Diagnose und Therapie des akuten Koronarsyndroms

Kernaussagen

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Neben der typischen Klinik ist das Ruhe-EKG zunächst wegweisend. Das akute Kornarsyndrom ohne ST-Hebung wird vom akuten Koronarsyndrom mit ST-Hebung abgegrenzt. Die definitive Diagnose eines Myokardinfarkts (mit oder ohne ST-Hebung) setzt den Nachweis einer myokardialen Zellnekrose (Erhöhung von Troponin/CK) voraus.

ACS ohne ST-Strecken-Hebung

Beim ACS ohne ST-Hebung sind insbesondere Patienten mit ST-Senkung, Troponin-Erhöhung, elektrischer oder hämodynamischer Instabilität gefährdet und sollten spätestens innherhalb von 48 Stunden einer invasiven Diagnostik und ggf. Therapie zugeführt werden. Bereits vorher ist unmittelbar nach Diagnosestellung eine antithrombotische Therapie mit ASS und Clopidogrel sowie unfraktioniertem Heparin einzuleiten. GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten und/oder Bivalirudin kommen vornehmlich im Herzkatheterlabor zum Einsatz.

ACS mit ST-Strecken-Hebung

Da die ST-Hebung auf einen akuten vollständigen Koronarverschluss hinweist, ist bei diesen Patienten die rasche Reperfusionstherapie vordringlich. Ein Nutzen ist in der Regel bis zur 12. Stunde nach Symptombeginn zu erwarten. Je früher die Reperfusion erreicht wird, umso mehr Myokardgewebe kann gerettet werden. Als Therapie der ersten Wahl gilt die direkte Katheterintervention (PCI). Nur bei mutmaßlich längerer Zeitverzögerung bis zu einer möglichen Katheterintervention (mehr als 90 Minuten Zeitverlust im Vergleich zur Einleitung einer Fibrinolysetherapie) sollte eine Fibrinolysetherapie als primäre Reperfusionsmaßnahme erwogen werden. Nach Ausschluss von Kontraindikationen sollten fibrinspezifische Bolus-Fibrinolytika bevorzugt werden. Insbesondere Patienten mit kurzer Latenzzeit seit Symptombeginn (< 3 h) profitieren von der Fibrinolysetherapie. Als Begleitmedikation ist für alle Patienten ASS und Clopidogrel und unfraktioniertes Heparin von Nutzen, Abciximab zusätzlich im Rahmen der direkten PCI.

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