Therapeutisch schwer zu fassen - Neue starke Waffe in der Mykologie

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Die Zahl immunkompromittierter Patienten, die besonders anfällig für invasive Pilzinfektionen sind, steigt stetig. Zugleich verschiebt sich das Spektrum hin zu "exotischen" Erregern, die therapeutisch zum Teil schwer zu fassen sind. Mit Posaconazol (Noxafil®) steht nun ein neues Triazol-Antimykotikum zur Verfügung, das ein breites Spektrum von Pilzen abdeckt und dabei sehr gut verträglich ist.

Erregerspektrum verschiebt sich immer weiter

Mit der Einführung der ersten Azol-Antimykotika in den 80er Jahren begann der Rückzug von Candida und der Vormarsch von Aspergillus, erläuterte Prof. P. Verweij, Nijmegen. Aber auch bei den Aspergillosen ändert sich das Bild: Dominierte Aspergillus fumigatus noch vor zehn Jahren mit über 95% das Bild, schieben sich heute andere Spezies wie der Amphotericin-B-resistente A. terreus nach vorne.

Die Mortalität invasiver Aspergillosen ist trotz aller Fortschritte der letzten Jahre nach wie vor enorm hoch, berichtete Prof. R. Herbrecht, Straßburg. Die Prognose ist dann besonders schlecht, wenn der Patient entweder eine allogene Stammzelltransplantation erhalten hat oder wenn eine disseminierte Aspergillose vorliegt. Auch wenn die Infektion spät behandelt wird, weil man darauf wartet, dass sich die Diagnose bestätigt, und nicht bereits bei Verdacht therapiert, zeigt sich eine schlechte Prognose.

Bessere Prognose bei Aspergillus-Infektionen

Posaconazol eröffnet hier neue Optionen, zunächst in der Salvage-Therapie. In der zulassungsentscheidenden klinischen Studie wurden 238 Patienten mit nachgewiesener oder wahrscheinlicher invasiver Mykose (darunter 107 Aspergillosen) mit Posaconazol behandelt, nachdem die vorangegangene Therapie versagt hatte oder vom Patienten nicht toleriert wurde. Als externe Kontrollgruppe dienten 218 Patienten mit invasiven Pilzinfektionen, die etwa im gleichen Zeitraum wie die Posaconazolgruppe ebenfalls in der Sekundärtherapie mit anderen Antimykotika (u.a. Amphotericin B, liposomales Amphotericin B, Itraconazol) behandelt worden waren, darunter auch Kombinationen und noch in der klinischen Erprobung befindliche Wirkstoffe.

Herbrecht stellte die Daten der 107 Patienten mit Aspergillose und der 86 korrespondierenden Kontrollpatienten vor: Während unter Posaconazol 42% der Patienten mit einer kompletten oder partiellen Remission ansprachen, betrug die Ansprechrate in der Kontrollgruppe nur 26%. Dieser Vorteil zeigte sich bei allen gefundenen Aspergillus-Spezies - selbst A. terreus sprach auf Posaconazol mit 29% fast doppelt so häufig an wie auf die Vergleichssubstanzen (15%).

Das wichtigste Ergebnis ist für Herbrecht jedoch, dass das neue Triazol die Überlebenschance erhöhte und die Überlebenszeit signifikant verlängerte (Abb. [1]): Die Überlebensrate nach 50 Tagen war mit rund 60% etwa doppelt so hoch wie unter den Vergleichssubstanzen. Mit Posaconazol behandelte Patienten überlebten im Mittel 164 Tage, mit anderen Antimykotika behandelte Patienten dagegen nur 71 Tage.

Bei anderen seltenen und schwer zu therapierenden Keimen (z.B. Fusariose) konnten bei dieser Salvagestudie ebenfalls ermutigende Ansprechraten unter der Posaconazoltherapie erreicht werden: Fusariose (39%), Chromoblastomykose/Myzetom (82%) und Kokzidioidomykose (69%).

Moderates Wechselwirkungspotenzial erwartet

In den bisherigen Studien hat sich Posaconazol als sehr gut verträglich erwiesen, ergänzte Herbrecht. Häufigste Nebenwirkungen waren Übelkeit und Kopfschmerzen. Sehstörungen, wie sie zum Beispiel unter Voriconazol in jedem vierten Fall beobachtet werden, traten bei weniger als 1% der Patienten auf, ebenso Leberfunktionsstörungen oder QTc-Verlängerungen. Da Posaconazol im Gegensatz zu allen anderen Azolen nur mit CYP-3A4 interagiert und nicht mit anderen Cytochrom-P450-Isoenzymen, dürfte auch das Wechselwirkungspotenzial relativ gering sein.

Manuela Arand, Berlin

Quelle: Pressekonferenz "Severe fungal infections: strategies to maximise patient response" und Symposium "Unraveling the issues in filamentous fungi: the role of newer antifungals", im Rahmen des 2nd TIMM (Trends in Medical Mycology); Veranstalter: essex pharma/SP, München