Differenzierte Anwendung von positivem Atemwegsdruck (positive airway pressure, PAP) bei schlafbezogenen Atmungsstörungen mit Obstruktion der oberen Atemwege

Zusammenfassung

Die Anwendung von positivem Atemwegsdruck (positive airway pressure = PAP) ist heute Standardtherapie der meisten schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS). Aufgrund der unterschiedlichen Gerätetypen mit positivem Atemwegsdruck (CPAP, BiPAP, APAP, ASV) ist eine differenzierte Indikationsstellung unverzichtbar. Ziel der vorgestellten Übersicht soll es sein, unterschiedliche Anwendungskriterien für Geräte mit positivem Atemwegsdruck (PAP) hinsichtlich der Schwere und der unterschiedlichen Arten der SBAS darzustellen. Neben der Darstellung der Indikationskriterien sollen die Möglichkeiten und Grenzen der therapeutischen Wirksamkeit, Nebenwirkungen und die Abgrenzung zu alternativen Therapiemethoden der Anwendung von PAP vorgestellt werden. Die Übersichtsarbeit beruht auf einer Analyse der aktuellen Literatur und allgemeinen klinischen Erfahrungen. Die Darstellung aus der Sicht eines HNO-ärztlich geführten schlafmedizinischen Zentrums soll dem HNO-Arzt auch ohne fundierte schlafmedizinische Erfahrungen die Möglichkeit geben, seine Patienten mit SBAS vor und nach Einleitung einer Therapie mit positivem Atemwegsdruck (PAP) beraten und betreuen zu können. Es werden die unterschiedlichen Titrationsmethoden und alle aktuell auf dem Markt befindliche Gerätetypen mit ihren Anwendungsbereichen vorgestellt. Neben den Konstantdruckgeräten (CPAP), die am häufigsten beim unkomplizierten symptomatischen obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) eingesetzt werden, wird die Indikationsstellung der BiLevel-Geräte (BiPAP) vorgestellt. Mit der Möglichkeit der Einstellung zweier unterschiedlicher positiver Druckniveaus finden sie besonders bei Patienten mit exspiratorischer Druckintoleranz und bei kardiopulmonalen Komorbiditäten Anwendung. Durch die Einführung dieser Therapiemodalität konnte eine deutliche Verbesserung der Compliance erreicht werden. Selbstjustierende automatische PAP-Geräte (APAP) werden vornehmlich zur automatischen Titration bei der Erstanpassung, bei Patienten mit stark variierendem Druckbedarf wie zum Beispiel bei starker Lageabhängigkeit des OSAS eingesetzt. Durch eine differenzierte Patientenselektion lässt sich auch hier die Compliance weiter erhöhen. Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung, einer Sonderform der zentralen Schlafapnoe, profitieren vom Einsatz der Adaptiven-Servo-Ventilation (ASV). Dieser Therapiemodus, welcher die Änderungen der gestörten Atmung fortlaufend analysiert und den effektiven Behandlungsdruck nachregelt, kann neben einer Verbesserung der Tagesschläfrigkeit auch zu einer Besserung der häufig ursächlichen Herzerkrankung führen. Die Therapie mit positivem Atemwegsdruck ist zwar äußerst wirksam bezüglich der Beseitigung der zugrunde liegenden Obstruktionen und der damit verbundenen Symptome und Folgeerkrankungen. Da sie aber lebenslang angewendet werden muss, ist eine sorgfältige differenzierte Indikationsstellung für die unterschiedlichen Gerätetypen von entscheidender Bedeutung für die Nebenwirkungsraten und der sich daraus ableitenden Compliance.

Schlüsselwörter

Schlafapnoe - CPAP - BiPAP - APAP - Indikation

Literatur

• 1 Sullivan C E, Berthon-Jones M, Issa F G, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares.  Lancet. 1981;  1 862-865
• 2 Sullivan C E, Berthon-Jones M, Issa F G. Nocturnal nasal airway pressure for sleep apnea.  N Engl J Med. 1983;  309 112
• 3 American Academy of Sleep Medicine .International classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manual. Chicago, Illinois; American Academy of Sleep Medicine 2001
• 4 Horne J A, Reyner L A. Sleep related vehicle accidents.  BMJ. 1995;  310 565-567
• 5 Ohayon M M, Guilleminault C, Priest R G, Caulet M. Snoring and breathing pauses during sleep: telephone interview survey of a United Kingdom population sample.  BMJ. 1997;  314 860-863
• 6 Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults.  N Engl J Med. 1993;  328 1230-1235
• 7 Young T, Peppard P E, Gottlieb D J. Epidemiology of obstructive sleep apnea. a Population health perspective.  Am J Respir Crit Care Med. 2002;  165 1217-1239
• 8 Guilleminault C, Tikian A, Dement W C. The sleep apnoe syndromes.  Ann Rev Med. 1976;  27 465-484
• 9 Guilleminault C, Robinson A. Sleep-disordered breathing and hypertension: past lessons, future directions.  Sleep. 1997;  20 806-811
• 10 Shepard J W. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction and stroke in relation to obstructive sleep apnea.  Clin Chest Med. 1992;  13 437
• 11 Kessler R, Chouat A, Weitzenblum E, Oswald M, Ehrhart M, Apprill M, Krieger J. Pulmonary hypertesion in the obstructive sleep apnoea syndrome: prevalence, causes and therapeutic consequences.  Eur Respir J. 1996;  9 787-794
• 12 American Thoracic Society . Indications and Standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes.  Am J Respir Crit Care Med. 1994;  150 1738-1745
• 13 American Thoracic Society/American Sleep Disorders Association . Statement of health outcomes research in sleep apnea.  Am J Respir Crit Care Med. 1997;  157 335-341
• 14 Fischer J, Mayer G, Peter J H, Riemann D, Sitter H. Nicht-erholsamer Schlaf. Leitlinie „S2” der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin. Berlin; Blackwell 2002
• 15 Stammnitz A. Klassifikationen der schlafbezogenen Atmungsstörungen. In: Schulz H (Hrsg) Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin: Kompendium Schlafmedizin für Ausbildung, Klinik und Praxis. Landsberg/Lech; Ecomed 1997: VI-4
• 16 Meoli A L, Casey K R, Clark R W, Coleman J A, Fayle R W, Troell R J, Iber C. Clinical Practice Review Committee. Position Paper-hypopnea in sleep-disordered breathing in adults.  Sleep. 2001;  24 469-470
• 17 Pirsig W. Schnarchen: Ursachen, Diagnostik und Therapie. Stuttgart; Hippokrates 1988
• 18 Stoohs R A, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome or abnormal upper airway resistance during sleep?.  J Clin Neurophysiol. 1990;  7 83-92
• 19 Perleth M, v. d. Leyen U, Schmitt H, Dintsios C H-M, Felder S, Schwartz F W, Teske S. Health Technology Assessment. Schriftenreihe des deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung. Das Schlafapnoe-Syndrom. Systematische Übersichten zur Diagnostik, Therapie und Kosten-Effektivität. St. Augustin; 2003: 95f
• 20 Orth M, Kotterba S, Duchna H W, de Zeeuw J, Schultze-Werninghaus G, Rasche K. Obstruktives Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom - geschlechtsspezifische Unterschiede.  Somnologie. 2000;  4 3-6
• 21 Moore K. Site specific versus diffuse treatment/presenting severity of obstructive sleep apnea.  Sleep Breath. 2000;  4 145-146
• 22 American Academy of Sleep Medicine Task Force . Sleep related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research.  Sleep. 1999;  22 667-689
• 23 Guilleminault C, Dement W C. Sleep Apnea Syndromes and Related Sleep Disorders. In: Williams R, Karacan J (eds) Sleep Disorders: Diagnosis and Treatment. New York; Wiley 1978: 9-28
• 24 . Beschluss über eine Änderung der Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (BUB-Richtlinien) in Anlage A „Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden” vom 15. Juni 2004/21. September 2004.  Dt Ärztebl. 2004;  101 3370-3371 (Heft 49)
• 25 Oczenski W, Werba A, Andel H. Atmen - Atemhilfen: Atemphysiologie und Beatmungstechnik. Berlin, Wien; Blackwell 2001
• 26 Becker H F, Schönhofer B, Burchardi H. Nicht-invasive Beatmung. Berlin, Wien; Blackwell 2002: 115
• 27 Podszus T, Becker H, Dorow P, Fischer J, Köhler D, Peter J H, Raschke F, Schulz V. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie: Empfehlungen zur nächtlichen nasalen Beatmungstherapie bei Atmungsstörungen.  Pneumol. 1994;  48 328-330
• 28 Peter J H, Becker H, Blanke J, Clarenbach P, Mayer G, Raschke F, Rühle K H, Rüther E, Schläfke M, Schönbrunn E, Sieb J, Stumper J, Weis R. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung von Patienten mit Schlafapnoe.  Med Klin. 1991;  86 46-50
• 29 Becker H, Peter J H, von Wichert P. Videoendoskopische Aufnahmen des Pharynxbereiches vor und unter nCPAP-Therapie bei Patienten mit obstruktiver Schlaf-Apnoe.  Pneumol. 1989;  43 Suppl 1 616-620
• 30 Becker H, Peter J H, von Wichert P. Nasal continuous positive airway pressure.  Eur Respir J. 1992;  2 400-408
• 31 Rapoport D M, Garay S M, Goldring R M. Nasal CPAP in obstructive sleep apnea: mechanisms of action.  Bull Eur Physiopathol Respir. 1983;  19 616-620
• 32 Goh A S, Issa F G, Sullivan C E. Upper airway dilating forces during wakefulness and sleep in dogs.  J Appl Physiol. 1986;  61 2148-2155
• 33 Littner M, Kushida C A, Anderson W M, Bailey D, Berry R B, Davila D G, Hirshkowitz M, Kapen S, Kramer M, Loube D, Wise M, Johnson S F. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the use of auto-titrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome.  Sleep. 2002;  25 143-147
• 34 Ayappa I, Norman R G, Hosselet J J, Gruenke R A, Walsleben J A, Rapoport D M. Relative occurrence of flow limitation and snoring during continuous positive airway pressure titration.  Chest. 1998;  114 685-690
• 35 Rühle K H, Raschke F, Fietze I, Randerath W, Wessendorf T, Hein H. Titration und Therapie mittels Positiv-Druckatmung bei schlafbezogenen Atemstörungen (SBAS).  Somnologie. 2004;  8 95-109
• 36 Bureau M P, Series F. Comparison of two in-laboratory titration methods to determine effective pressure levels in patients with obstructive sleep apnoea.  Thorax. 2000;  55 741-745
• 37 Hoffstein V, Oliver Z. Comparing pressures required to abolish snoring and sleep apnea.  Can Respir J. 2001;  8 427-430
• 38 Rostig S. Proportional positive airway pressure (PPAP): Ein neues Konzept zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe. Med Diss Marburg 2001
• 39 Becker H, Brandenburg U, Peter J H, Schneider H, Weber K, von Wichert P. Indikation und Applikation der BiPAP-Therapie.  Pneumol. 1993;  47 184-188
• 40 Sanders M H, Kern N. Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressures via nasal mask. Physiologic and clinical implications.  Chest. 1990;  98 317-324
• 41 Reeves-Hoche M K, Meck R, Zwillich C W. Nasal CPAP: an objective evaluation of patient compliance.  Am J Respir Crit Care Med. 1994;  149 149-154
• 42 Loube D I, Gay P C, Strohl K P, Pack A I, White D P, Collop N A. Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients: a consensus statement.  Chest. 1999;  115 863-866
• 43 Reeves-Hoche M K, Hudgel D W, Meck R, Witteman R, Ross A, Zwillich C W. Continuous versus bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea.  Am J Respir Crit Care Med. 1995;  151 443-449
• 44 Farre R, Montserrat J M, Rigau J, Trepat X, Pinto P, Navajas D. Response of automatic continuous positive airway pressure devices to different sleep breathing patterns: a bench study.  Am J Respir Crit Care Med. 2002;  166 469-473
• 45 Teschler H, Berthon-Jones M, Thompson A B, Henkel A, Henry J, Konietzko N. Automated continuous positive airway pressure titration for obstructive sleep apnea syndrome.  Am J Respir Crit Care Med. 1996;  154 734-740
• 46 Gagnadoux F, Rakotonanahary D, Martins de Araujo M T, Barros-Vieira S, Fleury B. Long-term efficaey of fixed CPAP recommended by Autoset for OSAS.  Sleep. 1999;  22 1095-1099
• 47 Stradling J R, Barbour C, Pitson D J, Davies R J. Automatic nasal continuous positive airway pressure titration in the laboratory: patient outcomes.  Thorax. 1997;  52 72-75
• 48 D'Ortho M P, Grillier-Lanoir V, Levy P, Goldenberg F, Corriger E, Harf A, Lofaso F. Constant vs. automatic continuous positive airway pressure therapy: home evaluation.  Chest. 2000;  118 1010-1017
• 49 Lloberes P, Sampol G, Levy G, Aristizabal D, Sagais T, De la Calcada M, Roca A, Canas J, Morell F. Influence of setting on unattended respiratory monitoring in the sleep apnoea/hypopnoea syndrome.  Eur Respir J. 2001;  18 530-534
• 50 Teschler H, Wessendorf T, Farhat A A, Konietzko N, Berthon-Jones M. Two months auto-adjusting versus conventional nCPAP for obstructive sleep apnea syndrome.  Eur Respir J. 2000;  15 990-995
• 51 Series F. Accuracy of an unattended home CPAP titration in the treatment of obstructive sleep apnea.  Am J Respir Crit Care Med. 2000;  162 94-97
• 52 Fuchs F S, Wiest G H, Frank M, Harsch I A, Schahin S P, Hahn E G, Ficker J H. Auto-CPAP therapy for obstruetive sleep apnea: induction of microarousals by automatic variations of CPAP pressure?.  Sleep. 2002;  25 514-518
• 53 Levy P, Pepin J L. Auto-CPAP: an effective and low-cost procedure in the management of OSAS?.  Eur Resp J. 1998;  12 753-755
• 54 Series F, Marc I. Importance of sleep stage- and body position-dependence of sleep apnoea in determining benefits to auto-CPAP.  Eur Respir J. 2000;  18 170-175
• 55 Stradling J R, Barbour C, Pitson D J, Davies R J. Automatic nasal continuous positive airway pressure titration in the laboratory: patient outcomes.  Thorax. 1997;  52 72-75
• 56 Massie C A, McArdle N, Hart R W, Schmidt-Nowara W W, Lankford A, Hudgel D W, Gordon N, Douglas N J. Comparison between automatic and fixed positive airway pressure therapy in the home.  Am J Respir Crit Care Med. 2003;  167 20-23
• 57 Teschler H, Berthon-Jones M, Wessendorf T, Meyer J-H, Konietzko N. Influence of moderate alcohol consumption on obstructive sleep apnoea with and without AutoSet nasal CPAP therapy.  Eur Respir J. 1996;  9 2371-2374
• 58 Sin D D, Fitzgerald F, Parker J D, Newton G, Floras J S, Bradley T D. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure.  Am J Respir Crit Care Med. 1999;  160 1101
• 59 Teschler H, Dohring J, Wang Y M, Berthon-Jones M. Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure.  Am J Respir Crit Care Med. 2001;  164 614-619
• 60 Töpfer V, El-Sebai M A, Wessendorf T E, Teschler H. Six weeks adaptive servo Ventilation reduces sympathetic activity in central sleep apnea due to heart failure.  Am J Resp Crit Care Med. 2003;  167 326
• 61 Schädlich S, Kalbitz F, Blankenburg T, Busse H J, Schütte W. 1 Jahr Beatmungstherapie mittels AutoSet CS bei Cheyne-Stokes-Atmung infolge Herzinsuffizienz.  Pneumologie. 2003;  67 Suppl 1 44
• 62 Worth H, Vogt-Ladner G, Schacher C, Vogt M, Teschler H. Nocturnal oxygen therapy (NOT) versus nasal ventilation with Auto-CS in patients with severe chronic heart failure (CHF) and Cheyne-Stokes respiration (CSR): a long-term study over 2 years.  Eur Respir J. 2002;  20 Suppl 38 9
• 63 Köhler D, Criée C P, Raschke F. Leitlinien zur häuslichen Sauerstoff- und Heimbeatmungstherapie.  Med Klin. 1997;  92 2-6
• 64 Laier-Groeneveld G, Criée C P. Standortbestimmung und Perspektiven der Intermittierende Selbstbeatmung (ISB): Methoden, Ergebnisse und perspektiven.  Med Klin. 1994;  89 Suppl 1 7-10
• 65 Körber W, Laier-Groeneveld G, Criée C P. Probleme bei der intermittierenden Selbstbeatmung.  Atemw Lungenkrh. 1997;  23 499-506
• 66 Engelman H M, Martin S E, Deary I J, Douglas N J. Effect of CPAP therapy on daytime function in patients with mild sleep apnoea/hypopnoea syndrome.  Thorax. 1997;  52 114-119
• 67 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (860-5) vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477, 2482) zuletzt geändert durch Artikel 9 des Gesetzes vom 26. Mai 2005 (BGBl. I S. 1418) Rechtsstand 1. Juni 2005 zuletzt bearbeitet 17. 06. 2005. 
• 68 Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung .Bekanntmachung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Spitzenverbände der Pflegekassen - Nachtrag zum Hilfsmittelverzeichnis und zum Pflegehilfsmittelverzeichnis. vom 27. Januar 2005, Bundesanzeiger Ausgabe Nr. 38 vom 24. Februar 2005, S. 2765. 
• 69 Kribbs N B, Pack A I, Kline L R, Getsy J E, Schuett J S, Henry J N, Maislin G, Dinges D F. Effects of one night without nasal CPAP treatment on sleep and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea.  Am Rev Respir Dis. 1993;  147 1162-1168
• 70 Popescu G, Latham M, Allgar V, Elliott M W. Continuous positive airway pressure for sleep apnoea/hypopnoea syndrome: usefulness of a 2 week trial to identify factors associated with long term use.  Thorax. 2001;  56 727-733
• 71 Pelletier-Fleury N, Rakotonanahary D, Fleury B. The age and other factors in the evaluation of compliance with nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea syndrome. A Cox's proportional hazard analysis.  Sleep Med. 2001;  2 225-232
• 72 Meslier N, Lebrun T, Grillier-Lanoir , Rolland N, Hendrick C, Sailly J-C, Racineux J-L. A French survey of 3225 patients treated with CPAP for obstructive sleep apnoea: benefits, tolerance, compliance and quality of life.  Eur Respir J. 1998;  12 185-192
• 73 Pieters T, Collard P, Aubert G, Dury M, Delguste P, Rodenstein D. Acceptance and long-term compliance with nCPAP in patients with obstructive sleep apnoea syndrome.  Eur Respir J. 1996;  9 939-944
• 74 Hollandt J H, Mahlerwein M. Nasal Breathing and continuous positive airway pressure (CPAP) in Patients with Obstructive Sleep Apnea (OSA).  Sleep Breath. 2003;  7 87-94
• 75 McArdle N, Douglas N J. Effects of continuous positive airway pressure on sleep architecture in the sleep apnea-hypopnea syndrome. A randomized controlled trial.  Am J Respir Crit Care Med. 2001;  164 1459-1463
• 76 Jenkinson C, Stradling J, Petersen S. Comparison of three measures of quality of life outcome in the evaluation of continuous positive airways pressure therapy for sleep apnoea.  J Sleep Res. 1997;  6 199-204
• 77 Engleman H M, Kingshott R N, Wraith P K, Mackay T W, Deary I J, Douglas N J. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep Apnea/Hypopnea syndrome.  Am J Respir Crit Care Med. 1999;  159 461-467
• 78 Jokic R, Klimaszewski A, Sridhar G, Fitzpatrick M F. Continuous positive airway pressure requirement during the first month of treatment in patients with severe obstruetive sleep apnea.  Chest. 1998;  114 1061-1069
• 79 Redline S, Adams N, Strauss M E, Roebuck T, Winters M, Rosenberg C. Rosenberg C. Improvement of mild sleep-disordered breathing with CPAP compared with conservative therapy.  Am J Respir Crit Care Med. 1998;  157 858-865
• 80 Davies R J. Cardiovascular aspects of obstructive sleep apnoea and their relevance to the assessment of the efficacy of nasal continuous positive airway pressure therapy.  Thorax. 1998;  53 416-418
• 81 Hedner J, Darpo B, Ejnell H, Carlson J A, Caidahl K. Reduction in sympathetic activity after long-term CPAP treatment in sleep apnoea: cardiovascular implications.  Eur Respir J. 1995;  8 222-229
• 82 Pepperell J C, Ramdassingh-Dow S, Crostwaite N, Mullins R, Jenkinson C, Stradling J R, Davies R JO. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial.  Lancet. 2002;  359 204-210
• 83 Hoy C J, Vennelle M, Kingshott R N, Engleman H M, Douglas N J. Can intensive Support improve continuous positive airway pressure use in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome?.  Am J Respir Crit Care Med. 1999;  159 1096-1100
• 84 Fietze I, Bolcskei P L, Hormann K, Lund R, Mayer G, Muller D, Peter J H, Rasche K, Ruhle I CH, Sanner B, Schmatzler R, Stammnitz A, Schlafke M E. Complications of nasal CPAP therapy. Consequences for general practice.  Med Klin. 1996;  91 758-765
• 85 Stammnitz A, Becker H, Schneider H, Peter J H, Wichert P. Errors and risks in administration of nasal respiratory therapy of obstructive sleep apnea.  Pneumonol. 1995;  49 Suppl 1 190-194
• 86 Podszus T, Steindl S, Becker H, Peter J H, von Wichert P. Influence of continuous positive airway pressure ventilation on left ventricular function.  Sleep Res. 1989;  18 285
• 87 Deegan P C, McNicholas W T. Effects of nCPAP on cardiac function awake and asleep.  J Sleep Res. 1995;  4 59-63
• 88 Lavie P, Ben Yosef R, Rubin A E. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension.  Am Heart J. 1984;  108 373-376
• 89 Krieger J, Kurtz D. Problems in the application of nasal continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea. Hypoxemia during sleep on nasal continuous positive airway pressure treatment. In: Peter JH, Podszus T, v Wichert P (eds) Sleep Related Disorders and Internal Diseases. Berlin; Springer 1987: 367-374
• 90 Marrone O, Stallone A, Salvaggio A, Milone F, Bellia V, Bonsignore G. Occurrence of breathing disorders during CPAP administration in obstructive sleep apnoea syndrome.  Eur Respir J. 1991;  4 660-666
• 91 Jarjour N N, Wilson P. Pneumocephalus associated with nasal continuous positive airway pressure in a patient with sleep apnea syndrome.  Chest. 1989;  96 1425-1426
• 92 Bamford C R, Quan S F. Bacterial meningitis - a possible complication of nasal continuous positive airway pressure therapy in a patient with obstructive sleep apnea syndrome and a mucocele.  Sleep. 1993;  16 31-32
• 93 Nino-Murcia G, Crowke McCann C, Bliwise D L, Guilleminault C, Dement W C. Compliance and side effects in sleep apnea patients treated with nasal continuous positive airway pressure.  West J Med. 1989;  150 165-169
• 94 Pepin J, Leger P, Veale D, Langevin B, Robert D, Levy P. Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome.  Chest. 1995;  107 375-381
• 95 Verse T, Lehnhardt E, Pirsig W, Junge-Hülsing B, Kroker B. Welche Nebenwirkungen hat die nächtliche kontinuierliche Überdruckbeatmung (nCPAP) bei Schlafapnoikern im Kopf-Hals-Bereich?.  Laryngo-Rhino-Otol. 1999;  78 491-496
• 96 Kuhl S, Hollandt J H, Siegert R. Therapie mit nasalem CPAP (continous positive airway pressure) bei Patienten mit Obstruktivem Schlafapnoe Syndrom (OSAS).  Laryngo Rhino Otol. 1997;  76 608-613
• 97 Ripperger R, Pirsig W. Die nasale Überdruckbeatmung (nCPAP) zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe: Akzeptanz bei 50 Patienten.  Laryngo-Rhino-Otol. 1994;  73 581-585
• 98 Richards G N, Cistulli P A, Ungar G, Berthon-Jones M, Sullivan C E. Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases nasal airway resistance.  Am J Respir Crit Care Med. 1996;  54 182-186
• 99 Hayes M J, McGregor F B, Roberts D N, Schroter R C, Pride N B. Continuous nasal positive airway pressure with a mouth leak: effect on nasal mucosal blood flux and nasal geometry.  Thorax. 1995;  50 1179-1182
• 100 Williams R, Rankin N, Smith T, Galler D, Seakins P. Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa.  Crit Care Med. 1996;  24 1920-1929
• 101 Massie C A, Hart R W, Peralez K, Richards G N. Effects of humidification on nasal symptoms and compliance in sleep apnea patients using continuous positive airway pressure.  Chest. 1999;  116 403-408
• 102 Martins de Araúyo M T, Vieira S B, Vasquez E C, Fleury B. Heated humidification or face mask to prevent upper airway dryness during continuous positive airway pressure therapy.  Chest. 2000;  117 142-147
• 103 Rakotonanahary D, Pelletier-Fleury N, Gagnadoux F, Fleury B. Predictive factors for the need for additional humidification during nasal continuous positive airway pressure therapy.  Chest. 2001;  119 460-465
• 104 Hetzel J, Herb S, Rusteberg T, Kleiser G, Weber J, Kochs M, Hombach V. Mikrobiologische Untersuchungen eines nasalen Überdruckbeatmungssystems ohne und mit Nutzung eines Befeuchtersystems.  Wien Med Wschr. 1996;  146 354-356
• 105 Mortimore I L, Whittle A T, Douglas N J. Comparison of nose and face mask CPAP therapy for sleep apnoea.  Thorax. 1998;  53 290-292
• 106 Rasche K, Orth M, Duchna H W, Ullrich H U, Schultze-Werninghaus G. CPAP Therapie bei obstruktivem Schlafapnoesyndrom. Nebenwirkungen und Akzeptanz im Langzeitverlauf.  Med Klinik. 1994;  89 86-88
• 107 Bachert C, Borchard U, Wedi B, Klimek L, Rasp G, Riechelmann H, Schultze-Werninghaus G, Wahn U, Ring J. Leitlinie der DGAI zur Allergischen Rhinokonjunktivitis.  Allergologie. 2003;  4 147-162
• 108 Mlynski G. Gestörte Funktion der oberen Atemwege. Wiederherstellende Verfahren bei gestörter Funktion der oberen Atemwege. Nasale Atmung.  Laryngo Rhino Otol. 2005;  84 101-124
• 109 Bixler E O, Vgontzas A N, Ten Have T, Tyson K, Kales A. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity.  Am J Respir Crit Care Med. 1998;  157 144-148
• 110 Stradling J R, Davies R J. Sleep 1: obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome: definitions, epidemiology and natural history.  Thorax. 2004;  59 73-78
• 111 Lugaresi E, Cirignotta F, Gerardi R, Montagna P. Snoring and sleep apnea: natural history of heavy snorers disease. In: Guilleminault C, Partinen M (eds) Obstructive sleep apnea syndrome: clinical research and treatment. New York; Raven Press 1990: 25-36
• 112 Sampol G, Munoz X, Sagalés M T, Marti S, Roca A, Dolors de la Cazada M, Lloberes P, Morell F. Long-term efficacy of dietary weight loss in sleep apnoea/hypopnoea syndrome.  Eur Respir J. 1998;  12 1156-1159
• 113 Levy P, Pepin J L, Mayer P, Wuyam B, Veale D. Management of simple snoring, upper airway resistance syndrome. and moderate sleep apnea syndrome.  Sleep. 1996;  19 101-110
• 114 Schäfer H, Hasper E, Ewig S, Lüderitz B. Schlafbezogene Atmungsstörungen: Etabliertes und Neues in Diagnostik und Therapie.  Deutsches Ärztebl. 1996;  93 A-2396-A-2402
• 115 Black J E, Hirshkowitz M. Modafinil for treatment of residual excessive sleepiness in nasal continuous positive airway pressure-treated obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.  Sleep. 2005;  28 464-471
• 116 Ter'an-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents.  New Eng J of Med. 1999;  340 847-851
• 117 He J, Kryger M H, Zorick F J, Conway W, Roth T. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients.  Chest. 1988;  94 9-14
• 118 Lavie P, Herer P, Peled R, Berger I, Yoffe N, Zomer J, Rubin A H. Mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of risk factors.  Sleep. 1995;  18 149-157
• 119 Lindberg E, Janson C, Svärdsudd K, Gislason T, Hetta J, Boman G. Increased mortality among sleepy snorers: a prospective population based study.  Thorax. 1998;  53 631-637
• 120 Kryger M H, Roos L, Delaive K, Walld R, Horrocks J. Utilization of health care services in patients with severe obstructive sleep apnea.  Sleep. 1996;  19 (Suppl) 111-116
• 121 Kapur V, Blough D K, Sandblom R E, Hert R, de Maine J B, Sullivan S D, Psaty B M. The medical cost of undiagnosed sleep apnea.  Sleep. 1999;  22 749-755
• 122 Bahammam A, Delaive K, Ronald J, Manfreda J, Roos L, Kryger M H. Health care utilization in males with obstructive sleep apnea syndrome two years after diagnosis and treatment.  Sleep. 1999;  22 740-747
• 123 American Academy of Sleep Medicine . AASM Position Statement. Cost Justification for Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea.  SLEEP. 2000;  23 1-2
• 124 American Academy of Sleep Medicine . Clinical Practice Review Committee. Life Insurance Risk Assessment in Patients with Obstructive Sleep-Disordered Breathing.  AASM Bulletin. 2000;  7 7-12
• 125 Series F, Marc I, Cormier Y, La Forge J. Required levels of nasal continuous positive airway pressure during treatment of obstructive sleep apnoea.  Eur Respir J. 1994;  7 1776-1781