Ausgewählte Ergebnisse einer Verlaufsstudie zum Gesundheitszustand von Patienten mit Knie- bzw. Hüftendoprothesen nach ambulanter orthopädischer Rehabilitation

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Lars Weber

Die ambulante Rehabilitation ist eines der jüngsten und zugleich dynamischsten Produkte der medizinischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Seit der Einführung der ambulanten Rehabilitation - 1994 als ergänzende Leistung zur Rehabilitation durch die gesetzliche Krankenversicherung mit der "Ambulanten orthopädisch - traumatologischen Rehabilitation (AOTR)" und 1996 mit der Einführung der ambulanten Rehabilitation durch die gesetzliche Rentenversicherung - war die ambulante Rehabilitation eines der am stärksten wachsenden Leistungssegmente.

Bewilligte ambulante orthopädische Rehabilitationen (Quelle: BfA 2003)

Die zunehmende Bedeutung der ambulanten Rehabilitation widerspiegeln die Veränderungen der Sozialgesetzgebung in der jüngeren Vergangenheit. Beispielhaft erwähnt werden soll die Änderung des § 15 SGB VI durch das Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz (WFG) 1996, die Neufassung des § 40 SGB V durch Gesundheitsstrukturreform (GSR) 2000 sowie die Einführung des SGB IX als eigenständige Rehabilitationsgesetzgebung im Jahr 2001.

Die berechtigte Frage nach dem Medizinischen Erfolg der ambulanten Rehabilitation ist bereits Gegenstand vieler wissenschaftlicher Untersuchungen.

Allgemeine - bundesweit anerkannte Ergebnisse (Bereich Orthopädie/ Traumatologie) sind dabei:

• die Rehabilitation ist sowohl ambulant als auch stationär erfolgreich (vgl. Bürger, H.; Dietsche, S.; Morfeld, M.; Koch, U. 2001)

• die Belastbarkeit nach ambulanter Rehabilitation (AR) ist höher als nach stationärer Rehabilitation - Vorteil der AR im funktionellen Bereich (vgl. Klingelhöfer, H.E.; Timm, A. 2005)

• nach stationärer Rehabilitation (SR) ist das allgemeine Wohlbefinden höher, d.h. die Verbesserung einer möglichen psychischen Begleitsymptomatik ist nach stationärer Rehabilitation höher - Vorteil der SR im psychosozialen Bereich (vgl. ebenda)

• die ambulante Rehabilitation ist wirtschaftlicher (Gesamtkostenbetrachtung, vgl. ebenda)

Aber: Der überwiegende Teil der wissenschaftlichen Evaluationen der ambulanten Rehabilitation konzentriert sich auf funktionelle Untersuchungen i.S. des Rehabilitationsergebnisses, deutlich weniger Untersuchungen davon sind katamnestische Untersuchungen, es finden sich bisher noch kaum soziologische Studien.

Abb. 1

Ziel unserer Untersuchung ist es, durch eine Evaluation des Rehabilitationserfolges mittels funktionellen und psychosozialen Faktoren einen Beitrag zur Erstellung von Grundlagen für die Koordination von stationärer und ambulanter Anschlussrehabilitation zu leisten, so dass aus dem großen Kreis derer, die für die Anschlussrehabilitation geeignet sind, diejenigen in die ambulante Rehabilitation kommen, bei denen die notwendigen medizinischen und psychosozialen Voraussetzungen sowie die eigene Motivation in Hinsicht auf den Rehabilitationserfolg gegeben sind.

Fragestellungen

Ist die allgemeine Aussage des Rehabilitationserfolges für traumatische Erkrankungen genauso wie für chronisch degenerative Erkrankungen gültig? Der Nachweis über die Leistungsfähigkeit der ambulanten Form der Anschlussrehabilitation ist hier erneut zu erbringen.

Führen unterschiedliche Indikationen - hier: Zustand nach Implantation einer Hüftendoprothese gegenüber dem Zustand nach Implantation einer Knieendoprothese zu gleichen oder unterschiedlichen funktionellen und psychosozialen Ergebnissen? Warum ist das so?

Welche Patientenklientel wählt die ambulante Rehabilitation (AR), welche Klientel kommt nicht in die AR? Können in Hinsicht auf den Erfolg der ambulanten Rehabilitation spezifische psychosoziale Voraussetzungen (Alter, Geschlecht, Bildungsstand, Motivation) differenziert werden?

Aufbau der Untersuchung

1. Zeitlicher Ablauf und Anzahl der zu untersuchenden Patienten.

Der Untersuchungszeitraum umfasst zwei volle Kalenderjahre, beginnend mit dem III. Quartal 2003 und endend mit dem II. Quartal 2005.

2. Datenerhebung

Die Datenerhebungen erfolgen jeweils an drei Messzeitpunkten:

a) t0 = am Tag der Aufnahmeuntersuchung bzw. am Tag der Erstbehandlung

b) t1 = am Tag der Abschlussuntersuchung

c) t2 = 6 Monate nach Abschluss der Behandlung

Zu den Messzeitpunkten t0 und t1 wird das Untersuchungsspektrum komplett durchgeführt, zum Zeitpunkt t2 wird ausschließlich das Hauptmessinstrument (SF - 36) eingesetzt

3. Untersuchungsgruppe

Im Untersuchungszeitraum wurden alle endoprothetisch an der unteren Extremität versorgten Patienten des Reha Zentrums Teltow in Hinsicht auf eine freiwillige Teilnahme an der Untersuchung angesprochen. Für die Darstellung der Ergebnisse erfolgt die Einteilung in die Untergruppen nach Indikationen "Totalendoprothese des Hüftgelenks" und "Totalendoprothese des Kniegelenks" ohne Berücksichtigung der Spezifik der operativen Vorbehandlung (bspw. zementierte vs. zementfreie OP), ergänzende Variablen werden dem Schichtenindex (Geschlecht, Alter, soziale und berufliche Situation) abgeleitet. Die Aussagen stehen unter dem Vorbehalt der Homogenität der Untersuchungsgruppen, die einen Gegenstand nachfolgender Untersuchungen bildet.

4. Kontrollgruppe

a) Im Aufbau befindlich ist aktuell das gleiche Prozedere in einer weiteren ambulanten Rehabilitationseinrichtung in Berlin mit dem Ziel breiterer Interpretationsmöglichkeiten der Ergebnisse in Hinsicht auf örtliche Besonderheiten der Rehabilitation

b) Z.Z. gibt es keine Kontrollgruppe in einer stationären Einrichtung mit gleichem Untersuchungssetting - mögliche vergleichende Überlegungen müssen unter dem Aspekt der Literaturanalyse erfolgen.

5. Beschreibung der verwendeten standardisierten Untersuchungsmethoden

1.1. SF - 36 Health Survey

Der SF - 36 ist ein krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung von 8 Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bzw. der subjektiven Gesundheit von Patienten, welche sich grundsätzlich konzeptionell in die Bereiche "körperliche Gesundheit" und "psychische Gesundheit" einordnen lassen. Der Geltungsbereich ist für verschiedene somatische und psychische Erkrankungen und für den Altersbereich von 14 Jahren bis in das hohe Lebensalter beschrieben und ist ein sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich einzusetzendes mehrdimensionales Messinstrument. Zielstellung des Einsatzes des o.g. Verfahrens ist die Objektivierung von psychosozialen Faktoren, die im direkten Zusammenhang mit der ambulanten Rehabilitationsmaßnahme stehen

1.2. Medizinische Erfolgsbewertung der Rehabilitation

1.2.1. Neutra-0-Durchgangsmethode zur Erfassung der Gelenkbeweglichkeit,

1.2.2. Erfassung der muskulären Kraft der gelenkumfassenden Arbeitsmuskulatur nach Janda

2. Einsatz der visuellen Analogskala (VAS) als Tagesprotokoll zur tagesgenauen Analyse des subjektiven Schmerzempfindens

Durch die Verwendung der VAS werden körperliche Schmerzen in zwei Dimensionen als

- Schmerz-Punkt-Messung und

- Schmerzzeitraummessung (in den letzten 24 Stunden und in den letzten 7 Tagen)

erhoben. Die Ergebnisse dienen der Validierung der SF 36 Ergebnisse in Hinsicht auf körperliche Schmerzen.

3. Beschreibung des selbst entwickelten Verfahrens

3.1. Strukturiertes Interview zum Messzeitpunkt t0

3.2. Strukturiertes Interview zum Messzeitpunkt t1

Zielstellung des Interviews ist durch die Erhebung ergänzender Variablen Informationen über den

- Zuweisungskontext (Zuweisung durch eine operative Einrichtung als AHB, Zuweisung durch einen niedergelassenen Arzt, Empfehlung des Kostenträgers, Eigeninitiative), die

- Rehabilitationsmotivation (zu t0: subjektive Erwartungshaltungen, Eigeninitiative bez. Behandlung, Rolle der Arbeitsfähigkeit und des Rentenstatus, zu t1: Erfüllung der subjektiven Ziele und Erwartungen, Eigenaktivität für die Erhaltung des Gesundheitszustandes in der Zeit nach der Rehabilitation) sowie den

- Schichtenindex

zu erhalten. In einem zukünftig nächsten Schritt werden dann Korrelationen geprüft, die den Behandlungserfolg in Hinsicht auf Motivation sowie soziales und berufliches Umfeld evaluieren sollen.

Ergebnisdarstellung

Die durchschnittliche Behandlungsdauer betrug in der ambulanten Rehabilitation 19 Behandlungstage.

6. Schichtenindex

In den Abbildungen [2]-[5] wird die Untersuchungspopulation in Hinsicht auf Durchschnittsalter und Geschlecht (Abb. [2]), Familienstand (Abb. [3]), höchsten erreichten Schulabschluss und letzte berufliche Tätigkeit (Abb. [4]) sowie Kostenträgerschaft betrachtet (Abb. [5]).

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4

Abb. 5

Bemerkenswert ist die Differenz der Untersuchungsgruppen im Index der Geschlechtsverteilung (Abb. [2]). Während in der Gruppe der Hüft-TEP-Patienten zwei Drittel der Patienten männlichen Geschlechts war, ist die Verteilung bei den Knie-TEP-Patienten diametral.

Die gleiche Relation bei Knie-TEP-Patienten (zwei Drittel Frauen, ein Drittel Männer) wird in der Untersuchung von Erler, K.; Neumann, U.; Anders, Ch.; Scholle, H.-C.; Gellner, H.; Brückner, L. 2004 in der stationären Rehabilitation angegeben.

1.2. SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand

Für die Ergebnisdarstellung zum Gesundheitszustand wurden die Subskalen "Körperliche Funktionsfähigkeit", "Körperliche Rollenfunktion" und "Körperliche Schmerzen" vordergründig betrachtet.

2.1. Körperliche Funktionsfähigkeit

Der Parameter "Körperlichen Funktionsfähigkeit" beschreibt das Ausmaß, in dem der Gesundheitszustand körperliche Aktivitäten wie z.B. Selbstversorgung, Gehen, Treppensteigen, Bücken, Heben und mittelschwere bis anstrengende Tätigkeiten beeinträchtigt.

Die mittleren Scores in der Skala "Körperliche Funktionsfähigkeit" über die drei Messzeitpunkte t0 bis t2 sind jeweils für Knie-TEP und Hüft-TEP-Patienten in Abbildung [6] dargestellt. Die Mittelwerte (höhere Werte bedeuten "bessere Gesundheit") steigen über alle Messzeitpunkte bei beiden Diagnosen.

Abb. 6

Die Altersgruppe der 61-70-Jährigen aus einer repräsentativen deutschen Normstichprobe des SF-36 erreicht im Vergleich einen Mittelwert von 76 Punkten. Die offensichtliche Differenz der Mittelwerte im Vergleich von Knie-TEP und Hüft-TEP-Patienten in Abbildung [6] - insbesondere zu den Untersuchungszeitpunkten t0 und t1 - ist nicht signifikant nachweisbar. Es ist deshalb nicht mit Sicherheit darstellbar, dass die Dimension der körperlichen Funktionsfähigkeit nach einer endoprothetischen Versorgung des Kniegelenks stärker eingeschränkt ist als nach endoprothetischer Versorgung des Hüftgelenks.

2.2. Körperliche Rollenfunktion

Der Parameter "Körperliche Rollenfunktion" beschreibt das Ausmaß, in dem der Gesundheitszustand allgemein die Arbeit oder sonstige komplexe alltägliche Aktivitäten beeinträchtigt, wie z.B. "weniger schaffen als gewöhnlich, Einschränkungen und Schwierigkeiten bestimmte Tätigkeiten auszuführen".

Die Zuwächse der Hüft-TEP-Patienten gegenüber den Knie-TEP-Patienten sind hier signifikant stärker. Die durchschnittlichen Werte der repräsentativen Normpopulation (61-70 Jahre) liegen bei 72,5 Punkten. Es zeigt sich, dass sich insbesondere die Hüft-TEP-Patienten sechs Monate nach der Rehabilitationsmaßnahme dem durchschnittlichen Wert der Bevölkerungsnorm angleichen und sie darüber hinaus keine weiteren Beschwerden angeben.

2.3. Körperliche Schmerzen

Der Parameter "Körperliche Schmerzen" beschreibt das Ausmaß an Schmerzen und den Einfluss der Schmerzen auf die normale Arbeit, sowohl im als auch außerhalb des Hauses.

Sowohl bei den Hüft-TEP-Patienten als auch bei den Knie-TEP-Patienten nehmen die mittleren Angaben zu Schmerzempfinden und Einschränkungen durch Schmerzen über den Zeitraum der Beobachtung deutlich ab. Dies fällt genau wie bei der "Körperlichen Rollenfunktion" bei den Hüft-TEP-Patienten deutlicher aus als bei den Knie-TEP Patienten (Abb. [8]). Sechs Monate nach endoprothetischer Versorgung des Hüftgelenks reduziert sich die Beschwerdebelastung tendenziell bis zum Normwert der 61-70-Jährigen. Patienten nach einer endoprothetischen Versorgung des Kniegelenks benötigen dafür einen längeren Zeitraum.

Für die insgesamt größeren Stichproben bei der Messwiederholung von t0 nach t1 (Knie-TEP: n=22; Hüft-TEP: n=28) konnten für alle betrachteten Subskalen statistisch signifikante Unterschiede berechnet werden (siehe Tab. [1]).

Die weitere Verbesserung/Konsolidierung der Behandlungsergebnisse zum Zeitpunkt t2 (6 Monate nach Abschluss der Behandlung) wird aus Gründen der noch geringen Stichprobe bislang nur deskriptiv dargestellt. (s. Abb. [6] bis [8]).

Abb. 7

Abb. 8

3. Visuelle Analogskala (VAS) zur Erfassung des Schmerzempfindens

Die Ergebnisse in der SF-36-Dimension "Körperliche Schmerzen" wurden durch eine Schmerzerfassung über das Instrument der "Visuellen Analogskala" (VAS) validiert. Die zum Anfang und zum Abschluss der Rehabilitation (t0 und t1) erfassten Werte spiegeln jeweils den Zeitpunkt der Messung ("Schmerzen jetzt"), die letzten 24 Stunden vor der Messung ("Schmerzen 24 h") und die letzten sieben Tage vor der Messung ("Schmerzen 1 Woche") wider. In Abbildung 9 sind die Mittelwerte der erfassten Knie-TEP- (n=6) und Hüft-TEP- (n=11) Patienten zu den zwei Messzeitpunkten dargestellt.

Aus Abbildung 9 wird ersichtlich, dass Patienten nach endoprothetischer Versorgung des Kniegelenks

- insgesamt stärkere Schmerzen empfinden und

- eine größere Reduktion des Schmerzempfindens nach der Rehabilitation (t1) angeben

als Patienten nach endoprothetischer Versorgung des Hüftgelenks. Die Ergebnisse der visuellen Analogskala stimmen mit den Ergebnissen aus dem SF-36-Fragebogen überein.

Medizinische Erfolgsbewertung der Rehabilitation

Für die medizinische Einschätzung des Rehabilitationserfolges wurden nachfolgend die funktionellen Daten "Gelenkbeweglichkeit" und "Muskelkraft" zum Zeitpunkt der ärztlichen Aufnahme- und Abschlussuntersuchung erhoben [Neutral-0-Durchgangsmethode (n=28), Muskelfunktionsprüfung nach Janda (n=19)] und den subjektiven Zustandseinschätzungen der Patienten (siehe oben) gegenübergestellt.

Die funktionellen medizinischen Daten unterstreichen genau wie die subjektiven psychosozialen Einschätzungen den Rehabilitationserfolg über die Dauer der Maßnahme (Tab. [2]).

Bei n=13 erfassten Knie-TEP-Patienten hat sich der größtmögliche Flexionsgrad des endoprothetisch versorgten Kniegelenks im Mittel von 88° zu Beginn der Rehabilitation auf durchschnittlich 102° zum Ende der Rehabilitation erhöht, während sich das Extensionsdefizit (im Vergleich zur 0-Stellung) von 6,5° auf 3,1° verringert hat. Die Muskelkraft (Quadriceps femoris) erhöhte sich von 2,8 auf 3,5 (Janda-Test auf einer Skala 1 bis 5).

Bei n=18 Hüft-TEP-Patienten steigerte sich die Flexion von 82° zu Anfang der Rehabilitation auf durchschnittlich 93° zum Abschluss, während sich das Extensionsdefizit (im Vergleich zur 0-Stellung) von 4,2° auf 2,2° verringerte. Die Muskelkraft erhöhte sich durchschnittlich von 3,6 auf 4,1 (Janda-Test auf einer Skala von 1 bis 5).

Aufgrund der Altersstruktur bzw. der spezifischen Berufstätigkeit (keine körperlich schweren Arbeiten) der Patienten mit Knie-TEP (Mittelwert 63,7 Jahre) und Hüft-TEP (Mittelwert 62,3 Jahre) fällt die Rolle der Erwerbsfähigkeit im Zusammenhang mit dem Rehabilitationsprozess insgesamt nicht sehr stark ins Gewicht. Nur 16% der befragten (n= 25) Patienten gaben an, dass der Zustand des Knies bzw. der Hüfte relevant für ihre jeweilige Berufsfähigkeit sei.

Interpretation und Zusammenfassung

Der Gesundheitszustand nach endoprothetischem Gelenkersatz des Knie- und Hüftgelenks entwickelt sich für ambulant rehabilitierte Patienten (durchschnittliche Behandlungsdauer von 19 Tagen) sowohl in Hinsicht auf die körperliche Funktionsfähigkeit als auch in Hinsicht auf das psychosoziale Gesundheitsempfinden positiv.

Die Verbesserung des Gesundheitszustands in Hinsicht auf die drei ausgewählten Subskalen "Körperliche Funktionsfähigkeit", "Körperliche Rollenfunktion" und "Körperliche Schmerzen" zwischen den Messzeitpunkten t0 und t1, also zwischen Anfang und Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme ist signifikant. Sechs Monate nach Beendigung der Rehabilitation hat sich der Gesundheitszustand beider Indikationsgruppen weiter verbessert.

Die subjektiv durch Patienteneinschätzung gewonnen Daten sind konform mit den objektiv gewonnenen Daten.

Durch die Darstellung einzelner psychosozialer Dimensionen des Gesundheitszustandes werden unterschiedliche Beeinträchtigungsstärken nach endoprothetischer Versorgung des Kniegelenks gegenüber der endoprothetischen Versorgung des Hüftgelenks aufgezeigt.

Nach endoprothetischer Versorgung des Kniegelenks ist die Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes postoperativ stärker als nach endoprothetischer Versorgung des Hüftgelenks. Offensichtlich empfinden Patienten nach Knie-TEP höhere Schmerzen als Patienten nach Hüft-TEP. Aktivitäten des täglichen Lebens (AdL), wie z.B. Gehen, Treppensteigen, Bücken, Heben u.a.m. sind postoperativ stärker eingeschränkt.

Patienten nach Hüft-TEP erlangen schneller eine angepasste körperliche Rollenfunktion im Sinne komplexer Alltagsaktivitäten wieder als Patienten nach Knie-TEP. Bereits sechs Monate nach der Rehabilitationsmaßnahme haben sich die Dimensionen der körperlichen Rollenfunktion und der Schmerzbeeinträchtigung bei Hüft-TEP-Patienten dem durchschnittlichen Wert der Bevölkerungsnorm angeglichen. Patienten nach endoprothetischer Versorgung des Kniegelenks benötigen dafür länger.

Literatur beim Verfasser.

Lars Weber, Marc Stephan,

Rehabilitations-Therapeuten

Reha-Zentrum Teltow