Opioide sind starke Analgetika. Etwa 90 % der Patienten mit starken tumorbedingten Schmerzen profitieren von ihrem Einsatz - auch dann, wenn sie in hohen Dosierungen und jahrelang angewendet werden. Analgetische Toleranz, Missbrauch oder Abhängigkeit werden in diesen Fällen sehr selten gesehen, die Nebenwirkungen der Opioide sind meist beherrschbar. Die Compliance der meisten Patienten ist gut.
Auch bei nichttumorbedingten Schmerzen sind Opioide über lange Zeiträume effektiv [13]
[33]
[70]. In dieser Indikation werden Opioide in den letzten Jahren immer häufiger verschrieben. Gleichzeitig steigt jedoch die Zahl der Berichte über missbräuchliches Verhalten [1]
[10]
[11]
[45]
[50]
[58] und über den nichtmedizinischen Gebrauch verschriebener Opioide [23]
[69]. Anders als bisher angenommen sind Missbrauch und Abhängigkeit realistische Risiken einer lang andauernden Opioidtherapie nichttumorbedingter Schmerzen. Die Ursachen hierfür sind nicht eindeutig geklärt.
Analgetisches Ergebnis
Innerhalb sorgfältig selektierter Subgruppen mit deutlich organpathologischer Schmerzgenese können Opioide, auch wenn sie über einen langen Zeitraum eingenommen werden müssen, eine relevante Schmerzlinderung von mindestens 25-50 % erzielen [3]
[15]
[33]. Dies kann über Jahre erhalten bleiben [70], so bei Osteoporose, Spinalkanalstenose, rheumatoider Arthritis oder einigen neuropathischen Schmerzen wie der postzosterischen Neuralgie oder dem Phantomschmerz.
Andererseits gibt es eine Reihe chronischer Schmerzerkrankungen, die mit starken Schmerzen einhergehen, bei denen jedoch eine organische Schmerzursache kaum oder überhaupt nicht nachweisbar ist. In diesen Fällen stehen erhebliche psychische und soziale Einflussfaktoren im Vordergrund des Schmerzgeschehens [18]
[27]
[40]
[52]. Diese sind jedoch mithilfe der antinozizeptiven Opioidwirkung nicht zu behandeln und benötigen vor allem eine nichtmedikamentöse Schmerztherapie.
Die meisten Patienten, deren Schmerzen nachweisbar organische Ursachen zugrunde liegen, können mit einer standardisierten, aber opioidfreien Schmerztherapie erfolgreich behandelt werden, nur ein Teil benötigt Opioide [42]. Häufig sind chronische, starke Schmerzen wesentlich mehr als gesteigerte nozizeptive Prozesse [27]
[48]
[52], die unbedingt eines Opioids bedürfen. Zudem vermag nur ein Teil der Patienten, bei denen eine Opioidtherapie indiziert ist, darauf auch mit einer ausreichenden analgetischen Wirkung zu reagieren (Responder) [13]
[42]. Bei den anderen, entweder als partielle Responder oder Nonresponder bezeichnet, stehen Nebenwirkungen und/oder eine unzureichende Schmerzlinderung im Vordergrund [42].
Zudem kann die initial ausreichende Analgesie im längeren Zeitverlauf nachlassen. Ohne Hinweise auf ein progredientes Grundleiden ist dies ein Zeichen von Toleranz [3]. In Langzeituntersuchungen fehlen Hinweise auf eine analgetische Toleranzentwicklung, die mittlere Tagesdosis der Responder bleibt über Jahre relativ stabil ([Abb. 1]; [42]
[70]). Eine gleichzeitig vorhandene Suchterkrankung [5]
[6]
[7] oder psychische Einflussfaktoren (z.B. eine schmerzvermeidende Coping-Strategie, schmerzbedingte Verhaltensstörungen oder eine psychische Komorbidität) können das Ergebnis der Schmerztherapie ebenfalls ungünstig beeinflussen [7]
[27]
[41]
[64].
Nebenwirkungen
Opioide wirken akut kognitiv beeinträchtigend, sedierend, sie rufen Schwindelgefühl, Übelkeit bzw. Erbrechen, Juckreiz und Obstipation hervor. Mit Ausnahme der Obstipation nimmt die Intensität der Nebenwirkungen durch die Entwicklung einer Toleranz deutlich ab [30]. Bei einem Teil der Patienten bleiben diskrete kognitive Beeinträchtigungen wie Konzentrations- und Gedächtnisschwäche bestehen [3].
Insgesamt brechen bis zu etwa 80 % der Patienten ihre Opioidtherapie wegen intolerabler Nebenwirkungen ab [33]
[39]. Und immer mehr Betroffene, so unsere Beobachtung, suchen spezialisierte Schmerzambulanzen auf und wünschen im Zusammenhang mit ihren unzureichend erfüllten Erwartungen an die Therapie einen ärztlich angeleiteten Opioidentzug. Dies wirft die Frage auf, ob die Indikation zur Opioidtherapie in diesen Fällen kritisch gestellt wurde und mit einer kontinuierlichen Kontrolle der eingetretenen Schmerzlinderung bzw. Funktionsverbesserung verbunden war. Denn liegt dies zugrunde, bleibt die Zahl der Patienten unter einer Opioidbehandlung stabil.
Ein Teil der Schmerzpatienten nutzt die psychotropen, also die nichtanalgetischen Wirkungen der Opioide bewusst - möglicherweise auch gemeinsam mit weiteren psychotropen Substanzen wie Alkohol oder illegalen Drogen [50] - zum Zweck der Stressbewältigung, der Relaxierung, der milden Sedierung oder einer Schlafinduktion.
Missbräuchliches Verhalten
Missbrauch oder Abhängigkeit sind diagnostizierbar (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen, DSM-IV, oder International Classification of Diseases, ICD-10). Mit Recht wurden aus diesen Kriterien unlängst Toleranz und körperliche Abhängigkeit herausgenommen, wenn Schmerzpatienten Opioide erhalten ([57]; [Tab. 1]). International spricht man in Verbindung mit einer Opioidtherapie nicht nur von „addiction”, „abuse” oder „misuse”, sondern auch von „aberant drug-related behaviour” ([35]
[37]
[45]
[49]; [Tab. 2]).
Die in der Tabelle 2 beschriebenen Risikofaktoren sind keinesfalls Kontraindikationen zur Opioidtherapie. Sind sie jedoch festzustellen, sollten sie der Grund für eine besonders eingehende Überprüfung der Schmerzursachen und der Opioidindikation sein und den betreuenden Arzt zu Kontrollen des Therapieverlaufs veranlassen.
Epidemiologie
Literaturangaben zufolge beträgt die summarische Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen (Missbrauch, Abhängigkeit) durch Alkohol, Tabak, Medikamente und illegale Drogen in der deutschen Allgemeinbevölkerung 25,8 %, ohne tabakbedingte Störungen wird sie mit 9,0 % angegeben [44]. Damit besteht bei einem Teil der Patienten mit chronischen Schmerzen eine Vorgeschichte von Missbrauch oder Abhängigkeit [7]
[51]
[56].
Missbrauch und Abhängigkeit treten bei Patienten mit nichttumorbedingten Schmerzen in einer Deutlichkeit auf, wie sie bei Tumorpatienten unbekannt ist [11]
[49]. Aus verschiedenen Untersuchungen ergibt sich für diese Patienten eine Prävalenz von etwa 15-51 %. Im Einzelnen sind dies Missbrauch bei 1,2-27,6 % oder Abhängigkeit bei 3,2-24 % [31]. Bei fast 28 % der Patienten, die mit Opioiden behandelt werden, trafen mindestens drei von maximal fünf Kriterien missbräuchlichen Verhaltens zu [9]. Außerdem verschweigen 8,5-44 % der Patienten ihrem Schmerztherapeuten zusätzlich gebrauchte psychotrope Substanzen (Opioide, Benzodiazepine, Alkohol, illegale Drogen) oder machen zumindest unkorrekte Angaben [5]
[10]
[21]
[35]
[45]
[58]. Eine erfolglose Schmerztherapie erhöht die Häufigkeit verschwiegenen Beigebrauchs [5], auch während einer Opioidtherapie [1]
[6]
[58].
Besorgniserregend sind aktuelle Hinweise auf den zunehmenden nichtmedizinischen Gebrauch medizinisch verordneter Opioide ([Tab. 3]; [23]
[69]), sei es zur nichtanalgetischen Nutzung durch Schmerzpatienten selbst, infolge einer Weitergabe an Dritte [12]
[23]
[69] oder auch zum Zweck des Verkaufs. Letzteres dürfte während einer erfolglosen, aber dennoch fortgesetzten Opioidtherapie eher als bei erfolgreicher Therapie möglich werden.
Suchtpotenzial von Analgetika bzw. Opioiden
Patienten mit chronischen Schmerzen erhalten eine Dauertherapie mit zum Teil psychotrop wirkenden Analgetika, Koanalgetika oder anderen Medikamenten. Etwa 6-8 % aller in Deutschland verordneten Pharmaka haben aufgrund ihrer psychotropen Wirkungen ein relevantes Suchtpotenzial, dazu zählen zum Beispiel Schlafmittel, Tranquilizer, Opioidanalgetika und Psychostimulanzien [24]. Das Suchtpotenzial der Opioide selbst ist auch unterschiedlich. So haben Codein, Tramadol und Tilidin ein geringeres Suchtpotenzial als starke Opioide [36].
Stets kommen zur Ausbildung einer Sucht aber - neben dem Opioid - genetische und/oder gravierende psychische sowie soziale Faktoren hinzu [57]. Daher ist der in den letzten Jahren stark zunehmende Missbrauch verschiedener Opioide ([23]
[69]; [Tab. 3]) nicht allein die Frage des verwendeten Opioids und seiner oralen oder transdermalen Verabreichung in retardierter bzw. nichtretardierter Galenik [12]
[49]
[61]. Weitere, bisher nicht ausreichend geklärte Faktoren sind im Rahmen kontrollierter Studien zu klären.
Anamnese und soziale Faktoren
Bestehender Missbrauch und Abhängigkeit von psychotropen Substanzen sind Prädiktoren für die Ausbildung eines missbräuchlichen Verhaltens während einer Opioidtherapie [2]
[11]
[33]
[45]
[60]. Missbrauch kann in Abhängigkeit übergehen, die wiederum in einigen Hirnarealen zu einer lang anhaltenden neuronalen Plastizität [38]
[46] im Sinne eines Gedächtnisses führt. Dadurch kann bei erneutem Kontakt einer zuvor missbrauchten Substanz eine Abhängigkeit wieder aktiviert werden.
Ebenso kann eine bereits bestehende Abhängigkeit von Alkohol oder anderen Substanzen die Entstehung einer neuen Abhängigkeit durch die Opioidtherapie begünstigen [45]
[57]. Eine solche so genannte Kreuzabhängigkeit beeinflusst ebenso wie eine Mehrfachabhängigkeit das Ergebnis einer Schmerztherapie besonders ungünstig [5]
[14]. Laut epidemiologischen Studien in der Allgemeinbevölkerung besteht auf dem Boden einer bereits vorhandenen Abhängigkeit ein siebenfach höheres Risiko, eine weitere Abhängigkeit auszubilden [54]. Häufig existiert eine Mehrfachabhängigkeit von Alkohol, Tabak und weiteren Drogen [4]. Darüber hinaus können auch ernste Lebensereignisse wie Unfälle, Operationen, andere Erkrankungen, gravierende persönliche, familiäre oder psychisch besonders traumatisierende Ereignisse die Ausbildung einer Substanzabhängigkeit [8] oder gleichermaßen die Chronifizierung von Schmerzen begünstigen [18].
Schmerzverarbeitung (maladaptatives Coping)
Eine hilflos-depressive Schmerzverarbeitung, schmerzvermeidendes Krankheitsverhalten, Angst vor Dauerbehinderung sowie ein hochgradiger Anspruch an Beschwerdefreiheit und Leistungsfähigkeit können die Tendenz zur Eigenmedikation mit Analgetika oder anderen Substanzen verstärken [27]. Jede vorwiegend bedarfsweise ausgerichtete Opioidtherapie erhöht das Risiko zu Missbrauch und Abhängigkeit im Gegensatz zu einer Verordnung nach einem festen Zeitplan [31]
[32]. Schmerzpatienten mit hohem Distress und ungünstigem Copingverhalten missbrauchen häufiger als andere ein Opioid [1].
Psychische Komorbidität
Psychische Erkrankungen treten in der Allgemeinbevölkerung mit einer Punktprävalenz von 20-25 % auf [18]. Natürlich können auch Patienten mit organisch nachweisbarer Schmerzursache betroffen sein. Zur psychischen Komorbidität gehören vor allem depressive Erkrankungen, Angst- und Suchterkrankungen, Somatisierungsstörungen sowie Persönlichkeitsstörungen [Tab. 1].
Psychische Komorbiditäten sind bei Schmerzkranken ohne Sucht, aber auch bei Suchtkranken ohne Schmerzen in höherer Prävalenz als in der Normalbevölkerung vorhanden [5]
[6]
[21]
[22]
[53]
[54]
[65]. Bei einem Teil der Patienten bestehen sie schon vor Ausbruch einer Schmerzerkrankung [51] und können die Chronifizierung fördern [18], zu erniedrigter Compliance beitragen [5]
[15]
[17]
[62] sowie missbräuchliches Verhalten während einer Opioidtherapie begünstigen [10]
[21]
[35]. Eine psychische Komorbidität ist diagnostisch und therapeutisch zu unterscheiden von schmerzbedingten Verhaltensstörungen wie Angst oder depressiven Anpassungsstörungen [18].
Ähnlich wie ausgeprägte psychische Verhaltensstörungen ist eine psychische Komorbidität mit einer hohen affektiven Schmerzkomponente, einer erniedrigten Schmerzschwelle und einer erhöhten Schmerzstärke assoziiert [17]. Die funktionelle Beeinträchtigung der Betroffenen ist hoch. Häufig besteht ein negatives Copingverhalten, was die notwendige funktionelle Aktivierung der Patienten im Rahmen einer Opioidtherapie behindert.
Bei einem schlechten psychischen und körperlichen Funktionsstatus tritt missbräuchliches Verhalten häufiger auf als bei gutem Funktionsstatus [1]. Bei einem Teil der chronischen Schmerzpatienten besteht eine anhaltend ausgeprägte Stressvulnerabilität des autonomen Nervensystems [16]
[43]. Sie kann sich in vielfältigen Somatisierungssymptomen ohne verifizierbarem organischen Hintergrund äußern, beispielsweise als kardiovaskuläre oder gastrointestinale Symptome, aber auch als chronische Schmerzen mit wechselnder Lokalisation und Intensität [20]
[28]
[34]
[55]. Bei der somatoformen Schmerzstörung (ICD 10), deren Sechs-Monate-Prävalenz in Deutschland bei 5 % liegt [25], sind Schmerzen das alleinige Somatisierungssymptom.
Intensive Somatisierungen und weitere psychische Komorbiditäten sind mit hoher Prävalenz diagnostizierbar bei Fibromyalgie, multilokulären Schmerzen, unspezifischen Rückenschmerzen sowie bei manchen abdominellen, gynäkologischen oder urologischen Schmerzen [19]
[22]
[34]
[48]
[59]. Sie beeinflussen den Erfolg einer Opioidtherapie ungünstig [33]
[41]
[64] und fördern missbräuchliches Verhalten [16]
[20]
[49]. Werden Nutzen und Risiko einer Opioidtherapie abgewogen, sind diese zur Behandlung der psychogenen somatoformen Schmerzstörung kontraindiziert und in der Therapie distressbedingter Somatisierungsstörungen überaus fraglich.
Deshalb müssen nicht allein schmerzbedingte Verhaltensstörungen und Coping, sondern auch die verschiedenartig ausgeprägte psychische Komorbidität mit in die Diagnostik von Schmerzpatienten einbezogen werden [2]
[32]
[33]. Eine ausführliche Anamnese und einfach zu handhabende Fragebögen geben Orientierungen zur Einschätzung der Schmerzursachen, vordergründig emotional-affektiver Schmerzkomponenten und gegebenenfalls zur weiteren interdisziplinären Diagnostik ([1]
[29]
[33]
[37]
[41a]
[45]; [Tab. 4]).
Im Allgemeinen ist eine psychische Komorbidität keine Kontraindikation der Opioidtherapie [32]. Sie ist jedoch behandlungsbedürftig, da andernfalls die Schmerztherapie ohne Erfolg bleibt und dies wiederum missbräuchliches Verhalten fördert.
Iatrogene Faktoren
Einige iatrogene Faktoren können die Ausbildung bzw. Aktivierung von Missbrauch oder Abhängigkeit fördern [Tab. 5]. Das Auftreten missbräuchlichen Verhaltens muss differenzialdiagnostisch von einer analgetischen Unterversorgung abgegrenzt werden („pseudoaddiction”) [37]
[67]. Verschwiegener Beigebrauch von Alkohol oder Cannabis kann auch ein Zeichen für analgetische Unterversorgung sein [49]
[50].
Bleibt die Behandlung mit Opioiden nach einigen Wochen bis Monaten ohne Erfolg, müssen die Substanzen wieder abgesetzt werden, wobei die Dosis allmählich reduziert wird [3]. Danach ist eine interdisziplinäre diagnostische und therapeutische Reevaluation ratsam [2]
[32]
[60].
Häufig wird es unterlassen, vor dem Beginn der Therapie für jeden Patienten einen individuellen, schriftlichen Behandlungsvertrag mit einem Opioid zu verfassen, was aber in jedem Fall ratsam ist [2]
[32]
[60]. Dieser Vertrag benennt die abgesprochenen Therapieziele, deren Kontrollen in Form von Wiedervorstellungen und gelegentlichen Urinanalysen, umfassende Risiken der Opioidtherapie (Nebenwirkungen, Verkehrsfähigkeit, Fertilität, Immunlage, körperliche Abhängigkeit, Missbrauch/Abhängigkeit) sowie Kriterien zum Therapieabbruch [3]
[30]
[66].
Schlussfolgerungen
Opioide sind wertvolle Analgetika, die auch bei chronischen, nichttumorbedingten Schmerzen im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie hilfreich sein können. Ihre Wirkung ist jedoch nur bei einem Teil der Patienten ausreichend. Die zur Verfügung stehenden Substanzen können intolerable Nebenwirkungen verursachen und missbräuchliches Verhalten unterstützen. Auf der Basis einiger Risikofaktoren wie Anamnese von Missbrauch oder Abhängigkeit, verschiedenartiger psychischer Komorbidität, anderer psychosozialer Faktoren und einer unzureichend abgeklärten organischen Schmerzursache sollten daher grundsätzlich einige Regeln beachtet werden, bevor die Indikation zu einer Opioidtherapie gestellt wird:
-
Abklärung eindeutig organischer Schmerzursachen
-
gleichzeitiges Screening psychosozialer Einflüsse auf die Schmerzstärke, funktioneller Behinderungen bzw. negativer Prädiktoren für eine erfolgreiche Opioidtherapie
-
Abfassung eines Behandlungsvertrages, in dem die relevanten Nebenwirkungen der Opioide, Therapieziele, Therapiekontrollen und Abbruchkriterien formuliert sind
-
regelmäßige Dokumentation der vier wichtigsten Verlaufskriterien einer Opioidtherapie (Analgesie, funktioneller Status, Nebenwirkungen, missbräuchliches Verhalten)
-
bei unzureichendem Therapieerfolg nach einigen Wochen/Monaten: Abbruch der Opioidverschreibungen, gefolgt von interdisziplinärer Reevaluation der Schmerursachen und der Therapieoptionen.
