Perioperative Medikation und anästhesiologisches Management

Die Inzidenz der koronaren Herzerkrankung nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Entscheidend für eine Risikomodifikation ist die Identifizierung des gefährdeten Patientenkollektivs. Daneben ist vor allem die Risikomodifikation bei gefährdeten Patienten wichtigste Aufgabe des Anästhesisten. Der Artikel gibt einen Überblick über die aktuelle Datenlage bei der Anästhesie für Risikopatienten mit koronarer Herzkrankheit.

The demographic trend challenges anaesthesiologists with a growing number of elderly requiring surgery. The anaesthetist needs to identify risk patients and to optimize his strategies for perioperative management. The present article gathers the current data and summarizes effective strategies for anaesthesia in patients with ischemic heart disease.

Koronare Herzerkrankung - Risikomodifikation - perioperativ

Identification - cardiac risk patients - perioperative management

Kernaussagen

• Wichtige Einflussfaktoren im perioperativen Management kardialer Risikopatienten sind Sauerstofftransportkapazität, Körpertemperatur, Hämodynamik, Anästhesieverfahren und pharmakologische Ischämieprävention.

• Die perioperative Gabe von -Rezeptoren-Blockern muss differenziert gesehen werden:

  • Bei Patienten ohne oder mit nur einem Risikofaktor ist die Therapie mit -Blockern nach derzeitiger Datenlage nicht indiziert.

  • Patienten mit zwei und mehr Risikofaktoren profitieren von der perioperativen Verabreichung eines -Blockers.

• Evidenzbasierte Daten bezüglich der Bevorzugung eines bestimmten -Blockers existieren nicht. Ob eine Kombinationstherapie mit a2-Adrenozeptoragonisten sinnvoll ist, ist noch unklar. Hier sind auch die Nebenwirkungen beider Substanzklassen zu berücksichtigen.

• Idealerweise sollte eine Therapie möglichst lange (Tage bzw. Wochen) vor dem geplanten Eingriff begonnen werden (ist praktisch häufig nicht möglich); andererseits ist auch eine erst am OP-Tag begonnene Therapie als effektiv beschrieben worden. Die Therapie sollte wenigstens bis zur Krankenhausentlassung fortgeführt werden, das Absetzen muss ausschleichend erfolgen.

• Statine vermindern möglicherweise die perioperative Mortalität (antiinflammatorische, antithrombotische, antiproliferative Wirkung), sind aber noch zu wenig untersucht.

• Bei Kalziumantagonisten hängt der protektive Effekt stark vom Wirkstoff ab:

  • Nifedipin ist bei kardialen Risikopatienten kontraindiziert, da es die Rate von ischämischen Ereignissen und Herzrhythmusstörungen erhöht.

  • Benzothiazepin-Derivate zeigen dagegen eine positive Wirkung.

• Für Nitrate liegen keine gesicherten Erkenntnisse vor.

• Die Routinegabe von ASS ist bei kardialen Risikopatienten derzeit nicht praktikabel, da ASS aus Sorge um eine erhöhte intraoperative Blutungsneigung präoperativ abgesetzt wird.

• Eine Revaskularisierung sollte nur bei einem positiven Belastungstests diskutiert werden (z.B. auf Grund eines schlechten funktionellen Status bei Angina pectoris oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (paVK) in der Anamnese) .

• Die Indikation zur Messung des Herzzeitvolumens sollte im Zweifelsfall großzügig gestellt werden.

• Ischämiemonitoring mittels EKG ist obligat (idealerweise 5-Kanal, mindestens aber Ableitungen II und V5).

• Ob Patienten mit erhöhtem kardialem Risiko von der intraoperativen thorakalen Epiduralanästhesie profitieren, ist noch nicht eindeutig geklärt.

Literaturverzeichnis

• 1 Eagle KA, Berger PB, Calkins H. et al. . ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).  Circulation. 2002;  105 1257-67
• 2 Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM. et al. . Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.  Circulation. 1999;  100 1043-9
• 3 Kertai MD, Boersma E, Klein J. et al. . Optimizing the prediction of perioperative mortality in vascular surgery by using a customized probability model.  Arch Intern Med. 2005;  165 898-904
• 4 Boersma E, Kertai MD, Schouten O. et al. . Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index.  Am J Med. 2005;  118 1134-41
• 5 Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ. et al. . Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease?.  Circulation. 1988;  78 1157-66
• 6 Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in high-risk vascular patients in the intensive care unit.  Crit Care Med. 1993;  21 860-6
• 7 Hebert PC, Wells G, Blajchman MA. et al. . A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group.  N Engl J Med. 1999;  340 409-17
• 8 Hebert PC, Fergusson DA, Stather D. et al. . Revisiting transfusion practices in critically ill patients.  Crit Care Med. 2005;  33 7-12
• 9 Frank SM, Beattie C, Christopherson R. et al. . Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia. The Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group.  Anesthesiology. 1993;  78 468-76
• 10 Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia.  Anesthesiology. 2001;  95 531-43
• 11 Guth BD, Indolfi C, Heusch G. et al. . Mechanisms of benefit in the ischemic myocardium due to heart rate reduction.  Basic Res Cardiol. 1990;  85 157-66
• 12 Slogoff S, Keats AS. Further observations on perioperative myocardial ischemia.  Anesthesiology. 1986;  65 539-42
• 13 Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction-aetiology and prevention.  Br J Anaesth. 2005;  95 3-19
• 14 Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group.  N Engl J Med. 1996;  335 1713-20
• 15 Poldermans D, Boersma E, Bax JJ. et al. . The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group.  N Engl J Med. 1999;  341 1789-94
• 16 Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologic myocardial protection in patients undergoing noncardiac surgery: a quantitative systematic review.  Anesth Analg. 2003;  97 623-33
• 17 Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT. et al. . How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.  Bmj. 2005;  331 313-21
• 18 Juul AB, Wetterslev J, Kofoed-Enevoldsen A. et al. . The Diabetic Postoperative Mortality and Morbidity (DIPOM) trial: rationale and design of a multicenter, randomized, placebo-controlled, clinical trial of metoprolol for patients with diabetes mellitus who are undergoing major noncardiac surgery.  Am Heart J. 2004;  147 677-83
• 19 Juul AB. Randomized, blinded trial on perioperative metoprolol versus placebofor diabetic patients undergoing noncardiac surgery. Late breaking clinical trials of the American Heart Association Scientific Sessions. New Orleans, Abstract 2004
• 20 Lindenauer PK, Pekow P, Wang K. et al. . Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery.  N Engl J Med. 2005;  353 349-61
• 21 Devereaux PJ, Yusuf S, Yang H. et al. . Are the recommendations to use perioperative beta-blocker therapy in patients undergoing noncardiac surgery based on reliable evidence?.  Cmaj. 2004;  171 245-7
• 22 Schouten O, Poldermans D, Visser L. et al. . Fluvastatin and bisoprolol for the reduction of perioperative cardiac mortality and morbidity in high-risk patients undergoing non-cardiac surgery: rationale and design of the DECREASE-IV study.  Am Heart J. 2004;  148 1047-52
• 23 Tonner PH, Scholz J. Clinical perspectives of alpha2-adrenoceptor agonists.  Current Opinion in Anaesthesiology. 1996;  9 471-80
• 24 Paris A, Tonner PH. Dexmedetomidine in anaesthesia.  Current Opinion in Anaesthesiology. 2005;  18 412-8
• 25 Wallace AW, Galindez D, Salahieh A. et al. . Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery.  Anesthesiology. 2004;  101 284-93
• 26 Lindenauer PK, Pekow P, Wang K. et al. . Lipid-lowering therapy and in-hospital mortality following major noncardiac surgery.  Jama. 2004;  291 2092-9
• 27 Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD. et al. . Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing major noncardiac vascular surgery.  Circulation. 2003;  107 1848-51
• 28 O'Neil-Callahan K, Katsimaglis G, Tepper MR. et al. . Statins decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery: the Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study.  J Am Coll Cardiol. 2005;  45 336-42
• 29 Pan W, Pintar T, Anton J. et al. . Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality after coronary artery bypass graft surgery.  Circulation. 2004;  110 45-9
• 30 Ali IS, Buth KJ. Preoperative statin use and outcomes following cardiac surgery.  Int J Cardiol. 2005;  103 12-8
• 31 Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT. et al. . Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial.  J Vasc Surg. 2004;  39 967-75
• 32 Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis.  Anesth Analg. 2003;  97 634-41
• 33 Taylor DW, Barnett HJ, Haynes RB. et al. . Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomised controlled trial. ASA and Carotid Endarterectomy (ACE) Trial Collaborators.  Lancet. 1999;  353 2179-84
• 34 Anonymus . Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial.  Lancet. 2000;  355 1295-302
• 35 Mangano DT. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery.  N Engl J Med. 2002;  347 1309-17
• 36 Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC. et al. . Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery Study.  Circulation. 1997;  96 1882-7
• 37 McFalls EO, Ward HB, Moritz TE. et al. . Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery.  N Engl J Med. 2004;  351 2795-804
• 38 Wilson SH, Fasseas P, Orford JL. et al. . Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting.  J Am Coll Cardiol. 2003;  42 234-40
• 39 Pinsky MR. Why measure cardiac output?.  Crit Care. 2003;  7 114-6
• 40 Landesberg G, Mosseri M, Zahger D. et al. . Myocardial infarction after vascular surgery: the role of prolonged stress-induced, ST depression-type ischemia.  J Am Coll Cardiol. 2001;  37 1839-45
• 41 Berendes E, Schmidt C, VanAken H. et al. . Reversible cardiac sympathectomy by high thoracic epidural anesthesia improves regional left ventricular function in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a randomized trial.  Arch Surg. 2003;  138 1283-90
• 42 Loick HM, Schmidt C, Van Aken H. et al. . High thoracic epidural anesthesia, but not clonidine, attenuates the perioperative stress response via sympatholysis and reduces the release of troponin T in patients undergoing coronary artery bypass grafting.  Anesth Analg. 1999;  88 701-9
• 43 De Hert SG, ten Broecke PW, Mertens E. et al. . Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients.  Anesthesiology. 2002;  97 42-9
• 44 Julier K, da Silva R, Garcia C. et al. . Preconditioning by sevoflurane decreases biochemical markers for myocardial and renal dysfunction in coronary artery bypass graft surgery: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter study.  Anesthesiology. 2003;  98 1315-27
• 45 Toller WG, Kersten JR, Pagel PS. et al. . Sevoflurane reduces myocardial infarct size and decreases the time threshold for ischemic preconditioning in dogs.  Anesthesiology. 1999;  91 1437-46
• 46 Bein B, Renner J, Caliebe D. et al. . Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function during minimally invasive direct coronary artery bypass surgery.  Anesth Analg. 2005;  100 610-6
• 47 De Hert SG, Van der Linden PJ, Cromheecke S. et al. . Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration.  Anesthesiology. 2004;  101 299-310
• 48 Auerbach AD, Goldman L. beta-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review.  Jama. 2002;  287 1435-44