Nierensonographie

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Anfang der 70er-Jahre wurden die Nieren meistens von dorsal untersucht, die hierfür notwendige Bauchlage zu erreichen war für betagte und wenig bewegliche Patienten zuweilen eine aufwändige gymnastische Übung! Fragestellungen gab es genügend. Im Vordergrund standen Untersuchungen bei stummer Niere im Ausscheidungsurogramm, bei Patienten mit Kontrastmittelunverträglichkeit und Schwangeren, bei akutem und chronischem Nierenversagen sowie bei Verdacht auf Nierenzysten und Tumoren. Diese Indikationen sind auch heute noch gültig, nur dass die Sonographie vor der i. v. Urographie durchgeführt wird und die Diagnose einer Nierenzyste etwas Banales und wenig Wichtiges geworden ist. Damals wurden Nierenzysten in großer Zahl aus Angst vor einem Zystenwandkarzinom operiert, bis klar war, dass es wenig sinnvoll ist, die vielen Nierenzysten konsequent zu entfernen. Heute wissen wir, dass die Entität eines Zystenwandkarzinoms nicht wirklich existiert. Es besteht eine zufällige Koinzidenz der häufig vorkommenden Zyste mit dem ebenfalls nicht seltenen Nierenkarzinom. Letzteres kann gelegentlich weit gehend nekrotisch zerfallen und deshalb mit einer Zyste verwechselt werden. Die sichere Unterscheidung zwischen Tumor und Zyste war von großer Bedeutung, da auf diese Weise in der Vor-CT-Ära Nierenangiographien und operative Freilegungen der Niere eingespart werden konnten. 1976 ersetzten wir in der Tumordiagnostik die Ausscheidungsurographie durch die Nierensonographie. In den folgenden Jahren wurde das Nierenkarzinom immer mehr zum asymptomatischen Zufallsbefund und die operierten Nierentumoren zunehmend kleiner. Eine Tumorentität, die sich auch heute noch in der Regel der Diagnose entzieht, ist das Nierenbeckenkarzinom.

Abb. 1 Große Niere bei akuter Glomerulonephritis im Längsschnitt (Untersuchung von dorsal). Der obere Nierenpol wird von einer Rippe abgeschattet. Im einheitlich erscheinenden Nierenparenchym lassen sich Nierenrinde und Pyramiden nicht unterscheiden.

Fig. 1 Longitudinal section of large kidney during acute glomerulonephritis (examination from dorsal). The upper pole of the kidney is overshadowed by a rib. The renal cortex and pyramids cannot be distinguished in the uniform structure of the renal parenchyma.

Abb. 2 Rechte Niere mit unterer Polzyste im Flankenschnitt von ventrolateral. Dieser Zugang erleichterte die Nierensonographie wesentlich. Man erkennt den kaudalen Abschnitt des rechten Leberlappens, eine Rippe mit Schallschatten und die Niere mit einer über 6 cm großen solitären Zyste.

Fig. 2 Right kidney with lowermost pole cyst in flank incision from ventrolateral. This access substantiallly facilitated renal sonography. The caudal section of the right hepatic lobe is seen, one rib in the acoustic shadow, and the kidney with a solitary cyst of more than 6 cm size.

Abb. 3 Harnstauungsniere im Querschnitt, Untersuchung von dorsal. Der Nierensinus einer kleinen linken Niere ist durch das dilatierte intra- und extrarenale Pyelon aufgespreizt.

Fig. 3 Transverse section of kidney with urinary retention, examination from dorsal. Dilated intrarenal and extrarenal pelvis split open the renal sinus of a small left kidney.

Abb. 4: Hydronephrotische Sackniere. Die Niere besteht aus nahezu gleich großen zystischen Gebilden, die den aufgeweiteten Nierenkelchen, bzw. Kelchhälsen entsprechen. Das atrophierte Nierenparenchym ist allenfalls andeutungsweise zu erkennen. (Untersuchung von dorsal).

Fig. 4: Hydronephrotic sacciform kidney. The kidney consists of almost equally large cystic formations corresponding to the widened renal calices or necks of the calices. The atrophic renal parenchyma is barely, if at all, visible. (Examination from dorsal).

Abb. 5: Komplexer Nierenbefund: die im Flankenschnitt dargestellte rechte Niere zeigt einen rarefizierten Parenchymsaum, vermutlich einen zentral gelegenen Nierenstein mit Schallschatten und eine Stauung der oberen Kelchgruppe, differenzialdiagnostisch ist eine Zyste am oberen Nierenpol zu erwägen.

Fig. 5: Complex renal finding. The right kidney shown in flank incision shows a rarefied parenchymal border, possibly a centrally placed renal calculus with acoustic shadow and a congestion in the upper group of calices. In differential diagnosis a cyst may be present at the upper extremity of the kidney.

Abb. 6 Großer solider Nierentumor (> 8 cm). Der Tumor wächst in den Nierensinus ein und ist deutlich echogener als das Parenchym. Das klinische Leitsymptom dieser großen Tumoren war die Hämaturie, nicht selten auch die Koagelkolik.

Fig. 6 Large solid renal tumour (> 8 cm). The tumour grows into the renal sinus and is distinctly more echogenic than the parenchyma. The clinical cardinal symptom of these large tumours was haematuria and not infrequently clot colic.

Abb. 7 Hufeisenniere: Im nach medial versetzten Flankenschnitt ist die die rechte Niere dargestellt, die Parenchymbrücke liegt ventral der V. cava inferior und der Aorta. Durch kontinuierliche Verschiebung des Transducers wird anschließend der linke Anteil der Hufeisenniere dargestellt.

Fig. 7 Horseshoe Kidney: The right kidney is shown in medial flank incision. The parenchymal bridge is ventral to the inferior vena cava and aorta. By means of continual shifting of the transducer the left part of the horseshoe kidney is visualised.

Die sonographische Nierensteindiagnostik war damals nicht sicher genug, die echogenen Konkremente ließen sich im kräftig reflektierenden Sinus renalis nicht ausreichend von den Umgebungsechos unterscheiden. An die Darstellung des Ureters glaubten damals nicht einmal die kühnsten Optimisten. Die nachfolgenden Abbildungen sind repräsentativ für Befunde aus der ersten Hälfte der 70er-Jahre (Siemens Vidoson).

K. Seitz, Sigmaringen

Renal Sonography

In the early 'seventies of the 20th century the kidneys were mainly examined with the patient in dorsal position, which was often by no means comfortable for the elderly and non-agile, since it demanded an exertion involving gymnastic feats. Quite a lot of questions remained unanswered. Focus was on negativ excretion urography and on patients who did not tolerate x-ray contrast agents, on pregnants with acute or chronic renal failure and if there was a suspicion ofrenal cysts and tumours. These indications are still valid, but nowadays sonography ranks before i. v. urography and a renal cyst is a rather commonplace and hardly important finding. At that time cysts were extensively operated for fear of a cystic wall carcinoma until it became evident that it was not very meaningful to remove by operation the entire abounding plethora of renal cysts. Today we know that there is really no cystic wall carcinoma. There is a random coincidence of the frequently occurring cyst with the by no means rare renal carcinoma. This carcinoma may largely disintegrate necrotically and hence be occasionally confused with a cyst. Safe realisation of the difference between a tumour and a cyst was most important, since during the era prior to CT this made it possible to avoid renal angiography and renal surgery.

In 1976 we replaced excretion urography by renal sonography. During the years that followed, the renal carcinoma became increasingly a random finding and the operated renal tumours were smaller and smaller. Carcinoma of the renal pelvis still largely eludes detection. At that time, sonographic diagnosis of renal calculi was still not sufficiently safe. The echogenic concrements could not be satisfactorily differentiated from the echoes of the environment. Not even the most undaunted optimists believed it would be possible to image the ureter. The illustrations are representative for the findings of the first half of the seventies (Siemens Vidoson).