Präkanzerosen der Prostata - Typische Ultraschallbefunde

Die prostatische intraepitheliale high-grade Neoplasie (HGPIN) ist als prämaligne Läsion der Prostata akzeptiert und ein Vorläuferstadium des Prostatakarzinoms. Eine türkische Arbeitsgruppe untersuchte den Stellenwert der transrektalen Sonographie für die Detektion derartiger Befunde (J Clin Ultrasound 2005; 33: 5-9).

Der transrektale Ultraschall (TRUS) ist Methode der Wahl zur Prostatabeurteilung. Sensitivität und Spezifität für die Karzinomdiagnostik sind aber gering. Intraepitheliale Neoplasien (PIN) stellen sich wie maligne Tumoren hypoechogen dar. Özden et al. untersuchten 307 Patienten mit TRUS auf PIN/HGPIN und verglichen die Ergebnisse mit den histopathologischen Biopsiebefunden. In allen Fällen bestand die Verdachtsdiagnose Prostatakarzinom. Indikation für die Diagnostik waren ein signifikant erhöhtes Serum-PSA, suspekte Ultraschallresultate oder Auffälligkeiten bei der rektal digitalen Untersuchung. Alle Biopsien wurden aus der peripheren Prostatazone entnommen. 44 Patienten wiesen histopathologisch PIN-Foci auf. Ihr Durchschnittsalter lag bei 66 Jahren. Sie hatten ein PSA von durchschnittlich 7,8 ng/ml. In 12 Fällen handelte es sich um isolierte PIN-Befunde. Bei 20 Männern waren PIN mit einer Prostatitis, bei weiteren 12 mit Karzinominseln assoziiert. Von 100 PIN wurden 42 als low-grade und 58 als high-grade eingestuft. Sonographisch waren 43% aller PIN diagnostiziert worden (low-grade 48%, high-grade 36%). Relativ typisch für PIN schienen aber Cluster kleiner hypoechogener Areale unter 2 mm Größe zu sein (CMHF: millimetric hypoechoic foci). Auch hierfür betrug die Sensitivität der transrektalen Sonographie aber lediglich 19%.

Trotz geringer Sensitivität ist die transrektale Sonographie Methode der Wahl zur Beurteilung der Portrata. Im Bild ein Karzinom (Ultraschall in der Urologie. Rassweiler J, Merkle W [Hrsg]. Thieme 1997).

Fazit

Besonderes Problem der PIN-Ultraschalldiagnostik ist, dass sich auch Karzinome häufig als hypoechogen darstellen. Des Weiteren können zahlreiche benigne Erkrankungen wie Entzündungen oder Fibrosen ein ähnliches Bild ergeben. Die Studie unterstützt somit frühere Untersuchungen, die die Unzuverlässigkeit des Ultraschalls für die Diagnose PIN/HGPIN zeigten. Stellen sich CMHF dar, ist nach Özden und Mitarbeiter eine high-grade Neoplasie wahrscheinlicher als ein benigner Befund und ein engmaschiges Monitoring empfehlenswert.

Dr. Susanne Krome, 's-Herzogenbosch

Erster Kommentar

T. Enzmann

Es lohnt sich, den TRUS zu kultivieren

Die türkische Arbeitsgruppe resümiert, der TRUS ist für die Diagnosestellung PIN unzuverlässig - das wundert mich überhaupt nicht!

Bei Nachweis einer high-grade PIN bei der Erstbiopsie der Prostata ist ein Zweitbiopsie anzuraten, da Studien zeigen konnten, dass dann eine hohe Entdeckungsrate eines Prostatakarzinoms gegeben ist (25-75% bei Nachweis einer high-grade PIN-Läsion). Davidson fand eine PCA-Inzidenz von 35% bei der Wiederholungsbiopsie im Vergleich von 13% bei einer Vergleichsgruppe mit einer bPH.

Gemäß den Leitlinien der EAU ist der Einsatz des transrektalen Ultraschalls (TRUS) akzeptiert:

1. zur Detektion tumorsuspekter Areale in der Prostata und

2. als Hilfsmittel, die Prostatastanzbiopsie präzise durchzuführen.

Die Entwicklung neuer Techniken, die prinzipiell ja jedem zur Verfügung steht, sofern die Investitionen dafür zur Verfügung ständen, bringen bessere Ergebnisse. So ist z.B. der Einsatz von biplanen Schallsonden, die eine simultane Darstellung der longitudinalen und transversalen Schallebene ermöglichen, von absolut praktischem Wert. Stamey lehrt, dass eine lateral ausgeführte Prostatastanzbiopsie der "wahren" Ausdehnung des Prostatakarzinoms viel näher kommt als die "klassische" parasaggitale Sextantenbiopsie, wie sie Hodge uns lehrte, da das Karzinom sich in der peripheren Zone vorzugsweise lateral ausbreitet. Eine laterale Führung der ultraschallgesteuerten Prostatabiopsie kann man mit der biplanen Sonde viel präziser durchführen.

Eine "Detailbesessenheit bei der Befundung des TRUS ist sehr wichtig.

Die zu kommentierende Arbeit untersucht, ob high-grade PINs im TRUS visualisierbar sind. Dabei wird ein hochwertiges Ultraschallgerät (Toshiba SSA 250-A) mit einer biplanen transrektalen Schallsonde (6 MHz end-fire sector-array und 7 MHz side-fire liniar-array) verwandt. Bessere Technik "sieht" auch mehr!

Je höher die Sensitivität des TRUS ist, desto niedriger erscheint die Spezifität, dass bedeutet, je mehr Details ich auch sehe, gegeben durch die neue Ultraschalltechnik, je vielfältiger sind deren Interpretationsmöglichkeiten. Die Schlussfolgerung der Autoren, dass die Untersuchung die Unzuverlässigkeit des TRUS für die Diagnose PIN aufzeigt, war zu erwarten und besagt gar nichts!

"Wir" vom Arbeitskreis "bildgebende Systeme" der Fort- und Weiterbildungskommission der Deutschen Gesellschaft für Urologie propagieren, den transrektalen Ultraschall zu "kultivieren", der ja auch, als eine wichtiger Gesichtspunkt, vom Technischen flächendeckend in Deutschland verfügbar ist.

Neben der Echomusterbewertung der zonalen Anatomie der Prostata sind weitere Details wichtig, denken wir z.B. an drei Kriterien einer möglichen Samenblaseninfiltrationen:

1. Ist eine hypoechogene Läsion an der Basis der Prostata erkennbar?

2. Kann man das so genannte Adhäsionszeichen ausmachen?

Das Adhäsionszeichen ist geradezu typisch für den Typ 2 der prinzipiellen Infiltrationswege nach Wheeler (der Tumor wächt per continuitatem von der Basis der Prostata in die Samenblase). Man "screent" nach einer Unterbrechung des hyperechogen erscheinenden periprostatischen Fettgewebes um die Samenblasen. Hilfreich für dieses Detail ist übrigens der Einsatz der 3D-Darstellung der Prostata, also auch ein Fortschritt unseres "Instrumentariums" beim TRUS! Wenn man die Hyperechogenität allseits perivesikal nachweisen kann, so ist es sehr unwahrscheinlich, dass der Tumor die Samenblasen erreicht. Eine Unterbrechung der Fettgewebsschicht ist selten. Das so genannte Adhäsionszeichen hat in einer Untersuchung von Ohori eine Sensitivität von nur 29%. Wenn man aber eine Unterbrechung der Fettgewebsschicht ausmachen kann, so ist das zu 98% spezifisch für eine Samenblaseninfiltration. Die Untersuchungsergebnisse zeigen, wie wichtig im Einzelfall doch Details seien können!

3. Liegt eine "Konkavität" der Samenblasen in der transversalen Schallebene vor?

Normalerweise haben die Samenblasen in der transversalen Schallebene eine konvexe Lage zur Schallsonde. Eine Konkavität ist ein sehr seltenes Zeichen, wenn Sie das aber nachweisen, so können Sie davon ausgehen, dass das Prostatakarzinom die Samenblasen infiltriert hat: 100%ige Spezifität! Damit liegt ein T3-Tumor vor, der eine ganz andere Therapieentscheidung "generiert". Das Beispiel illustriert, wie wichtig eine "Detailbesessenheit" bei der Befundung des TRUS ist!

Ein anderer Gesichtspunkt zum TRUS: Er ist "unsere" einzige "Waffe", die uns von den "schallenden" Internisten unterscheidet, die Fachgruppe hat aber ganz wesentlichen Einfluss in der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM). Dieser Einfluss begründet sich durch:

a) die Sachkompetenz der Kollegen, die sie sich durch großes Engagement bei der Weiterentwicklung des Ultraschalls erarbeitet haben und

b) aber auch von der "Masse!". Die Internisten stellen die größte "Fraktion" in der DEGUM dar und die DEGUM ist eben durch ihre Sachkompetenz das beratende Organ letztlich im "Verteilungs-Punktekampf" bei der KV - auch wichtig, sich das in Erinnerung zu rufen!

Die Schlussfolgerung, die ich zurufe:

1. Kümmernis zur Erlangung einer sehr guten Sachkompetenz beim Einsatz des TRUS und

2. die urologische Präsenz in den wissenschaftlichen Fachgesellschaften wie z.B. in der DEGUM". weiter zu verbessern.

Den ersten Punkt unterstützt, wie ich meine, der Arbeitskreis "bildgebende Systeme" der Fort- und Weiterbildungskommission der Deutschen Gesellschaft für Urologie unter der Federführung von PD Dr. Loch (Flensburg), den zweiten in der Mitgliedschaft und aktiven Mitarbeit einiger Urologen in der Sektion Urologie der DEGUM, die von Herr Prof. Dr. Walz (Lüdenscheid) als Vorsitzender angeführt wird.

Den Autoren der Arbeit sei gedankt, dass sie diese "Detailbesessenheit" wissenschaftlich "bedient" haben. Ich kommentiere die vorliegenden Arbeit, entgegen den Schlussfolgerungen der Autoren, der TRUS würde wieder einmal enttäuschen, so: den TRUS zu "kultivieren", lohnt doch!

Dr. Thomas Enzmann, Brandenburg

Zweiter Kommentar

H. Heynemann

Gegenüberstellung ist problematisch

Die Publikation von Özden et al. (Ankara) beinhaltet einen weiteren Beitrag zur sonographischen Detektion des Prostatakarzinoms insofern, als auffällige Befunde bei der transrektalen Ultraschall- Untersuchung gezielt punktiert werden vor dem Hintergrund der Erkennung von high-grade PIN-Veränderungen in der Prostata, die als unverkennbarer Hinweis für die Entstehung eines Prostatakarzinoms gelten (Davidson et al., 1995). Seit Hodgke et al., 1989 im J. Urol erstmals die sonographisch gezielte 6fach- Biopsie zur Diagnostik des Prostatakarzinoms empfahlen und sich diese Methode zunächst als Standard erwies, berichteten Presti et al. 2001 nach umfangreichen prospektiven Studien zur sonographisch gesteuerten Biopsie-Aussage, dass die 6fach-Biopsie nicht ausreicht und zukünftig mehr als 6 Biopsien zur Erkennung des Prostatakarzinoms zu entnehmen seien. Entsprechend den aktuellen EAU-Guidelines von 2005 werden zur ultraschallgezielten Biopsie als Minimum 6-10 Prostatabiopsien unter besonderer Berücksichtigung von Biopsien aus dem lateralen Anteil der peripheren Zone der Prostata empfohlen.

Inwieweit high-grade PIN-Veränderungen (HGPIN) sonographisch sichtbare Veränderungen hervorrufen und zu einer Verbesserung der sonographisch-gezielten Prostatabiopsie-Aussage zwecks Prostatakarzinom-Erkennung führen, wurde in der Vergangenheit von mehreren Autoren untersucht (Lee et al., 1989; Brawer et al., 1989; Rifkin et al., 1988).

Wenn sich die Autoren (Özden et al.) in der vorliegenden Arbeit auf diese Publikationen beziehen, so liegen die Untersuchungen der o.g. zitierten Autoren zum Teil mindestens 16 Jahre zurück - auf entsprechendem technischen Stand waren auch die damaligen Ultraschallgeräte - das gilt es zu berücksichtigen!

Die vorgestellten Ergebnisse von Özden et al., die erstmals über Cluster echoarmer Areale kleiner als 2 mm berichten, die suspekt für high-grade PIN-Veränderungen seien, sind allerdings sehr kritisch zu werten, wenn sich bei 44 Fällen, in denen histologisch high-grade PIN (HGPIN)-Veränderungen nachweisbar waren, sich nur 12-mal isoliert diese Gewebealterationen fanden, während in der Mehrzahl der Fälle (32 prostatische bzw. neoplastische Alterationen) auch andere pathologische Histologien bestanden.

Es gilt zu berücksichtigen, dass die Untersuchungen mindestens 16 Jahre zurückliegen - entsprechend der technische Stand der Ultraschallgeräte damals!

Cooksen et al., Nashville, berichteten zum AUA 2005 über eine umfangreiche Studie, dass die HGPIN-Veränderungen vorwiegend multifokal auftreten und trotz ausgedehnter Mehrfach-Biopsie die erneute Biopsie zum Nachweis eines Prostatakarzinoms gerechtfertigt ist. Die beschriebenen "Cluster hypoechogener Areale" in der Sonographie von Özden et al. weisen, wie nicht anders zu erwarten, nur eine geringe Sensitivität zum Nachweis von PIN und HGPIN aus. Bei der Analyse dieser kleinsten Veränderungen im Ultraschall-B-Bild - im Bereich von 1-2 mm (!) - befindet man sich im frequenzabhängigen Grenzbereich der Auflösung der Ultraschallwelle. Deshalb fordern nicht wenige Autoren (z.B. Frauscher, F., 2003) den Einsatz höherfrequenter Schallköpfe, z.B. 9 MHz, um eine höhere Bildauflösung zu erreichen. Die Auflösung subvisueller Informationen im B-Bild wird durch die Anwendung neuronaler Netze (Loch et al., 2005) und die Ultraschallspektroskopie (Heynemann et al., 2004) angestrebt, um die kleinsten Veränderungen im B-Bild, die möglicherweise einen pathologischen Hintergrund haben, weiter zu analysieren. Inwieweit der Einsatz der farbkodierten Duplex-Sonographie in Kombination mit der Verwendung von Ultraschall-Kontrastmitteln zur Beurteilung der veränderten Hämoperfusion dieser kleinsten echoarmen Areale und deren Cluster zusätzliche Informationen liefern kann, bleibt zukünftigen, durchaus spannenden Untersuchungen überlassen, wenn man die rasante Entwicklung der Ultraschall-Diagnostik in der jüngsten Zeit berücksichtigt.

Zusammenfassend lässt sich als Kommentar zu der vorliegenden Arbeit feststellen, dass eine Gegenüberstellung von bildmorphologischen Befunden im Millimeterbereich (1-2 mm!) mit histologisch kleinsten intrazellulären Zellalterationen (im Mikrometerbereich!) problematisch sein muss. Die geringe Sensitivität in der Aussage (bei fehlender Korrelation zu histologischen Ergebnissen der gesamten Prostata - die Patienten wurden nicht operiert!) war zu erwarten. Die Empfehlung zum sonographischen Monitoring unter Verzicht auf die Biopsie ist nicht nachvollziehbar, da der Reproduzierbarkeit des sonographischen Befundes im Verlauf (über Monate) sowohl patientenabhängig (Krankheitsverlauf: z.B. Prostatitis) als auch untersucherabhängig (Voraussetzung gleicher Untersucher und exakt gleiche Ultraschall-Geräteeinstellung) enge Grenzen gesetzt sind.

Die Vorteile der transrektalen Sonographie zur Detektion des Prostatakarzinoms beinhalten nach wie vor die exakt topographische Orientierung, Erkennung auffälliger Echoveränderungen (echoarme, echounregelmäßige Areale in der normalerweise echohomogenen peripheren Zone) und die Detektion nichtpalpabler Befunde in der Prostata.

Prof. Hans Heynemann, Halle/Saale

Dritter Kommentar

J. Walz

Eine sehr wichtige Arbeit

Der "konventionelle" transrektale Ultraschall erlaubt bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht, ein Prostatakarzinom in der Prostata sicher darzustellen. Der Artikel von Özden et al. zeigt, dass dies ebenfalls für die Präkanzerosen, wie "low Grade" PIN (LGPIN) und "high Grade" PIN (HGPIN) der Fall ist. Der Umgang mit dem pathologischen Befund LGPIN und HGPIN ist aktuell nicht eindeutig geklärt. Neuere Veröffentlichungen zeigen, dass bei Patienten mit LGPIN in einer Kontrollbiopsie nicht vermehrt Prostatakarzinome gefunden wurden und die LGPIN somit eher nicht als eine Präkanzerose anzusehen ist. Folglich sollte bei diesem Befund keine weitere spezielle Nachsorge notwendig sein, abgesehen vom üblichen Vorsorgeprogramm. Anders sieht es bei der HGPIN aus, die als Präkanzerose angesehen wird. Zurzeit gibt es keinen klaren Konsensus wie mit dem pathologischen Befund high Grade PIN umgegangen werden soll. Es scheint jedoch essenziell zu sein, auch hier sicherzugehen, dass die Prostata während der Biopsie ausreichend evaluiert worden ist. Das heißt, dass eine mehrfach Biopsie anstelle der Sextantenbiospie erfolgen sollte. Idealer weise sollte dies schon initial der Fall sein, mindestens aber bei der Kontrollbiopsie, da auf diese Weise signifikant mehr Prostatakarzinom (PCa) bei Patienten mit HGPIN gefunden werden können. Lefkowitz et al. zeigten in ihrer Studie 2002, wie auch in dem Artikel von Özden et al. zitiert, dass eine Rebiopsie innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung nur in 2,3% der Fälle eine PCa in dieser Patientengruppe aufdeckt. Nach einer Wartezeit von 2-3 Jahren wurden jedoch in der Kontrollbiopsie in 25,8% der Fälle ein Prostatakarzinom gefunden. Ein kürzlich veröffentlichtes "Update" bestätigte dies. Sie führten, wie von ihnen empfohlen, nach 2-3 Jahren eine Rebiopsie durch und fanden in der ersten Rebiopsieserie in 27% der Patienten mit HGPIN in der Vorgeschichte ein Prostatakarzinom und in der 2. Rebiopsieserie in 22%. Diese Biopsien wurden als 12fach Biopsien durchgeführt. Diese Daten unterstützen, zusätzlich zu anderen Studien, die Aussage, dass HGPIN eine Präkanzerose darstellt. Die Tatsache, dass in Özdens Studie nur 36% der HGPIN-Lesionen einen positiven TRUS-Befund zeigten, verdeutlicht, dass gerade dieser relevante Gewebstyp nicht identifiziert werden kann. Leider gibt der Artikel nicht an, wie häufig die genannten Läsionen wie z.B. gut begrenzte echoarme Areale, Anhäufungen von echoarmen Herden im Millimeterbereich und Areale mit heterogener Echogenität keinen pathologischen Befund aufwiesen. Beim Prostatakarzinom liegt die Rate, dass solche Läsionen ein Karzinom darstellen bei ca. 30%. Özden et al. zitiert eine Arbeit von Lee et al., die zeigte, dass nur 11% der Patienten mit einem echoarmen Areal in der Prostata eine PIN in der gezielten Biopsie dieser Läsion aufwiesen. Diese Ergebnisse machen den Sinn der zum Schluss empfohlenen Ultraschallkontrolle zur Überwachung der verdächtigten PIN fragwürdig, und scheint nicht das ideale Vorgehen bei dieser Diagnose darzustellen. Eine solche Läsion sollte nicht nur als PIN-verdächtig betrachtet werden, sondern eher als karzinomverdächtig und durch eine läsionsgezielte Doppelbiopsie abgeklärt werden.

Die Arbeit ist wichtig, da sie deutlich macht, wie unzulänglich der konventionelle transrektale Ultraschall in der Diagnostik des Prostatakarzinoms ist.

Die Arbeit ist trotzdem wichtig, da sie deutlich macht, wie unzulänglich der konventionelle transrektale Ultraschall in der Diagnostik des Prostatakarzinoms ist. Es ist notwendig, neue Methoden zu finden und zu etablieren, um aus diesem Dilemma herauszukommen. Dabei sollte versucht werden, am Ultraschall festzuhalten und diesen weiterzuentwickeln, da dies das primäre Bildgebungsverfahren des Urologen darstellt und mit dem TRUS auch die gezielten Biopsien der verdächtigen Areale möglich sind. Bis diese Methoden etabliert sind, stellt der transrektale Ultraschall kein probates Mittel dar, um zwischen benignem und malignem Gewebe in der Prostata sicher zu unterscheiden. Vielmehr ist er momentan ein Mittel, anatomisch richtig Gewebsproben zur histologischen Analyse zu gewinnen.

Dr. Jochen Walz, Hamburg