Rigor mortis - ein sicheres Todeszeichen?

Zusammenfassung

In der jüngsten Vergangenheit wird in der Bundesrepublik eine kontroverse Diskussion über die Erfüllbarkeit rechtsmedizinischer Qualitätsansprüche an die Leichenschau in der ärztlichen Praxis geführt. Es wird über den Fall einer 90-jährigen Frau berichtet, die bei suizidaler Benzodiazepin-Überdosierung nach unbekannter Liegezeit in Halblinksseitenlage aufgefunden wurde. Bei der Inspektion der Patientin zeigten sich wegdrückbare fleckförmige Hauterscheinungen an Unterschenkel und Unterarm links. Gleichzeitig fiel ein Rigor (mortis?) des linken Armes auf, der eine Streckung im Ellenbogengelenk verhinderte. Die stark unterkühlte ateminsuffiziente Patientin wurde intubiert. Eine mechanische kardiopulmonale Reanimation erfolgte bei sehr schwach tastbarem zentralem Puls (RR 70 mm Hg systol.) und einer Sinusbradykardie (45/min) mit einzelnen VES nicht. Nach Einbringen einer Venenverweilkanüle (V. jugularis ext. rechts 17 G) konnte die hämodynamische Situation durch fraktionierte Adrenalin-Gabe und Pufferung mit Bicarbonat stabilisiert werden. In dem Maße, in dem stabile Kreislaufverhältnisse etabliert werden konnten, verschwanden sowohl die Hauterscheinungen als auch die beobachtete Starre der Extremitäten. Im vorliegenden Fall wurde trotz vorhandener Livores und einem auf die linke Körperhälfte begrenzten Rigor ein zentraler Minimalkreislauf vorgefunden, der durch entsprechende Therapie stabilisiert werden konnte. Pathophysiologisch muss eine zentripetal voranschreitende Glykogen- und ATP-Verarmung (Rigor) der Patientin im Rahmen der peripheren Minderperfusion (Livores) in Kombination mit lokalen Kälteerscheinungen (Kälteerythem, Kältestarre) postuliert werden, die nach Reperfusion wieder aufgehoben wurden. Damit erscheint die Sensitivität und Spezifität von fleckförmigen Hauterscheinungen und Muskelstarre für die Todesfeststellung insbesondere bei Intoxikationen und unterkühlten Patienten nicht ausreichend. Ein sorgfältiger ABC-Check sollte auch bei scheinbarem Vorliegen sicherer Todeszeichen durchgeführt werden, um das Vorhandensein einer Vita reducta nicht zu übersehen. Apparative Zusatzdiagnostik wie EKG könnte die Rate falsch positiver Todesfeststellungen reduzieren. Inwiefern der Beginn von kardiopulmonalen Reanimationsmaßnahmen durch medizinisches Assistenzpersonal (Rettungsassistenten etc.) auch bei Vorliegen von Rigor und Livores bis zum Eintreffen des Notarztes zu fordern ist, muss kritisch diskutiert werden.

Abstract

In the past years an ongoing controversial debate exists in Germany, regarding quality of the coroner's inquest and declaration of death by physicians. We report the case of a 90-year old female, who was found after an unknown time following a suicide attempt with benzodiazepine. The examination of the patient showed livores (mortis?) on the left forearm and left lower leg. Moreover, rigor (mortis?) of the left arm was apparent which prevented arm flexion and extension. The hypothermic patient with insufficient respiration was intubated and mechanically ventilated. Chest compressions were not performed, because central pulses were (hardly) palpable and a sinus bradycardia 45/min (AV-block 2° and sole premature ventricular complexes) was present. After placement of an intravenous line (17 G, external jugular vein) the hemodynamic situation was stabilized with intermittent boli of epinephrine and with sodium bicarbonate. With improved circulation livores and rigor disappeared. In the present case a minimal central circulation was noted, which could be stabilized, despite the presence of certain signs of death (livores and rigor mortis). Considering the finding of an abrogated peripheral perfusion (livores), we postulate a centripetal collapse of glycogen and ATP supply in the patients left arm (rigor), which was restored after resuscitation and reperfusion. Thus, it appears that livores and rigor are not sensitive enough to exclude a vita minima, in particular in hypothermic patients with intoxications. Consequently a careful ABC-check should be performed even in the presence of apparently certain signs of death, to avoid underdiagnosing a vita minima. Additional ECG- monitoring is required to reduce the rate of false positive declarations of death. To what extent basic life support by paramedics should commence when rigor and livores are present until physician DNR order, deserves further discussion.

Totenstarre - Leichenflecken - Vita minima - Benzodiazepin - Intoxikation

Rigor mortis - livores - vita minima - benzodiazepine - intoxication

Literatur

• 1 Jentsch E. Leichenschau: Fragen.  Dt Ärztebl. 2001;  98 A2025-A2026
• 2 Madea B, Dettmeyer R. Ärztliche Leichenschau und Todesbescheinigungen.  Dt Ärztebl. 2003;  100 A3161-A3162
• 3 Merten M. Ärztliche Leichenschau - Qualität Mangelhaft.  Dt Ärztebl. 2003;  100 A2558
• 4 Christian A. Leichenschau - Wertvoller Bestandteil der hausärztlichen Versorgung.  Dt Ärztebl. 2003;  100 A3302
• 5 Madea B. Die Ärztliche Leichenschau. Rechtsgrundlagen, praktische Durchführung, Problemlösungen. Berlin, Heidelberg, New York; Springer 1999: 113-185
• 6 Wenzel V, Voelckel W G, Krismer A C, Mayr V D, Strohmenger H U, Baubin M A, Wagner-Berger H, Stallinger A, Lindner K H. Die neuen internationalen Richtlinien zur kardiopulmonalen Reanimation. Eine Analyse und Kommentierung der wichtigsten Änderungen.  Anaesthesist. 2001;  50 342-357
• 7 Kobayashi M, Takatori T, Nakajima M, Saka K, Iwase H, Nagao M, Niijima H, Matsuda Y. Does the sequence of onset of rigor mortis depend on the proportion of muscle fibre types and on intra-muscular glycogen content?.  Int J Legal Med. 1999;  112 167-171
• 8 Nauss K M, Davies R E. Changes in phosphate compounds during the development and maintenance of rigor mortis.  J Biol Chem. 1966;  241 2918-2922
• 9 Krompecher T, Fryc O. Experimental evaluation of rigor mortis. IV. Change in strength and evolution of rigor mortis in the case of physical exercise preceding death.  Forensic Sci Int. 1978;  12 103-107
• 10 Pence H H, Pence S, Kurtul N, Bakan E, Kok A N, Kocoglu H. The alterations in adenosine nucleotides and lactic acid levels in striated muscles following death with cervical dislocation or electric shock.  Soud Lek. 2003;  48 8-11
• 11 Silbernagl S. Molekulare Mechanismen der Muskelkontraktion. In: Silbernagl S, Despopoulos A (Hrsg) Taschenatlas Physiologie. Stuttgart; Thieme 2003: 38-39
• 12 Hegarty P V, Heffron J J. Partial reversal by adenosine triphosphate of the rigor-induced decrease in the diameter of skeletal muscle fibres.  Comp Biochem Physiol A. 1975;  50 675-680