sich sehr ermutigende Ergebnisse: Eine signifikante Reduktion
fand sich bei Maximal- und Durchschnittsschmerzen, der Beeinträchtigung durch die
Schmerzen und für die Schulfehlzeiten; bei über 50 % der Patienten zeigte sich eine
Abnahme der Schmerzstärke und -häufigkeit. Auch wenn die Anzahl der Patienten bislang
noch sehr klein ist, zeichnen sich doch erhebliche Therapieerfolge bei einem Großteil
der schmerzkranken Kinder ab.
Erfolgreiche Trainings- und Schulungsprogramme
Erfolgreiche Trainings- und Schulungsprogramme
„Bauchtänzer”
Das ambulante Trainingsprogramm „Bauchtänzer” wendet sich an Kinder im Alter von neun
bis zwölf Jahren und besteht aus acht Sitzungen à 120 Minuten, an denen jeweils sechs
bis acht Kinder pro Gruppe teilnehmen. Dabei wird den Kindern nicht nur Wissen um
die Auslöser ihrer Bauchschmerzen oder um Ernährung und Verdauung vermittelt. Außerdem
erlernen sie Strategien zur Aufmerksamkeitslenkung, kognitive Umstrukturierung, Imagination,
Selbstbehauptung, Problemlösen und Selbstmanagement.
Geleitet werden die Gruppen von einer Diplompsychologin und einer Kinderkrankenschwester.
Zusätzlich wird ein pädiatrischer Gastroenterologe mit in das Konzept eingebunden
und betreut die Kinder in Kooperation. So ist auch eine umfassende organische Diagnostik
gewährleistet. Der Einbezug einer Diätassistentin rundet das Bild ab. Wichtig ist
der gemeinsame Entwurf eines Krankheitsmodells (zumeist auf Basis der Arbeitsdiagnose
„funktionelle Bauchschmerzen”), die Planung der Differenzialdiagnostik, eine gemeinsame
Festlegung des Behandlungsziels, die Vereinbarung eines Therapiekonzeptes und die
Übernahme der Verantwortung durch den Patienten und seine Familie.
Von den ersten 35 Kinder, die an dem Programm „Bauchtänzer” teilnahmen waren 35 %
Mädchen und 65 % Jungen. 54 % besuchten die Grundschule, 15 % die Realschule, 12 %
die Gesamtschule und 19 % das Gymnasium. Das Durchschnittalter lag bei zehn Jahren
(sieben bis 13 Jahre).
Die Schmerzwerte (Numerische Rating Skala, NRS 0-10) haben sich durch das Training
signifikant verringert - von 6,3 vor Beginn des Trainings auf 1,0 (zum Zeitpunkt nach
drei Monaten) bzw. 2,1 (zum Zeitpunkt nach 13 Monaten) (p = 0,01; Wilcoxon Test).
Auch die maximale Schmerzfrequenz pro Woche ließ sich um 25 % reduzieren (p = 0,05,
Wilcoxon Test). Die durchschnittliche Schmerzdauer sank von 193 Minuten vor dem Training
auf 140 Minuten drei Monate nach dem Training. Nach 13 Monaten litten die Kinder im
Schnitt nur noch 35 Minuten lang an ihren Schmerzen (p = 0,01; Wilcoxon Test). Weitere
Ergebnisse finden sich in [Abbildung 5
„Dickköpfe”
Das kognitiv-verhaltenstherapeutische Schulungsprogramm für kopfschmerzkranke Kinder
(„Dickköpfe”) basiert auf einem von H. Denecke und B. Kröner-Herwig entwickelten und
wissenschaftlich gut evaluierten Gruppentraining für Kinder zwischen neun und 14 Jahren
[2 Tabelle 1
In Kooperation mit dem Zentrum für Neuropädiatrie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie
der Vestischen Kinder- und Jugendklinik (Leitung Prof. Dr. F. Aksu) haben wir bisher
vier Gruppen mit insgesamt 23 Kindern (16 Mädchen) statistisch ausgewertet (Drop-Out
= 1):
Das Durchschnittsalter lag bei 11,4 Jahren.
29 % der Kinder besuchten das Gymnasium.
42 % der Kinder litten an Spannungskopfschmerzen, 17 % an Migräne und 41 % unter einem
gemischten Kopfschmerz.
Durchschnittlich klagten die Kinder seit 30 Monaten über Kopfschmerzen.
38 % der Kinder klagten über tägliche Kopfschmerzen, 62 % über ein- bis mehrmalige
wöchentliche Kopfschmerzen.
Auch in diesem Schulungsprogramm wurden die Kinder einmal drei und einmal 13 Monate
nach Trainingsende mithilfe der standardisierten Fragebögen befragt (vgl. Abb. 8).
Nach drei Monaten berichten 80 % der Kinder, nach 13 Monaten immerhin noch 77 % der
„Dickköpfe” über mindestens sehr verbesserte Kopfschmerzen; in der Katamnese waren
vier Kinder kopfschmerzfrei.
Kognitive Techniken zur Schmerzreduktion werden auch über ein Jahr später gleichbleibend
auf relativ hohem Niveau eingesetzt.
Entspannungstechniken werden mit der Zeit weniger eingesetzt.
Problemlösefähigkeit und erfolgreiche Stressbewältigung nehmen mit der Zeit zu.
Insgesamt berichten die Kinder von einer beträchtlich erhöhten Selbstzufriedenheit
und einem deutlich verbesserten Selbstvertrauen.
Momentan führen wir jährlich vier bis sechs Dickköpfe-Gruppen durch. Die Re-Evaluierung
erfolgt zentral für alle Kopfschmerzgruppen in Deutschland über Frau Prof. Kröner-Herwig,
Universität Göttingen, sodass eine hochwertige externe Qualitätssicherung gewährleistet
ist. Die Finanzierung des Trainings erfolgt überwiegend aus Drittmitteln.
Stationäre Therapie bei chronischen Schmerzen
Stationäre Therapie bei chronischen Schmerzen
Einige Kinder sind aufgrund ihrer Schmerzen so beeinträchtigt, dass sie einer stationären
Behandlung bedürfen. Die kinderpsychosomatische Station „Leuchtturm” bietet hierfür
die besten Voraussetzungen - die Therapie chronischer Schmerzen gehört hier zu den
Schwerpunkten der Arbeit. Die Kinder werden von einem multiprofessionellen Team in
Kooperation mit der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie (Leitung Dr. R. Dieffenbach)
betreut. In den ersten acht Monaten der Kinderschmerzambulanz mussten 29 Kinder im
Alter von acht bis 17 Jahren stationär aufgenommen werden (13 Jungen und 16 Mädchen).
Die Diagnoseverteilungen finden sich in der [Abbildung 7
Im Mittel litten die Kinder zusätzlich zu ihren Schmerzen an 4,6 anderen Erkrankungen
(eine bis zehn Erkrankungen). Eine Auswahl dieser Erkrankungen soll verdeutlichen,
wie stark die Kinder in ihrer Lebensqualität eingeschränkt sind und welch große Ansprüche
sie an die Kompetenz eines multiprofessionellen Teams stellen. Typische Begleiterkrankungen
waren:
Trauma (z.B. sexueller Missbrauch, Todeserfahrung in der Familie)
emotionale Störung
Depression
Angststörung
selbstverletzendes Verhalten
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
Hochbegabung
Tetraparese
Epilepsie
Oligoarthritis
Asthma bronchiale
Adipositas
Narbenbildung nach Verbrennung
Spondylolisthesis
rezidivierende Diarrhö
Gastritis
bronchopulmonale Dysplasie
hypertrophe Kardiomyopathie.
Leider sind die Erfolge der stationären Behandlung noch nicht evaluiert - einerseits
aus Ressourcenmangel, andererseits weil validierte Messinstrumente noch fehlen.
Fazit
Fazit
Insgesamt können wir eine äußerst positive Bilanz der Arbeit der Kinderschmerzambulanz
ziehen. Der einzige Wermutstropfen: die Arbeit wird zu über 90 % aus Spenden und nur
zu einem geringen Teil durch die Regelversorgung finanziert.
Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6
Abb. 7
Tab. 1 Elemente des Kinderkopfschmerztrainings „Dickköpfe”
Edukation
Aufklärung über organischen Hintergrund der Kopfschmerzen; Vermittlung eines einfachen
Modells, welches die Subjektivität von Schmerzen plastisch darstellt (z.B. das Schmerztor)
Entspannung
progressive Muskelentspannung, spezielle Version für Kinder mit Kopfschmerzen
Ablenkungstechniken
Phantasiereis
Stop-Technik und Aufmerksamkeitsscheinwerfe
positive Selbstinstruktionen
kognitive Umstrukturierung
Entkatastrophisierung / Umbewertung schwarzer Gedanken in bunte Gedanken
Stressbewältigung
Problemlösetreppe
Selbstbeobachtung
Schmerztagebuc
Erkennen von Stressoren und Kopfschmerzauslösern, Verbesserung der Körperwahrnehmung
