Ist die Primärprävention psychischer Störungen möglich?

In der klassischen Präventionsliteratur werden drei Arten von Prävention beschrieben. In Abhängigkeit davon, wann die Intervention relativ zum Krankheitsverlauf einsetzt, unterscheidet man Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention [1]. Bei der Primärprävention geht es darum, Krankheiten vorzubeugen, d. h. die Neuerkrankungsrate zu senken. Sekundärpräventive Maßnahmen zielen auf die Früherkennung und frühe Behandlung von Erkrankungen. Die Tertiärprävention, meist als Rehabilitation bezeichnet, zielt auf die Reduktion von Folgeschäden von Erkrankungen.

Die Begriffe Primärprävention und Gesundheitsförderung werden oft in einem Atemzug genannt. Beide Begriffe stellen unterschiedliche Blickwinkel auf dasselbe Ziel dar, nämlich Erkrankungen vorzubeugen. Prävention betont dabei die Reduktion von Risikoverhalten und Risikofaktoren in Person und Umwelt, Gesundheitsförderung hebt auf die Stärkung von Ressourcen und gesundheitsunterstützenden Umwelten ab [2].

Warum sind psychische Störungen Zielgruppe präventiver Maßnahmen? Psychische Störungen sind häufig und folgenschwer. Das Bundesgesundheitssurvey ergab eine 4-Wochen-Prävalenz von 20 % [3]. Unter den häufigsten psychischen Störungen sind Angststörungen, affektive Störungen, somatoforme Störungen und Substanzstörungen. Die Konsequenzen psychischer Störungen für den Einzelnen, aber auch für die Solidargemeinschaft sind oft schwerwiegend. Psychische Störungen nehmen schon jetzt die Spitzenposition bei Erwerbs- und Berufsunfähigkeiten ein [4]. Die Kosten der durch psychische Erkrankungen verursachten Fehlzeiten und vorzeitigen Berentungen lagen bei ca. 19,4 Mrd. Euro und damit bei 1 % des Bruttoinlandproduktes [5].

Der Volksmund weiß es schon lange: „Vorbeugen ist besser als Heilen”. Trotzdem tritt die Prävention erst jetzt zunehmend ins Blickfeld unseres Interesses. Die Neubelebung der Präventionsdiskussion ist eine Antwort auf die zentralen Herausforderungen unserer Gesellschaft. Das auf Heilung ausgerichtete Gesundheitssystem gerät an seine Grenzen. Grund dafür ist der hohe und mit der demografischen Entwicklung wachsende Bedarf an Gesundheitsleistungen für chronische Erkrankungen, zu denen auch die psychischen Störungen zählen, bei gleichzeitig begrenzten Ressourcen [6].

Auf der Suche nach präventiven Strategien liegt die Frage nach der Ursache von psychischen Störungen nahe. Vulnerabilitäts-Stress-Modellen kommt dabei gegenwärtig die größte Bedeutung zu. Dabei wird angenommen, dass sich die Wahrscheinlichkeit psychisch zu erkranken, aus dem Verhältnis von angeborener Vulnerabilität und äußeren Stressoren auf der einen und protektiven Faktoren (Kompetenzen und förderliche Umweltbedingungen) auf der anderen Seite bestimmen lässt [2] [7]. Die Bedeutungsgewichte der verschiedenen Komponenten bleiben vielfach unbekannt und die konkrete Ableitung von Maßnahmen aus diesen Modellen ist schwierig [8]. Wichtige Erkenntnisse für die Ansatzpunkte präventiver Maßnahmen lieferten Langzeitstudien von denen eine hier exemplarisch vorgestellt werden soll. Werner u. Mitarb. untersuchten Kinder der Hawai-Insel Kauai von der Schwangerschaft bis zum 40. Lebensjahr [9]. Von den 2-Jährigen, die vier und mehr biologische und psychosoziale Risikofaktoren aufwiesen, entwickelten zwei Drittel psychische und soziale Probleme. Ein Drittel wuchs jedoch zu kompetenten und selbstbewussten Erwachsenen heran. Aus präventiver Sicht ist es besonders interessant, was diese Gruppe - trotz ungünstiger Ausgangsbedingungen - widerstandsfähig machte. Bei den Kauai-Kindern waren es ein aktives und robustes Temperament, die Bindung an Elternersatzpersonen sowie externe Unterstützungssysteme, wie Schule, Jugendgruppe und Kirche. Diese Art von Studien bilden die Grundlage für die Entwicklung von Präventionsprogrammen.

Wo können diese Programme ansetzen? Präventionsprogramme können auf die gesamte Population gerichtet sein (universelle Prävention) oder sich ausschließlich an eine bestimmte Ziel- oder Risikogruppe wenden. Ist diese Zielgruppe ohne Symptome, wie z. B. die Kinder psychisch Kranker, so spricht man von einer selektiven Prävention. Weist die Risikogruppe erste Symptome auf, wie z. B. Personen mit Frühwarnzeichen einer Psychose, so sprechen wir von indizierter Prävention. Indizierte präventive Maßnahmen bilden schon die Brücke zur sekundären Prävention, bei der es um Früherkennung und Frühbehandlung geht.

Des Weiteren können Präventionsprogramme zum einen an der Person und deren Verhalten ansetzen (Verhaltensprävention). So können Kinder und Jugendliche gestärkt werden, um der Versuchung durch Drogen zu widerstehen. Andererseits können Präventionsprogramme an der räumlichen, sozialen, gesetzlichen oder kulturellen Umwelt ansetzen. Dann spricht man von Verhältnisprävention. Ein Beispiel wäre hier die erhöhte Besteuerung von Alkopops, die als Einstiegsdroge für Jugendliche gelten.

Präventionsprogramme können sich nicht nur in ihrem Ansatzpunkt, sondern auch in ihrem Ziel unterscheiden. So sind spezifische Programme auf die Verhinderung spezieller psychischer Störungen gerichtet, während unspezifische Programme mehr die allgemeine Verbesserung der biopsychosozialen Lebensbedingungen im Blick haben.

Gibt es praktikable und effiziente Programme? Um uns dieser Frage zu nähern, unterscheiden wir 1. Programme zur Förderung psychischer Gesundheit und Prävention von emotionalen Verhaltensstörungen im weiteren Sinne und 2. Programme zur Reduktion der Neuerkrankungsrate psychischer Störungen im engeren Sinne. Die Fachliteratur zählt über 1000 kontrollierte Studien zu Programmen zur Förderung psychischer Gesundheit und Prävention von emotionalen und Verhaltensstörungen. Idealtypische Vorgehensweisen sind dabei 1. Förderung von Kompetenzen, 2. die Entwicklungsförderung und 3. die Förderung salutogener Lebensbedingungen. Ein Klassiker aus dem Bereich der Entwicklungsförderung ist das „Perry Preschool Program” zur Förderung sozial benachteiligter 3 - 4-jähriger Kinder, die in einer Gruppenstärke von 25 Kindern von insgesamt vier Lehrern über zwei Jahre mit fünf Sitzungen pro Woche betreut wurden [10]. Kompetenzförderung (Initiative, Planungs-, Entscheidungs- und Problemlösefertigkeiten), die Einübung von so genannten Schlüsselaktivitäten, der Einbezug der Eltern, Hausbesuche sowie der Transport und die Ernährung der Kinder spielten dabei eine Rolle. Im Alter von 19 Jahren waren die Kinder in der Interventionsgruppe Kindern aus einer Kontrollgruppe hinsichtlich ihrer Lese- und Schreibfertigkeiten, der erreichten Erwerbstätigkeit und dem Abschluss einer Berufsschule massiv überlegen. Deutlich seltener waren Entwicklungsrückstände, Schulrauswürfe und Festnahmen zu verzeichnen. Dieses Muster bestätigt sich auch im Alter von 40 Jahren. Den Kosten des Programms standen wesentlich größere Einsparungen bei Sonderbeschulungen, Gefängnisaufenthalten, Sozialhilfezahlungen usw. entgegen [11].

Eine übergreifende Beurteilung der Wirksamkeit dieser Programme zur Förderung psychischer Gesundheit und zur Prävention von emotionalen und Verhaltensstörungen ermöglichen Metaanalysen [12] [13] [14] und Übersichten [15]. In die Metaanalyse von Durlak u. Wells wurden 177 Programme für unter 18-Jährige eingeschlossen. Dabei handelt es sich um 1. umweltzentrierte Programme bezogen auf die Schulumwelt und die soziale Umwelt im Sinne eines Elterntrainings, 2. personenzentrierte Programme wie z. B. Kompetenzerhöhung durch interpersonelles Problemlösetraining und um so genannte 3. „transition programs”, die Kinder in vulnerablen Phasen (z. B. Scheidungskinder) begleiten. Durlak u. Wells beschreiben die Programme als wirksam, sowohl im Bereich der Problemreduktion als auch im Bereich der Kompetenzerhöhung mit mittleren Effektstärken von 0,24 - 0,93 und mit den größten Effekten bei 2 - 7-Jährigen.

Programme zur Reduktion der Neuerkrankungsrate psychischer Störungen im engeren Sinne werden in einer Metaanalyse von Cuijpers et al. 2005 beurteilt [16]. Insgesamt wurden 13 Studien mit 16 Programmvergleichen bei insgesamt 1570 Personen eingeschlossen, die zwischen 1980 und 2002 durchgeführt wurden. Sie bezogen sich auf die selektive und indizierte Prävention von Depressionen, Angststörungen, der posttraumatischen Belastungsstörungen, von Psychosen und auf psychische Störungen als Gesamtgruppe. Es zeigte sich eine Risikoreduktion von RR = 0,73 (95 %-Konfidenzintervall 0,56 - 0,95). Auffällig ist, dass für Programme, die auf die Reduktion der Neuerkrankungsrate von posttraumatischen Belastungsstörungen mittels Debriefing zielten, eine - wenn auch nicht signifikante - Risikosteigerung nachweisbar war (RR = 1,33; 95 %-Konfidenzintervall 0,75 - 2,37). Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen Evaluation aller Präventionsprogramme, denn nicht alles was gut gemeint ist, erweist sich tatsächlich als hilfreich [17].

Ein Beispiel für ein Programm aus der oben genannten Metaanalyse ist eine randomisierte, kontrollierte Studie von Clarke et al. 2001 [18]. Dabei wird ein 15 Behandlungsstunden umfassendes verhaltenstherapeutisches Programm zur Verhinderung des Auftretens einer klinisch manifesten Depression bei Kindern geprüft, die selbst eine subdiagnostische depressive Symptomatik aufwiesen und deren Eltern wegen Depression behandelt wurden. Dieses indizierte Präventionsprogramm war sehr wirksam: in der Interventionsgruppe erkrankten innerhalb von 15 Monaten 9 % der Studienteilnehmer, in der Kontrollgruppe dagegen 29 %. Einen Überblick zu deutschsprachigen Programmen zur Prävention von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen geben Pössel u. Hautzinger 2003 [19] und legen auch erste ermutigende Evaluationsergebnisse zu einem schulbasierten universellen Präventionsprogramm vor [20].

Der Frage, welche Inhalte eines Programms zur Prävention der Depression wirksam sind, geht Jane-Llopis in einer Metaanalyse nach [21]. Sie schloss 54 Studien mit 69 Programmen ein, deren gewichtete mittlere Effektstärke 0,22 betrug. Als wirksam erwiesen sich längerfristige Programme, die verschiedene Interventionskomponenten beinhalteten, aber insbesondere auch Interventionen, die auf die Erhöhung der sozialen Kompetenz zielten. Besonders günstig erwies sich die gemeinsame Durchführung der Programme durch Profis und Laien. Eine Überlegenheit des universellen, selektiven oder indizierten Ansatzes konnte nicht gezeigt werden.

Die vorliegende Literatur, die sich großen Teils auf Ergebnisse aus den USA gründet, zeigt, dass es wirksame Ansätze zur Prävention psychischer Störungen gibt. Dies wird wenig rezipiert und kaum umgesetzt. Über die Gründe kann nur spekuliert werden. Neben konzeptionellen und methodischen Problemen (theoretische Fundierung, notwendige Stichprobengrößen bei der Evaluation universeller Programme, ethische Probleme durch Untersuchungspläne der experimentellen Forschung, schwer fassbare Gegenstände, wie Sinnstiftung) sind eine ganze Reihe von anderen Gründen denkbar [22]. In der westlichen Welt herrscht ein Herangehen an die Dinge, das mit der „Rule of rescue” zu beschreiben ist: „Löschen, wenn es brennt” ist verdienstvoll. Langfristigkeit und nachhaltige Entwicklungen werden weniger belohnt. Das hat auch mit einer Politik der kurzen Zeiträume zu tun. Ein weiterer Punkt: Prävention ist kosteneffektiv aber nicht umsonst. Kostenträger sind nicht identisch mit den Nutznießern. Die gegenwärtig verstärkte Wahrnehmung biologischer Aspekte psychischer Störungen war der Entwicklung dieses Gebietes nicht zuträglich. Darüber hinaus mag manchen Sozialpsychiater die Angst umtreiben, dass Ressourcen (die gegenwärtig schon von der Behandlung schwer psychisch Kranker in eine „Psychiatrie light” in psychosomatischen Reha-Kliniken fließen) dann gänzlich aus dem System der Krankenversorgung verschwinden.

Die Prävention psychischer Störungen ist ein spannendes Feld, das in Zukunft nicht auf die Expertise der Psychiatrie verzichten kann und soll. Die Rolle der Psychiatrie, insbesondere der Sozialpsychiatrie, muss in diesem Feld noch genau definiert werden.

Literatur

• 1 Caplan G. Principles of preventive psychiatry. New York; Basis Books Inc 1964: 3-25
• 2 Becker P. Prävention und Gesundheitsförderung. In: Schwarzer R Gesundheitspsychologie - Ein Lehrbuch. 2. Auflage. Göttingen; Hogrefe-Verlag 1997: 517-529
• 3 Jacobi F, Wittchen H U, Holting C, Höfler M, Pfister H, Müller N, Lieb R. Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS).  Psychol Med. 2004;  34 (4) 597-611
• 4 Bardehle D. Landesinstituts für den Öffentlichen Gesundheitsdienst NRW (LÖGD) .Gesundheit in NRW, kurz und informativ: Morbiditätsprofil bei Frühberentungen. http://www.loegd.nrw.de/1pdf_dokumente/2_gesundheitspolitik_gesundheitsmanagement/nrw-kurz-und-informativ/morbiditaetsprofil-bei-fruehberentungen-2003_0509.pdf . 
• 5 Statistisches Bundesamt .Krankheitskosten 2002. Wiesbaden; Statistisches Bundesamt Pressestelle 2004
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• 8 Röhrle B. Prävention psychischer Störungen. In: Bastine R Klinische Psychologie. Band 2. Stuttgart; Kohlhammer 1992: 89-122
• 9 Werner E E. The Children of Kauai - Resiliency and Recovery in Adolescence and Adulthood.  J Adolesc Health. 1992;  13 (4) 262-268
• 10 Schweinhart L J, Weikart D P. The Scope Perry Preschool Program. In: Price RH, Cowen EL, Lorion RP 14 ounces of prevention: a casebook for practitioners. American Psychological Association 1988: 53-66
• 11 Schweinhart L J, Montie J, Xiang Z, Barnett W S, Belfield C R, Nores M. Lifetime effects: The High/Scope Perry Preschool study through age 40. (Monographs of the High/Scope Educational Research Foundation, 14). Ypsilanti MI; High/Scope Press 2005
• 12 Durlak J A, Wells A M. Primary prevention mental health programs for children and adolescents: A meta-analytic review.  Am J Community Psychol. 1997;  25 (2) 115-152
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• 19 Pössel P, Hautzinger M. Prevention of depression in children and adolescents.  Kindheit und Entwicklung. 2003;  12 (3) 154-163
• 20 Pössel P, Horn A B, Groen G, Hautzinger H. School-based prevention of depressive symptoms in adolescents: A 6-month follow-up.  J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;  43 (8 ) 1003-1010
• 21 Jane-Llopis E, Hosman C, Jenkins R, Anderson P. Predictors of efficacy in depression prevention programmes. Meta-analysis.  Br J Psychiatry. 2003;  183 384-397
• 22 Cuijpers P. Examining the Effects of Prevention Programs on the Incidence of New Cases of Mental Disorders: The Lack of Statistical Power.  Am J Psychiatry. 2003;  160 (8) 1385-1391