Einleitung
Um zu einer Gewebebeurteilung peripherer Lungenherde zu gelangen, wird häufig die flexible Bronchoskopie angewandt. Sie stellt ein effektives und sicheres Untersuchungsverfahren dar, das nicht selten Patienten vor operativen Prozeduren bewahrt. Die Trefferquote nimmt allerdings bei Herden < 3 cm und im äußeren Thoraxdrittel gelegenen Läsionen ab [1]. Techniken zur Gewinnung sowohl histologisch als auch zytologisch zu untersuchenden Materials werden eingesetzt. Ein verbreitetes histologisches Verfahren stellt die transbronchiale Zangenbiopsie (TBB) dar. Eine Erhöhung der Trefferquote durch Hinzunahme von Methoden zur Gewinnung zytologischen Materials ist durch mehrere Untersuchungen belegt ([Tab. 1]). Als Methoden zur Gewinnung zytologischen Materials sind die transbronchiale Nadelaspiration (TBNA), der Bürstenabstrich (BB), die Bronchiallavage (BW) und die transbronchiale Katheteraspiration (TBKA) zu nennen. In Bezug auf die Verlässlichkeit zytologischer Verfahren besteht in der Diagnostik des Bronchialkarzinoms eine generelle Akzeptanz [2]
[3]. Die Technik der transbronchialen Katheteraspiration wurde 1961 von Friedel eingeführt [4]. Trotz einer hohen diagnostischen Sensitivität wurde zu diesem Verfahren 25 Jahre lang nicht publiziert [5].
Tab. 1 Diagnostische Sensitivität der Fiberbronchoskopie bei peripheren malignen pulmonalen Läsionen in verschiedenen Studien
| transbronchiale Biopsie | transbronchiale Nadelaspiration | Bürstenabstrich | Katheteraspiration | Bronchiallavage | Kombination |
| Mak u. Mitarb. 1990 [11]
| 36,5 % n = 63 | nicht erfolgt | 28,6 % n = 63 | nicht erfolgt | 38,1 % n = 63 | 55,6 % |
| Gasparini u. Mitarb. 1995 [8]
| 53,9 % n = 404 | 69,3 % n = 349 | nicht erfolgt | nicht erfolgt | nicht erfolgt | 75,4 % |
| Katis u. Mitarb. 1995 [16]
| 38 % n = 37 | 62 % n = 37 | 27 % n = 37 | nicht erfolgt | 24 % n = 37 | 70 % |
| Chechani 1996 [14]
| 55 % n = 40 | 50 % n = 37 | 52 % n = 48 | nicht erfolgt | 34 % n = 51 | 77 % |
| Bilaceroglu u. Mitarb. 1998 [13]
| 49 % n = 84 | 57 % n = 84 | 26 % n = 84 | nicht erfolgt | 4 % n = 84 | 68 % |
| Reichenberger u. Mitarb. 1999 [17]
| 32 % n = 28 | 46 % n = 114 | 38 % n = 58 | nicht erfolgt | 26 % n = 126 | nicht angegeben |
| Franke u. Mitarb. 2006 [5]
| 50 % n = 26 | nicht erfolgt | nicht erfolgt | 77 % n = 26 | nicht erfolgt | 88 % |
| Baaklini u. Mitarb. 2000 [1]
| 57 % n = 151 | nicht erfolgt | 48 % n = 151 | nicht erfolgt | 45 % n = 151 | 64 % |
Unter folgender Fragestellung führten wir eine Umfrage unter erfahrenen Pneumologen durch:
-
Wie ist die Verbreitung zytologischer Verfahren in der bronchoskopischen Diagnostik peripherer Lungenherde in Deutschland?
-
Welchen Stellenwert hat die transbronchiale Katheteraspiration im Vergleich zur transbronchialen Nadelaspiration und zum Bürstenabstrich?
Methodik
Wir werteten den Rücklauf von Fragebogen aus, die an alle 99 Pneumologischen Kliniken in Deutschland mit zweijähriger Weiterbildungsermächtigung im Fach Pneumologie gesandt worden waren. Die Antworten auf folgende Multiple-Choice-Fragen wurden notiert:
-
Kombinieren Sie in der bronchoskopischen Diagnostik peripherer Rundherde regelmäßig zytologische und histologische Verfahren?
a) Ja b) Nein
-
Welches der folgenden zytologischen Verfahren wenden Sie am häufigsten an?
a) Bürstenabstrich b) Katheteraspiration c) Transbronchiale Nadelaspiration
-
Führen Sie regelmäßig eine Bronchiallavage zur zytologischen Diagnostik peripherer Lungenherde durch?
a) Ja b) Nein
-
Wenden Sie regelmäßig das Verfahren der Imprintzytologie an?
a) Ja b) Nein
Ergebnisse
70 Fragebogen wurden ausgefüllt zurückgesandt (69 %). Die Antworten zu Frage 2 sind in [Tab. 2] wiedergegeben. Auf 8 Bögen war diese Frage nicht beantwortet. 12 Befragte kreuzten 2 und 1 Befragter alle 3 Möglichkeiten an. Die Summe der Prozentzahlen ergibt deshalb nicht 100.
Tab. 2 Umfrage an 99 pneumologischen Zentren in Deutschland mit einem Rücklauf von 70 Antworten. Häufigst angewandtes zytologisches Verfahren in der Diagnostik peripherer pulmonaler Herde (Mehrfachantwort möglich)
| häufigstes zytologisches Verfahren |
| Anzahl | Prozent |
| Bürstenabstrich | 36 | 51 % |
| transbronchiale Katheteraspiration | 20 | 28 % |
| transbronchiale Nadelaspiration | 20 | 28 % |
Die Fragen 1, 3 und 4 waren durchgehend mit Ja oder Nein beantwortet. Die Ergebnisse sind in [Tab. 3] wiedergegeben.
Tab. 3 Häufigkeiten der regelmäßigen Kombination von zytologischen und histologischen Verfahren, der regelmäßigen Anwendung einer Bronchiallavage sowie der Imprintzytologie zur bronchoskopischen Diagnostik des endoskopisch nicht sichtbaren Bronchialkarzinoms
| ja | | nein | |
| Anzahl | Prozent | Anzahl | Prozent |
| regelmäßige Kombination Zytologie/Histologie | 55 | 78,6 % | 15 | 21,4 % |
| regelmäßige Bronchiallavage | 33 | 47,0 % | 37 | 52,9 % |
| regelmäßige Imprintzytologie | 19 | 27,0 % | 51 | 72,9 % |
Diskussion
Bei häufiger Kombination von Zangenbiopsie und zytologischen Methoden (78,6 %) an pneumologischen Fachkliniken in Deutschland ist der Bürstenabstrich mit 51 % die am meisten verbreitete zytologische Technik zur Diagnostik peripherer pulmonaler Läsionen. Die transbronchiale Katheteraspiration erfolgt gleichermaßen selten wie die transbronchiale Nadelaspiration (in je 28 % der Kliniken häufigste zytologische Methode). Mehrfachantworten zu Frage 2 wurden berücksichtigt, um den Stellenwert der Verfahren genauer zu erfassen. Eine Bronchiallavage wird von etwa der Hälfte der Untersucher regelhaft durchgeführt; das Verfahren der Imprintzytologie, bei dem das Abtupfpräparat der Zangenbiopsie zusätzlich zytologisch untersucht wird, ist mit 27 % bei genannter Indikation in Deutschland wenig repräsentiert ([Tab. 2]
u.
[3]).
Kombination
Die Kombination von transbronchialer Zangenbiopsie und zytologischen Methoden ist sinnvoll, da die diagnostische Sensitivität in bezug auf das periphere Bronchialkarzinom erhöht wird ([Tab. 1]). Gleichzeitig bestätigt eine Reihe von Arbeiten die hohe Spezifität zytologischer Verfahren beim peripheren Lungenkarzinom; die Rate falsch positiver Ergebnisse wird mit Werten zwischen 0 % und maximal 1,7 % angegeben [1]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12].
Bürstenabstriche
Zangenbiopsien, Bürstenabstriche und Nadelaspirationen geben morphologische Veränderungen unterschiedlicher anatomischer Areale wieder. So werden mit Bürstenabstrichen eher oberflächlich gelegene Veränderungen der Bronchialschleimhaut erfasst. Die Trefferquote beim peripheren pulmonalen Herd liegt für Bürstenabstriche zwischen 26 und 45 % und nur selten signifikant über der der Bronchiallavage [1]
[11]
[13]
[14]
[15]
[16]. Gegenüber transbronchialer Zangenbiopsie und transbronchialer Nadelaspiration scheint der Bürstenabstrich das größere Risiko einer schweren Blutung zu beinhalten [14].
Eine Modifikation der Technik des Bürstenabstriches in der Diagnostik des peripheren pulmonalen Tumors stellen multiple Bürstenabstriche, kombiniert mit Sofortzytologie, ohne Führung mittels Röntgendurchleuchtung dar [9]. Die Spitze des Bronchoskopes wird so weit wie möglich in die nach vorherigem Studium der Röntgenbilder wahrscheinlichen Subsegmentostien vorgeschoben und sodann eine Nylonbürste so weit wie möglich im Bronchialsystem platziert. Die Trefferquote wurde mit 86 % als deutlich über der in anderen Untersuchungen liegend bestimmt. Neben der Führung durch die Sofortzytologie kann als Erklärung gelten, dass die Bürste im Gegensatz zu Zange und Feinnadel Zellen aus einem relativ großen Bereich zu sammeln vermag. Allerdings wurde vergleichend in dieser Untersuchung keine andere Technik, insbesondere die transbronchiale Zangenbiopsie nicht, eingesetzt.
Transbronchiale Katheteraspiration
Über den in den Rundherd vorgeschobenen röntgendichten Katheter wird mechanisch Zellmaterial mobilisiert und aspiriert. Der Katheter kann mehrfach verwendet werden und ist dadurch preisgünstig. Das stumpfe distale Ende macht eine geringe Komplikationsrate und eine niedrige Gefahr einer Beschädigung des Biopsiekanales wahrscheinlich.
Das Verfahren verbindet die Möglichkeiten einer sowohl gezielten als auch ungezielten Probeentnahme, zum einen aufgrund einer lokalisierten Verletzung der Bronchialwand unter Röntgendurchleuchtung mit nachfolgender Zellaspiration, zum anderen durch Zellmobilisation von der Schleimhautoberfläche durch rasches Hin- und Herbewegen des Katheters.
Außer für die transbronchiale Nadelaspiration wurde bisher nur für die transbronchiale Katheteraspiration eine signifikant höhere Trefferquote beim peripheren Bronchialkarzinom für eine zytologische Methode im direkten Vergleich zur transbronchialen Zangenbiopsie beschrieben [5]
[8]
[16].
Transbronchiale Nadelaspiration
Bei der transbronchialen Nadelaspiration handelt es sich um eine technisch fortgeschrittene und wenig invasive Methode, deren Komplikationsrate niedrig ist. Die Sensitivität der Methode ist hoch und in Studien gut belegt, allerdings wird sie wenig genutzt [8]
[16]
[17]. Gründe dafür sind das Fehlen technischer Fertigkeiten und die Sorge, den Arbeitskanal des Bronchoskopes zu zerstören [18]
[19]. Zudem verursacht das Verfahren im Vergleich zu Katheteraspiration und Bürstenabstrich höhere Kosten.
Für glatt begrenzte Läsionen ist die Trefferquote von transbronchialer Zangenbiopsie und transbronchialem Bürstenabstrich niedriger als die der transbronchialen Nadelaspiration [14].
In Fällen, in denen durch extrinsische Kompression der Bronchus deplatziert oder obstruiert ist, kann mit der Nadel die Bronchialwand durchstochen und der Tumor erreicht werden.
Bronchiallavage
Die höchste Trefferquote besteht bei exophytischem und infiltrativem Tumorwachstum im Vergleich zu submukösem oder extrabronchialem Wachstum. Bei der zytologischen Untersuchung von Sekreten besteht methodisch bedingt ein erhebliches quantitatives Missverhältnis zwischen der limitierten Menge der gewonnenen Proben und der Größe des Einzugsbereiches. Die diagnostische Sensitivität liegt in Untersuchungen mit peripheren Läsionen und Dominanz peripherer Bronchialkarzinome zwischen 4 % und 40 % [1]
[11]
[13]
[14]
[16]
[17].
Aus einer gezielten Probeentnahme mittels transbronchialer Nadelaspiration und Katheteraspiration resultiert eine deutlich höhere unabhängige diagnostische Sensitivität [1]
[5]
[17]. Die Methode der Bronchialwaschung sollte daher ausschließlich in der Kombination mit anderen Verfahren angewandt werden.
Imprintzytologie
Diese nimmt eine Sonderstellung ein, da histologische Präparate zusätzlich zytologisch untersucht werden. Dabei wird die Gewebeprobe leicht auf einen Objektträger getupft oder vorsichtig darüber gerollt, um Alterationen in der Zellmorphologie zu minimieren. Da durch das imprintzytologische und das histologische Präparat unterschiedliche Teile des Tumors erfasst werden, kann die Sensitivität in bezug auf Malignität gesteigert werden [3]
[10]
[20].
Schlussfolgerung
Die Befragung zeigt, dass in einem hohen Prozentsatz (79 %) in pneumologischen Schwerpunktkliniken in Deutschland in der bronchoskopischen Diagnostik des peripheren Bronchialkarzinoms die histologische Probeentnahme mit zusätzlicher Zytologie erfolgt, wodurch die Sensitivität bei gleichzeitig hoher Spezifität gesteigert werden kann. Die Methoden der Aspiration zytologischen Materials mittels Katheter oder Feinnadel werden jeweils nur in weniger als einem Drittel der Kliniken als häufigstes Verfahren praktiziert. Hinderungsgründe, die bei der Nadelaspiration ins Gewicht fallen, d. h. mangelnde Fertigkeit in der Handhabung, eine mögliche Beschädigung des Bronchoskopes sowie Materialkosten, treffen für die Katheteraspiration nicht zu. Da es sich um die einzigen Verfahren handelt, die eine signifikant höhere Trefferquote im Vergleich zur Zangenbiopsie aufweisen, sollten sie vermehrt zum Einsatz kommen.
