Download PDF
Kardiologie up2date 2005; 1(3): 245-260
DOI: 10.1055/s-2005-870462
Koronare Herzerkrankung und Arteriosklerose
Koronare Herzerkrankung und Arteriosklerose
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Diagnose und Therapie des akuten Koronarsyndroms

Hans-Jürgen  Rupprecht, Holger  Auerbach, Ralf  Blank, Dorothee  Anne  Konradi, Oliver  Przibille
Further Information

Publication History

Publication Date:
09 September 2005 (online)

Also available at
    Permissions and Reprints All articles of this category

Kernaussagen

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Neben der typischen Klinik ist das Ruhe-EKG zunächst wegweisend. Das akute Kornarsyndrom ohne ST-Hebung wird vom akuten Koronarsyndrom mit ST-Hebung abgegrenzt. Die definitive Diagnose eines Myokardinfarkts (mit oder ohne ST-Hebung) setzt den Nachweis einer myokardialen Zellnekrose (Erhöhung von Troponin/CK) voraus.

ACS ohne ST-Strecken-Hebung

Beim ACS ohne ST-Hebung sind insbesondere Patienten mit ST-Senkung, Troponin-Erhöhung, elektrischer oder hämodynamischer Instabilität gefährdet und sollten spätestens innherhalb von 48 Stunden einer invasiven Diagnostik und ggf. Therapie zugeführt werden. Bereits vorher ist unmittelbar nach Diagnosestellung eine antithrombotische Therapie mit ASS und Clopidogrel sowie unfraktioniertem Heparin einzuleiten. GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten und/oder Bivalirudin kommen vornehmlich im Herzkatheterlabor zum Einsatz.

ACS mit ST-Strecken-Hebung

Da die ST-Hebung auf einen akuten vollständigen Koronarverschluss hinweist, ist bei diesen Patienten die rasche Reperfusionstherapie vordringlich. Ein Nutzen ist in der Regel bis zur 12. Stunde nach Symptombeginn zu erwarten. Je früher die Reperfusion erreicht wird, umso mehr Myokardgewebe kann gerettet werden. Als Therapie der ersten Wahl gilt die direkte Katheterintervention (PCI). Nur bei mutmaßlich längerer Zeitverzögerung bis zu einer möglichen Katheterintervention (mehr als 90 Minuten Zeitverlust im Vergleich zur Einleitung einer Fibrinolysetherapie) sollte eine Fibrinolysetherapie als primäre Reperfusionsmaßnahme erwogen werden. Nach Ausschluss von Kontraindikationen sollten fibrinspezifische Bolus-Fibrinolytika bevorzugt werden. Insbesondere Patienten mit kurzer Latenzzeit seit Symptombeginn (< 3 h) profitieren von der Fibrinolysetherapie. Als Begleitmedikation ist für alle Patienten ASS und Clopidogrel und unfraktioniertes Heparin von Nutzen, Abciximab zusätzlich im Rahmen der direkten PCI.

Literatur

  • 1 Hamm C W. et al . Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS) Teil 1.  Z Kardiol. 2004;  93 72-90
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 2 Hamm C W. et al . Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS) Teil 2.  Z Kardiol. 2004;  93 324-341
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 3 Braunwald E. Unstable angina. A classification.  Circulation. 1989;  80 410-414
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 4 Oler A, Whooley M A, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. A meta-analysis.  JAMA. 1996;  276 811-815
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 5 Antman E M, Cohen M, Radley D, McCabe C, Rush J, Premmereur J, Braunwald . Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction: TIMI 11B-ESSENCE meta-analysis.  Circulation. 1999;  100 1602-1608
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 6 Ferguson J J, Califf R M, Antman E M, Cohen M, Grines C L, Goodman S, Kereiakes D J, Langer A, Mahaffey K W, Nessel C C et al for the SYNERGY Trial Investigators. Enoxaparin vs. unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomised trial.  Jama. 2004;  292 45-54
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 7 Silber S. et al . Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions (ESC).  Eur Heart J. 2005;  26 804-847
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 8 Bittl J A, Strony J, Brinker J A, Ahmed W H, Meckel C R, Chaitmann E, Maraganore J, Deutsch E, Adelman B. Treatment with bivalirudin(Hirulog) as compared with heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina. Hirulog Angioplasty Study Investigators.  N Engl J Med. 1995;  333 764-769
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 9 Lincoff A M, Bittl J A, Harrington R A, Feit F, Kleiman N S, Jackman J D, Sarembock I J, Cohen D J et al for the REPLACE-2 Investigators. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention.  JAMA. 2003;  289 853-863
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 10 Antithrombotic Trial Collaboration . Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.  BMJ. 2002;  324 71-86
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 11 Yusuf S, Zaho F, Mehta S R, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox K K. Effects of Clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.  N Engl J Med. 2001;  345 494-502
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 12 Boersma E, Harrington R, Moliterno D, White H, Theroux P, Van De Werf F, de Torbal A, Piper K, Armstrong P, Wallentin L, Wilcox R, Simes J, Califf R M, Topol E J, Simoons M L. Platelet glycoproteinIIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: A meta-analysis of all major randomised clinical trials.  Lancet. 2002;  359 189-198
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 13 Kong D F, Hasselblad V, Harrington R A, White H D, Tchenkg J E, Kandzari D E, Topol E J, Califf R M. Meta-Analysis of survival with platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonists for percutaneous coronary interventions.  Am J Cardiol. 2003;  92 651-655
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 14 CAPTURE Investigators . Randomised placebo-controlled trial of abciximab before und during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE Study.  Lancet. 1997;  349 1429-1435
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 15 EPIC investigators . Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk angioplasty.  N Engl J Med. 1994;  330 956-961
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 16 EPISTENT investigators . Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein-IIb/IIIa blockade. The EPISTENT Investigators. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting.  Lancet. 1998;  325 87-92
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 17 ESPRIT investigators . Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-controlled trial.  Lancet. 2000;  356 2037-2044
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 18 O’Shea J C, Hafley G E, Greenberg S. et al . Platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with eptifibatide in coronary stent intervention: the ESPRIT trial: a randomized controlled trial.  JAMA. 2001;  285 2468-2473
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 19 Topol E J, Moliterno D J, Herrmann H C. et al . Comparison of two platelet IIb/IIIa inhibitors, Tirofiban and abciximab, for the prevention of ischemic events with percutaneous coronary revascularization.  N Engl J Med. 2001;  344 1888-1894
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 20 Moliterno D J, Yakubov S J, di Batiste P M, Herrmann H C, Stone G W, Macaya C, Neumann F J. et al . Outcomes at 6 months for the direct comparison of tirofiban and abciximab during percutaneous coronary revascularisation with stent placement: the TARGET follow-up study.  Lancet. 2002;  360 355-360
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 21 Boden W E, O’Rourke R A, Crawford M H. et al . Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) trial Investigators.  N Engl J Med. 1998;  338 1785-1792
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 22 TIMI IIIB-investigators . Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the TIMI IIIB trial. Thrombolysis In Myocardial Ischemia.  Circulation. 1994;  89 1545-1556
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 23 Fox K AA, Poole-Wilson P A, Henderson R A. et al . Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial.  Lancet. 2002;  360 743-751
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 24 FRISC II investigators . Invasive compared with non-inasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Fragmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease Investigators.  Lancet. 1999;  354 708-715
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 25 Cannon C P, Weintraub W S, Demopoulus L A et al for the TACTICS investigators. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoproteinIIb/IIIa inhibitor tirofiban.  N Engl J Med. 2001;  344 1879-1887
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 26 Neumann F-J, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Behilli J, Bollwein H, Bestehorn H-P, Schmitt C, Seyfarth M, Dirschinger J, Schömig A. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment („cooling-off” strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes.  JAMA. 2003;  290 1593-1599
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 27 Antman  E M. et al . ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction.  J Am Coll Cardiol. 2004;  44 671-719
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 28 Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group . Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients.  Lancet. 1994;  343 311-322
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 29 Boersma E, Maas A CP, Deckers J W. et al . Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour.  Lancet. 1996;  348 771-775
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 30 The GUSTO-Investigators . An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction.  N Engl J Med. 1993;  329 673-682
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 31 Assessment of the safety and Efficacy of a New Thrombolytic Investigators . Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: The ASSENT-2 double-blind randomised trial.  Lancet. 1999;  354 716-722
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 32 Topol E J. The GUSTO V investigators . Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition:the GUSTO V randomized trial.  Lancet. 2001;  357 1905-1914
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 33 The Assessment of the safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 investigators . Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction.  Lancet. 2001;  358 605-613
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 34 Keeley E C, Boura J A, Grines C L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials.  Lancet. 2003;  361 13-20
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 35 ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group . Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or either among 17 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2.  Lancet. 1988;  0 349-360
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 36 Sabatine M S. et al . CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of Clopidogrel to Aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation.  N Engl J Med. 2005;  352 1179-1189
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
  • 37 Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade after myocardial infarction: systemic review and meta regression analysis.  BMJ. 1999;  318 1730-1737
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 38 Flather M D, Yusuf S, Kober L. et al . Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure of left ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.  Lancet. 2000;  355 1575-1581
    CrossrefPubMedSearch in Google Scholar

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Rupprecht

II. Medizinische Klinik · GPR-Klinikum

August-Bebel-Str. 59 · 65428 Rüsselsheim

Email: hj.rupprecht@GP-Ruesselsheim.de