BAL bei Hund und Katze - klinische Aspekte

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Einleitung

Bei Hunden und Katzen mit chronisch-rezidivierenden oder unklaren Erkrankungen des unteren Respirationstraktes ist die Gewinnung von broncho-alveolärer Lavageflüssigkeit (BALF) eine wichtige und in der Praxis häufig durchgeführte diagnostische Maßnahme, die im Rahmen jeder bronchoskopischen Untersuchung erfolgen sollte. Das so gewonnene Material findet für eine weiterführende zytologische, bakteriologische, mykologische und parasitologische Untersuchung Verwendung. Im Folgenden sollen die Technik der Durchführung einer broncho-alveolären Lavage und die Besonderheiten bei der Interpretation von Resultaten der BAL-Untersuchung bei Hund und Katze dargestellt werden.

Durchführung der broncho-alveolären Lavage (BAL)

Die Gewinnung von BALF kann bei Hunden und Katzen transtracheal über einen eingeführten zentralen Venenkatheter, durch den Arbeitskanal eines flexiblen Endoskops oder mittels eines sterilen Rüdenharnkatheters bzw. einer modifizierten Magensonde [1] durch einen Tracheotubus erfolgen. Die transtracheale Gewinnung der BALF wird unter Lokalanästhesie und ggf. leichter Sedation des Tieres durchgeführt und ist insbesondere dann von Vorteil, wenn der Patient nicht narkosefähig ist. Bei dieser Technik wird der Kopf des Hundes überstreckt und oberhalb des Cricoids im Bereich des ligamentum cricothyeoideums ein Venenkatheter in die Trachea gelegt, durch den ein flexibler 18 - 22 gauge zentralvenöser Katheter eingeführt wird [2] [3]. Dieser sollte vorher so abgemessen werden, dass er vom Cricoid bis zur Carina reicht [2] [3]. Nach Einführen des Katheters werden aus vier bis sechs vorbereiteten 10-ml-Spritzen jeweils 3 - 5 ml einer sterilen 0,9 %igen Kochsalzlösung injiziert und anschließend sofort wieder aspiriert. Dieser Vorgang wird solange wiederholt, bis 1,5 - 3,0 ml einer trüben, schaumigen Flüssigkeit gewonnen wurden [2].

Die Gewinnung der BALF durch den Arbeitskanal eines flexiblen sterilen Bronchoskopes (ca. 5 - 11 mm Durchmesser, entsprechend der Größe des Patienten) hat den Vorteil, dass die Proben gezielt aus morphologisch veränderten Bereichen des Respirationstraktes entnommen werden können, jedoch ist eine Kurznarkose (Injektionsnarkose) erforderlich. Das Endoskop wird möglichst weit vorgeführt, so dass es den Segmentbronchus, aus dem die Probe entnommen wird, temporär abdichtet [2] [3]. Anschließend werden 20 ml einer sterilen körperwarmen 0,9 %igen Kochsalzlösung durch den Arbeitskanal des Endoskopes injiziert und sofort wieder aspiriert [2] [3]. Dieser Vorgang kann an mehreren Bronchien wiederholt werden, wobei jedoch eine Gesamtmenge der Kochsalzlösung von 3 - 5 ml/kg Körpermasse nicht überschritten werden sollte. Die Gewinnung von BALF durch einen Tracheotubus wird ebenfalls unter Vollnarkose durchgeführt. Nach Intubation wird der Patient auf der Seite gelagert, ein steriler Rüdenkatheter oder eine modifizierte Magensonde [1] durch den Tubus eingeführt und anschließend wie oben beschrieben die BALF gewonnen [2] [3]. Diese Technik hat den Vorteil, dass sie kostengünstiger ist, da keine endoskopische Untersuchung notwendig ist [2], allerdings können die Proben nicht gezielt entnommen werden.

Insgesamt stellt die Gewinnung von BALF ein minimalinvasives Verfahren dar, bei dem Komplikationen selten sind [2]. Da die Durchführung einer BAL einen transienten Abfall der arteriellen Sauerstoffkonzentration zur Folge hat, ist eine Überwachung mittels Plethysmographie und ggf. eine Beatmung mit 100 %igem Sauerstoff 1 - 2 Minuten vor der Probenentnahme und nach der Untersuchung ratsam [2] [4]. Weiterhin muss beachtet werden, dass Katzen nach der Entnahme einer BALF Bronchospasmen entwickeln können [2], so dass bei dieser Spezies eine Vorbehandlung mit Bronchodilatatoren (z. B. 5 mg/kg Körpermasse Theophyllin s. c.) erfolgen sollte.

Zytologische Untersuchung der BALF

Da Zellen in der Lavageflüssigkeit schnell lysieren, muss die Probe sofort nach der Entnahme gekühlt und weiterverarbeitet werden [2]. Eine Zellzählung kann mittels einer Zählkammer erfolgen. Die diagnostische Signifikanz wird von einigen Autoren als gering angesehen [3], andere Arbeitsgruppen führen sie jedoch routinemäßig durch und geben für Hund und Katze Richtwerte für die physiologische Zellzahl in der Lavageflüssigkeit an (< 400 - 500 Zellen/µl) [2]. Weiterhin werden Zytozentrifugenpräparate oder mit einem Tupfer auf einem Objektträger ausgerollte Sedimentpellets für die zytologische Untersuchung angefertigt [2]. Nach Lufttrocknen erfolgt eine routinemäßige Färbung der Präparate nach May-Grünwald-Giemsa oder Diff. Quick™. Die BALF enthält bei Hund und Katze physiologischerweise ca. 70 % Alveolarmakrophagen, bis zu 15 % Epithelzellen und < 10 % neutrophile Granulozyten [5]. Während eosinophile Granulozyten beim Hund in geringer Menge vorkommen (< 5 %), ist ihr Anteil bei einigen Katzen sehr hoch (bis zu 20 %) [2] [6]. Lymphozyten sind in sehr geringer Menge nachweisbar [2] [3] [5]. Weiterhin finden sich geringe Mengen an schleimigem Sekret [7].

Bei Patienten ist anhand der zytologischen Untersuchung eines Zytozentrifugenpräparates die Feststellung der vorherrschenden Entzündungsreaktion (purulent, granulomatös, pyogranulomatös oder eosinophil) möglich. Eine purulente Entzündung findet sich bei zahlreichen (insbesondere akuten) infektiösen und nicht-infektiösen Erkrankungen, wobei besonders auf karyolytische neutrophile Granulozyten als Hinweis auf die Anwesenheit von bakteriellem Leukotoxin geachtet wird [3]. Granulomatöse Entzündungsreaktionen sind schwieriger zu erkennen, da Makrophagen der vorherrschende Zelltyp in der BALF sind, allerdings gelten eine vermehrte Anzahl doppelkerniger Alveolarmakrophagen oder der Nachweis mehrkerniger histiozytärer Riesenzellen als Anzeichen einer granulomatösen Entzündung [3]. Dieser Entzündungstyp findet sich insbesondere bei chronischen Lungenerkrankungen wie z. B. Mykosen, Protozoeninfektionen (Toxoplasmose), Tuberkulose und Ziliendyskinesien [3]. Eine eosinophile Tracheobronchitis ist bei Hunden eine häufige Ursache für chronischen Husten, während eosinophile Entzündungen bei Katzen auf felines Asthma hindeuten [8]. Der Nachweis einer vermehrten Anzahl von Lymphozyten ist unspezifisch und in der Regel gering ausgeprägt [2]. Dieser Befund kann bei viralen Infektionen und chronischen Entzündungen beobachtet werden [3]. Entzündungen sind häufig mit einem vermehrten Nachweis von schleimigem Sekret oder einer erhöhten Anzahl von Becherzellen und freien Muzingranula assoziiert [3] [5]. Anzeichen degenerativer Veränderungen des respiratorischen Epithels wie z. B. Ablösung größerer Flimmerepithelzellverbände in die Lavageflüssigkeit, Zilienverlust und freie Nuklei finden sich bei schweren Entzündungsprozessen [5]. Plattenepithelzellen sind in der BALF nicht physiologisch. Ihr Nachweis zusammen mit Bakterien der Mundhöhlenflora (Simonsiella spp.) ist allerdings häufig und deutet auf eine oropharyngeale Kontamination der Probe hin [3] [5]. Seltener sind sie bei Metaplasien des respiratorischen Epithels oder einem Plattenepithelkarzinom sichtbar. Weiterhin können Mikroorganismen (Bakterien, Pilze) oder Parasiten (Lungenwurmlarven, selten Toxoplasma-Tachyzoiten [9] [10]) entdeckt werden, ebenso wie dysplastische oder neoplastische Zellen, die leicht in die Lavageflüssigkeit abschilfern (insbesondere bei Karzinomen und Lymphosarkomen, die nahe des Hilusbereiches gelegen sind) [3].

Interpretation der bakteriologischen und mykologischen Resultate

Bei der Auswertung von Befunden einer mikrobiologischen Untersuchung von aus dem Respirationstrakt entnommenen Proben muss die Tatsache berücksichtigt werden, dass die Atemwege auch bei gesunden Hunden und Katzen von Bakterien besiedelt sein können. Eigene Untersuchungen an 43 gesunden Hunden [11] zeigten in Übereinstimmung mit den Resultaten anderer Arbeitsgruppen, dass im oberen Respirationstrakt (Nasopharynx/Larynx) fast immer Bakterien festzustellen sind [12] [13]. Demgegenüber sind Bakterienkulturen der BALF aus den tiefen Atemwegen bei den von uns untersuchten Hunden zu 44,4 % positiv, was durch Angaben anderer Arbeitsgruppen (35 % bis 55 %) ebenfalls Bestätigung findet [14] [15] [16].

Während die im Respirationstrakt gesunder Hunde nachgewiesenen Keime überwiegend in geringgradiger Menge vorliegen [11], zeigen Untersuchungen bei Hunden mit respiratorischen Erkrankungen, dass das Vorliegen von Bakterien in mittelgradiger oder hochgradiger Konzentration auf eine Infektion des Atmungsapparates hinweist. So können z. B. gramnegative Bakterien der EF-4 Gruppe in geringer Menge aus dem Nasopharynx gesunder Hunde isoliert werden [17], wogegen sie bei erkrankten Tieren in mittelgradiger bis hochgradiger Menge anzüchtbar sind [18]. Als primär pathogene Bakterien sind beim Hund insbesondere Bordetella bronchiseptica von Bedeutung, die durch Zilienlähmung die mukoziliäre Clearance herabsetzen [19] und bis zu 14 Wochen nach einer Infektion im Respirationstrakt nachweisbar sind [19]. Bei Katzen sind Mykoplasmen wichtige primär pathogene Erreger, die im unteren Respirationstrakt als pathologisch anzusehen sind und bei 21 % der Katzen mit Erkrankungen der tiefen Atemwege nachgewiesen wurden [20]. Weiterhin ist ihr Vorkommen im unteren Respirationstrakt mit dem Auftreten von felinem Asthma assoziiert [9].

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die BAL bei der Diagnostik respiratorischer Erkrankungen von Hund und Katze einen sehr wichtigen Stellenwert hat. Ergebnisse retrospektiver Studien haben gezeigt, dass anhand der Untersuchung der BALF in 25 % der Fälle eine definitive Diagnose gestellt und in weiteren 50 % eine klinische Verdachtsdiagnose bestätigt werden konnte [2].

Literatur

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