Primärprophylaxe tiefer Venenthrombosen bei nicht-chirurgischen Patienten

Die Notwendigkeit einer Thromboseprophylaxe wurde über lange Jahre vorwiegend in den operativen Fächern diskutiert und hat zu anerkannten Konzepten geführt. In den nicht-chirurgischen Fächern wurde der Thromboseprophylaxe bisher wesentlich weniger Beachtung geschenkt, obwohl die ersten Studien in der Inneren Medizin ebenfalls bereits Ende der sechziger Jahre des letzten Jahrhunderts publiziert wurden [17].

Mit dem 1958 entwickelten Radiofibrinogentest war es erstmals möglich, die Thrombusentstehung im Körper bereits im Frühstadium nachzuweisen. 1971 erschienen relativ zeitgleich mehrere Studien, die bei 30 - 40 % aller Patienten mit einem akuten Herzinfarkt ohne antikoagulative Therapie eine Fibrinogenanreicherung in den Unterschenkeln als Hinweis auf eine Thrombusbildung beschrieben [14] [17] [18]. Die hohe Anzahl positiver Befunde der Radiofibrinogentests und eine zu hohe emboliebedingte Mortalität erhöhten das Interesse an Prophylaxemaßnahmen. Erste Versuche zur Förderung des venösen Rückstroms aus den Unterschenkelmuskeln mittels elektrischer Stimulation [19] und intermittierender pneumatischer Kompression [9] waren bekannt. Wegen der Aufwendigkeit der Methoden blieben sie in Deutschland von geringer praktischer Bedeutung. Studien zur Effektivität angepasster Thromboseprophylaxestrümpfe im internistischen Krankengut fehlen bis heute. Eine Mobilisation von Infarktpatienten innerhalb der ersten drei Tage reduzierte im Vergleich zu einer fünftägigen Bettruhe die Wahrscheinlichkeit eines positiven Radiofibrinogentests [15]. Von 29 frühmobilisierten Patienten hatten nur 2 und von 8 spätmobilisierten Patienten 5 eine Mehranreicherung (p < 0,01).

Erste Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe in den nicht-chirurgischen Fächern stammen von F. G. Riedler, dem leitenden Arzt für Hämatologie im schweizerischen Luzern, aus dem Jahre 1977 [22]. 1992 erschien eine weitere Arbeit zur Thromboseprophylaxe von J.H. Beer, Leiter des Thromboselabors der Medizinischen Klinik der Universität Bern [1]. Sektionsdaten der in dieser Klinik Verstorbenen hatten ergeben, dass der Anteil an Lungenembolien bei den Verstorbenen ohne Thromboseprophylaxe in den chirurgischen Fächern bei 50 % und in den medizinischen Fächern bei 45,6 % lag [8]. In seinen Ausführungen heißt es, die Dauer der Prophylaxe solle der Phase der verminderten Mobilität angepasst und unter Umständen zu Hause weitergeführt (und überwacht!) werden, zumal nur die Spitalaufenthalte, kaum aber die Phasen der Thrombosegefährdung laufend kürzer würden. In Hinblick auf die Einführung der Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRG) und der heutigen Diskussion um die optimale Dauer der Thromboseprophylaxe hat diese vor mehr als 10 Jahren formulierte Forderung nichts an Aktualität und Weitsicht verloren.

Literatur

• 1 Beer J H. Prevention of venous thromboembolism in internal medicine patients.  Ther Umsch. 1992;  49 825-832
• 2 Bergqvist D, Agnelli G, Cohen A T, Eldor A, Nilsson P E, Moigne-Amrani A L, Dietrich-Neto F. for the Enoxacan II investigators . Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer.  N Engl J Med. 2002;  346 975-980
• 3 Bernstein C N, Blanchard J F, Houston D S, Wajda A. The incidence of deep venous thrombosis and pulmonary embolism among patients with inflammatory bowel disease: a population-based cohort study.  Thromb Haemost. 2001;  85 430-434
• 4 Cohen A T. Fondaparinux versus placebo for venous thromboembolism in medical patients. ISTH Abstract 2003
• 5 Geerts W H, Pineo G F, Heit J A. et al . Prevention of venous thromboembolism.  Chest. 2004;  126 338S-400S
• 6 Haas S. At-Home-Studie: Konsequente Thromboseprophylaxe auch bei bettlägerigen Hausarztpatienten.  Hämostaseologie. 2004;  24 91-93
• 7 Harenberg J, Roebruck P, Heene D L. Subcutaneous low-molecular-weight heparin versus standard heparin and the prevention of thromboembolism in medical inpatients. The Heparin Study in Internal Medicine Group.  Haemostasis. 1996;  26 127-139
• 8 Havig O. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism: An autopsy study with multiple regression analysis of possible risk factors.  Acta Chirurg Scand. 1977;  478 1-120
• 9 Hills N H, Pflug J J, Jeyasingh K, Boardman L, Calnan J S. Prevention of deep vein thrombosis by intermittent pneumatic compression of calf.  Br Med J. 1972;  1 131-135
• 10 Kakkar A K. Thrombosis and cancer.  Hematol J. 2004;  5 S20-S23 (Suppl 3)
• 11 Kleber F X, Witt C, Vogel G, Koppenhagen K, Schomaker U, Flosbach C W. THE-PRINCE Study Group . Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease.  Am Heart J. 2003;  145 614-621
• 12 Lechler E, Schramm W, Flosbach C W. The venous thrombotic risk in non-surgical patients: epidemiological data and efficacy/safety profile of a low-molecular-weight heaprin (enoxaparin). The Prime Study Group.  Haemostasis. 1996;  26 49-56 (Suppl 2)
• 13 Leizorovicz A, Cohen A T, Turpie A G. et al . Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients.  Circulation. 2004;  110 874-879
• 14 Maurer B J, Wray R, Shillingford J P. Frequency of venous thrombosis after myocardial infarction.  Lancet. 1971;  2 1385-1387
• 15 Miller R R, Lies J E, Carretta R F. et al . Prevention of lower extremity venous thrombosis by early mobilization. Confirmation in patients with acute myocardial infarction by 125I-fibrinogen uptake and venography.  Ann Intern Med. 1976;  84 700-703
• 16 Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B. et al . Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparins: a meta-analysis of randomised clinical trials.  Thromb Haemost. 2000;  83 14-19
• 17 Murray T S, Lorimer A R, Cox F C, Lawrie T DV. Leg-vein thrombosis following myocardial infarction.  Lancet. 1970;  2 792-793ii
• 18 Negus D, Pinto D J, Le Quesne L P, Brown N, Chapman M. 125-I-labelled fibrinogen in the diagnosis of deep-vein thrombosis and its correlation with phlebography.  Br J Surg. 1968;  55 835-839
• 19 Nicolaides A N, Kakkar V V, Field E S, Fish P. Optimal electrical stimulus for prevention of deep vein thrombosis.  Br Med J. 1972;  3 756-758
• 20 Nicolaides A N, Breddin H K, Fareed J. et al . Cardiovascular Disease Educational and Research Trust and the International Union of Angiology. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence.  Int Angiol. 2001;  20 1-37
• 21 Planes A, Vochelle N, Darmon J Y. et al . Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomized comparison of Enoxaparin versus placebo.  Lancet. 1996;  348 224-228
• 22 Riedler G F. Thromboseprophylaxe in der Inneren Medizin.  Therapeutische Umschau. 1977;  34 363-367
• 23 Samama M M, Cohen A T, Darmon J Y. et al . A comparison or enoxaparin with placebo for the prevention of venous thrombembolism in acutely ill medical patients.  N Engl J Med. 1999;  341 793-800
• 24 Warkentin T E, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: Recognition, treatment and prevention.  Chest. 2004;  126 311S-337S