Die Post-Wertheim-Emanzipation und -Evolution der operativen Therapie des Zervixkarzinoms

100 Jahre nach ihrer Entwicklung ist die nach ihrem Urheber benannte Wertheim-Operation, die abdominale radikale Hysterektomie, immer noch der therapeutische Standard in der operativen Behandlung des Zervixkarzinoms der FIGO-Stadien IB - IIA [[1]]. An einigen europäischen Kliniken wird sie auch bei Patientinnen mit Zervixkarzinom im FIGO-Stadium IIB angewandt.

Zwar erfuhr die Operation im Laufe des Jahrhunderts ihrer Existenz zahlreiche Modifikationen und Weiterentwicklungen, von denen die systematische pelvine Lymphonodektomie durch Meigs [[2]], die Präparation des so genannten vesiko-utero-vaginalen Ligamentes durch Okabayashi [[3]] und die Klassifizierung der Resektionsgrenzen durch Piver [[4]] den größten Einfluss hatten, und es etablierten sich etliche Schulen, vorwiegend in Europa und Japan - am Prinzip der Wertheim-Operation und der ihr zugrunde liegenden chirurgischen Anatomie hat sich jedoch nichts Wesentliches geändert. Dies ist erstaunlich, da die Schwächen der Operation sowohl im Hinblick auf die mit der alleinigen chirurgischen Behandlung zu erzielende lokoregionäre Tumorkontrolle als auch wegen der durch sie verursachten Morbidität evident sind.

Prospektiv randomisierte Studien belegen, dass im Falle des Nachweises von histopathologischen Risikofaktoren, die zusammen genommen bei mehr als der Hälfte der operierten Fälle festgestellt werden, eine zusätzliche (adjuvante) Bestrahlung bzw. Chemoradiotherapie des Beckens erforderlich ist, um eine akzeptable lokoregionäre Tumorkontrolle zu erzielen [[5], [6]]. Die vielleicht bedeutendste Behandlungsstudie des frühen Zervixkarzinoms von Landoni et al. [[7]] zeigte, dass die operative Standardtherapie (d. h. die abdominale radikale Hysterektomie, in 64 % ergänzt durch adjuvante Beckenbestrahlung) die gleichen onkologischen Ergebnisse wie die primäre Strahlentherapie auf Kosten einer 2,5 fach höheren behandlungsbedingten Morbidität erreichte. Nach dem frankoitalienischen Score traten mittelschwere (Grad 2) und schwere (Grad 3) Komplikationen bei 28 % der operierten Patientinnen gegenüber 12 % bei den primär bestrahlten Patientinnen auf.

Was ist der Grund für das Festhalten an einer Behandlungsmethode, die offensichtlich gegenüber existierenden therapeutischen Alternativen unterlegen ist? Dazu wird vielfach angeführt, die Patientinnen bevorzugten aus psychologischen Gründen die Operation gegenüber der Strahlentherapie. Vor allem junge Patientinnen fürchten die posttherapeutischen sexuellen Einschränkungen durch den Verlust der Ovarialfunktion und die Becken(Vaginal)-Fibrosen. Sorgfältig durchgeführte Studien, insbesondere die 1999 von Bergmark et al. publizierte Arbeit [[8]], machen jedoch klar, dass die Bevorzugung der operativen Therapie einer objektiven Grundlage entbehrt. Die Autoren berichten über 22 - 40 % schwere Einschränkungen der Sexualfunktion bei primär bestrahlten Patientinnen im Vergleich zu 19 - 35 % nach alleiniger operativer Behandlung und 31 - 33 % nach operativer Therapie mit Nachbestrahlung. Möglicherweise ist der Hauptgrund für das Beharren auf der Wertheim-Operation bei den „Wertheim-Operateuren“ selbst zu suchen.

Schon die Bezeichnung „Wertheim-Operateur“ deutet auf die Besonderheit dieses Status hin. In der Tat zählt die regelrechte Durchführung einer Wertheim-Operation zu den schwierigsten Aufgaben in der operativen Gynäkologie. Wer die Wertheim-Operation beherrscht, kann sich durchaus als Meister seines (operativen) Faches betrachten (und wird auch von den Kollegen so gesehen). Und welcher Meister stellt schon sein Meisterstück infrage?

Dennoch hat nach Jahrzehnten des Stillstandes in den letzten Jahren geradezu ein Evolutionsschub in der operativen Therapie des Zervixkarzinoms stattgefunden. Einige der neuen Verfahren haben bereits Eingang in die Lehrbücher (und in die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) gefunden, obwohl keines von ihnen bisher einen neuen Therapiestandard definiert, da die klinische Überlegenheit gegenüber der konventionellen Therapie nicht durch adäquate Studien belegt wurde. Zwar sind die vermeintlichen Vorteile der neuen operativen Therapiekonzepte und ‐verfahren für die Patientin augenfällig, aber die damit verbundenen Risiken sind noch nicht ausreichend erfasst und Kosten-Nutzen-Analysen noch nicht durchgeführt worden. Der Stammbaum der operativen Therapie des Zervixkarzinoms weist heute nach meiner Auffassung fünf Hauptäste auf (Abb. [1]).

Abb. 1 Evolution der operativen Therapie des Zervixkarzinoms. LRH: laparoskopische radikale Hysterektomie, LARVH: laparoskopisch assistierte radikale vaginale Hysterektomie, VRT: vaginale radikale Trachelektomie, ART: abdominale radikale Trachelektomie, i. a.: intraarteriell, i. v.: intravenös, TMMR: totale mesometriale Resektion.

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