Das anorektale maligne Melanom

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Zusammenfassung

Als Ursache anhaltender Diarrhöen wurde bei einem 85-jährigen Patienten ein stenosierend wachsendes anorektales Melanom diagnostiziert. Während die Haupttumormasse im Rektum lokalisiert war, zeigte sich am Anus nur ein kleinknotiger Anteil, der klinisch-morphologisch nicht von einer Hämorrhoide abgegrenzt werden konnte. Die Beobachtung wird zum Anlass genommen, Klinik, Differenzialdiagnosen und Therapiemöglichkeiten der anorektalen Melanome zu besprechen.

Abstract

An 85 years old patient suffered from continuous diarrhea. This was causally related to a restricting anorectal malignant melanoma which was localized in rectum mainly. At the anal orifice only a small nodule was visible. This could not be distinguished from haemorrhoids. Clinical course, differential diagnosis and therapeutic options of anorectal malignant melanoma are presented.

Einleitung

Das anorektale maligne Melanom ist eine selten vorkommende Neoplasie, wobei das Anorektum nach dem Hautorgan, dem Auge und den Schleimhäuten im HNO-Bereich als vierthäufigste Lokalisation der Tumorentstehung angesehen werden kann [1]. Seit der Erstbeschreibung eines anorektalen malignen Melanoms 1857 wurden bis heute schätzungsweise 800 Erkrankungsfälle beschrieben [2]. Die Häufigkeitsangaben zum prozentualen Anteil anorektaler maligner Melanome an der Gesamtzahl aller malignen Melanome weisen teilweise deutliche Unterschiede auf. Die hierzu in der Literatur aufgeführten Daten betragen 0,3 %, 0,4 - 1,6 %, 1,6 %, 0,4 - 2,3 % und 0,2 - 3,0 % [1] [3] [4] [5] [6]. Von diesen Angaben sind jedoch nur die 0,3 % durch die Ergebnisse im amerikanischen „National Cancer Data Base Report on Cutaneous and Noncutaneous Melanoma” nachvollziehbar belegt [1]. In dieser Datensammlung konnten 84 836 maligne Melanome erfasst werden, die in den USA von 1985 - 1994 diagnostiziert worden waren. Innerhalb dieser Gruppe wurden von 1074 malignen Schleimhautmelanomen 256 anorektal beobachtet, entsprechend einer Häufigkeit von 0,3 % der Gesamtzahl aller registrierten malignen Melanome. Eine vergleichbare Problematik unterschiedlicher Häufigkeitsangaben zeigt sich auch bei der Frage, wie oft das anorektale maligne Melanom als Differenzialdiagnose der anorektalen Neoplasien berücksichtigt werden muss. Hierzu variieren die Angaben in der Literatur zwischen 0,1 und 4,6 % [7] [8]. Obwohl das anorektale maligne Melanom trotz der unterschiedlichen Häufigkeitsangaben zweifellos selten ist und darüber hinaus in der Mehrzahl der Fälle durch Chirurgen oder Gastroenterologen diagnostiziert wird, sollte man auch als proktologisch tätiger Dermatologe mit der klinischen Symptomatik dieser seltenen Manifestation eines malignen Melanoms vertraut sein, zumal die Diagnose in der Regel erst auf Grund histopathologischer Untersuchungen gestellt wird.

Kasuistik

Der 85-jährige Patient war zur Diagnostik anhaltender Diarrhöen in die gastroenterologischen Abteilung einer auswärtigen Klinik eingewiesen worden. Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bestand die Symptomatik seit zwei Monaten mit zuletzt 8 - 10 schmerzhaften Stuhlentleerungen täglich. Blutauflagerungen oder Teerstühle waren nicht beobachtet worden. In der Koloskopie zeigte sich anorektal ein ausgedehnter Pigmenttumor. Die histopathologische Begutachtung der hier entnommenen Biopsien führte zur Diagnose eines malignen Melanoms. Bei der konsiliarischen Vorstellung des Patienten in der Hautklinik Bremerhaven fand sich perianal ein bohnengroßer, überwiegend bläulich pigmentierter Tumor von ungewöhnlicher steinharter Konsistenz (Abb. [1]). Nur dieser umschriebene, perianal lokalisierte Tumoranteil war der klinischen Inspektion zugänglich, ein Befund, der in keiner Weise auf die Ausdehnung der anorektalen Tumorformation schließen ließ. Die technischen Staging-Untersuchungen (Rö-Thorax, Sonographie Abdomen und Leisten, CT-Thorax, CT-Abdomen und MRT-Schädel) führten zum Nachweis eines pulmonalen Rundherdes im rechten Oberlappen, der histopathologisch als bronchiales Plattenepithelkarzinom eingeordnet werden konnte. Hinweise für eine Metastasierung des anorektalen malignen Melanoms bzw. des Bronchialkarzinoms wurden bei den technischen Untersuchungen nicht gefunden. Daraufhin erfolgte eine abdomino-perineale Rektumamputation mit Anlage eines Anus praeter sigmoidalis. Das Op-Präparat wies im Rektum einen 6 - 7 cm durchmessenden, kraterförmig aufgeworfenen, braun-schwarz pigmentierten Tumor auf. Darüber hinaus waren die angrenzenden Bereiche der Rektumschleimhaut und der gesamte Analkanal von einzeln stehenden oder konfluierenden, grau-schwarz pigmentierten Knoten durchsetzt. Im kranialen Anteil des Pigmenttumors fand sich ein zweiter, walzenförmiger, aus unterschiedlich großen Knoten zusammengesetzter, rötlich tingierter Tumor (Abb. [2]). Die histopathologische Untersuchung führte im distalen Rektum zum Nachweis einer überwiegend spindelzelligen melanozytären Neoplasie mit faszikulärem Wachstum, einer deutlich verschobenen Kernplasmarelation, feinstaubiger Melaninpigmentierung der Tumorzellen und zahlreichen Melanophagen. Die maximale vertikale Tumordicke des malignen Melanoms betrug 7,8 mm. Die erhebliche Ausdehnung des Tumors zeigte sich in Form einer Infiltration der Tunica muscularis des Rektums mit Tumoreinbruch in die kleinen submukösen und intramuralen Venen. Per continuitatem ließ sich das Tumorwachstum im Analkanal weiter verfolgen mit Infiltration auch der fibromuskulären Analwand. Die insgesamt 14 zur Untersuchung gekommenen perirektalen Lymphknoten waren tumorfrei. Neben dem malignen Melanom konnte der zweite im Rektum lokalisierte, walzenförmig aufgebaute Tumor als mittelgradig dysplastisches, tubulo-villöses Adenom eingeordnet werden. Zur vorgeschlagenen Radio-Therapie des Bronchialkarzinoms konnte sich der Patient nicht entschließen. Bei einer Wiederholung der technischen Staging-Untersuchungen 6 Monate nach der Rektumamputation fand sich kein Anhalt für eine inzwischen eingetretene Metastasierung.

Abb. 1 Bei der klinischen Inspektion sichtbarer Anteil des anorektalen malignen Melanoms.

Abb. 2 Op-Präparat mit dem ausgedehnten malignen Melanom anorektal und dem tubulo-villösen Adenom im Rektum.

Diskussion

Die anorektalen malignen Melanome werden übereinstimmend zu den Neoplasien des höheren Alters gezählt. Das mittlere Alter der Patienten liegt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr [9] [10] [11] [12] [13]. Nur sehr vereinzelt finden sich Berichte über anorektale maligne Melanome bei jungen Erwachsenen in der dritten Lebensdekade, während der Tumor bei Kindern oder Jugendlichen bisher nicht beschrieben worden ist [6] [11] [14]. Die in der Literatur angegebenen Daten zur Geschlechtsverteilung der anorektalen malignen Melanome variieren offensichtlich in Abhängigkeit von der Anzahl der jeweils erfassten Patienten. In einzelnen Untersuchungen zeigte sich ein gehäuftes Auftreten des Tumors bei Frauen mit einem Verhältnis weiblicher zu männlichen Patienten von maximal 2,3 : 1 [13]. Bei anderen Studien hingegen konnte eine Umkehr dieser geschlechtsspezifischen Verteilung mit einer Häufigkeit von 1 : 1,7 festgestellt werden [15]. In einer Datenanalyse von 13 Publikationen mit einer Gesamtzahl von 302 erfassten Patienten fanden sich 180 Frauen und 122 Männer, entsprechend einer Häufigkeitsverteilung von 1,5 : 1 [16]. Die klinische Symptomatik der anorektalen malignen Melanome ist unspezifisch und unterscheidet sich somit nicht von der Symptomatik anderer Tumorformen in gleicher Lokalisation. Aufgrund des meist intraluminalen Wachstums, auch dies gilt für alle anorektalen Tumorerkrankungen, treten die Symptome in der Regel erst bei einem fortgeschrittenen Tumorwachstum auf. Zu den typischen Symptomen der anorektalen malignen Melanome zählen in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit Blutungen, Tumorgefühl und Schmerzen, während Obstipationen, Diarrhöen und Tenesmen deutlich seltener beobachtet werden [3] [10] [11] [16] [17]. In Einzelfällen sind inguinale Lymphknotenmetastasen der erste Hinweis für das anorektale Tumorwachstum [13] [18].

Die klinische Symptomatik der anorektalen malignen Melanome ist weitgehend unabhängig von der Lokalisation ihrer Entstehung. Dabei entwickelt sich die große Mehrzahl der Tumore im Bereich der Linea dentata, der Übergangszone zwischen dem Anoderm und der Rektumschleimhaut, bzw. distal der Linea dentata im Analkanal. Bei einzelnen Untersuchungen fanden sich in diesen beiden Lokalisationen bis zu 95 % der anorektalen malignen Melanome. Die übrigen 5 % wurden im Rektum beobachtet [16]. Allerdings wird die Möglichkeit der primären Entwicklung eines malignen Melanoms im Rektum kontrovers diskutiert. Einige Autoren verneinen die Existenz von Melanozyten in der Rektumschleimhaut und vermuten eine submuköse Ausbreitung der primär im Bereich der Linea dentata entstandenen malignen Melanome in das distale Rektum [18] [19]. Anderen Untersuchungen zufolge konnten Melanozyten in der Rektumschleimhaut nachgewiesen werden, wobei als Ursache eine embryonale Dystopie, eine Differenzierung von Stammzellen zu Melanozyten oder eine Migration der Melanozyten aus dem Bereich der Linea dentata in die Rektumschleimhaut diskutiert wurden [20] [21]. Die klinische Morphologie der anorektalen malignen Melanome ist gekennzeichnet durch breitbasige, seltener gestielt aufgebaute, polypöse Knoten oder durch flache, die Schleimhaut flächenhaft infiltrierende Plaques. Die maximale Tumorausdehnung beträgt zum Zeitpunkt der Diagnose häufig bereits mehrere Zentimeter, wobei auch Größenordnungen von 8 - 10 cm beschrieben worden sind [4] [11] [17]. Die Pigmentierung der anorektalen malignen Melanome ist variabel und umfasst homogene oder inhomogene schwarze Pigmentierungen sowie braune, blaue oder blaurote Farbtöne [4] [16] [22]. Der Anteil der ebenfalls nicht selten vorkommenden amelanotischen Tumorformen wird mit bis zu 30 % angegeben [10] [11] [17]. Im Gegensatz zu den amelanotischen malignen Melanomen des äußeren Hautorgans können die amelanotischen Formen im Anorektum den hellrosa Farbton der hier vorhandenen Schleimhaut annehmen. Oberflächliche Ulzera mit hämorrhagischen Krusten, die sich bei mehr als der Hälfte der Fälle nachweisen lassen, und eine deutliche Vulnerabilität mit ausgeprägter Neigung zu Blutungen sind weitere morphologische Eigenschaften der anorektalen malignen Melanome [18]. Von besonderer Bedeutung für unser Fachgebiet ist die Erkenntnis, dass ca. 40 % der anorektal auftretenden malignen Melanome durch den Anus prolabieren oder per continuitatem in dann zumeist knotiger Form den perianalen Hautbereich infiltrieren können, wie das auch bei dem hier vorgestellten Patienten beobachtet wurde [18]. Erst durch diese Ausbreitungsformen ergibt sich bei der dermatologischen Inspektion der Analregion die Möglichkeit, ein anorektales malignes Melanom diagnostizieren zu können. Allerdings werden die prolabierten oder perianal auftretenden Tumoranteile eines anorektalen malignen Melanoms häufig als Hämorrhoiden oder perianale Thrombosen fehlgedeutet. Im Gegensatz zu diesen Gefäßerkrankungen, die einen weichen oder prallelastischen Palpationsbefund aufweisen, zeichnen sich anorektale maligne Melanome durch eine steinharte Konsistenz aus. Darüber hinaus sind insbesondere die perianalen Thrombosen außerordentlich schmerzhaft, während die sichtbaren Tumoranteile der anorektalen malignen Melanome kaum subjektive Beschwerden verursachen. Trotz dieser unterschiedlichen klinischen Merkmale finden sich in der Literatur zahlreiche Berichte über vermeintliche Hämorrhoiden, die erst aufgrund histopathologischer Untersuchungen als anorektale maligne Melanome erkannt wurden [4] [22] [23]. Dies unterstreicht im Übrigen die Notwendigkeit, auch exzidierte Hämorrhoiden grundsätzlich histopathologisch untersuchen zu lassen [24]. Bei den amelanotischen Tumorformen ist differenzialdiagnostisch an Polypen oder an anorektale Karzinome zu denken [18] [25]. Die Prognose der anorektalen malignen Melanome ist außergewöhnlich ungünstig und durch eine frühzeitige lymphogene oder hämatogene Metastasierung gekennzeichnet. Zum Zeitpunkt der Diagnose können bereits bei etwa 40 - 60 % der Patienten Metastasen nachgewiesen werden [1] [8] [18]. Die lymphogene Metastasierung erfolgt in Abhängigkeit von der primären Lokalisation des Tumors. Bei malignen Melanomen im distalen Analkanal sind die inguinalen Lymphknotenstationen betroffen, während die Metastasierung bei einer Tumormanifestation im Bereich der Linea dentata oder des Rektums in die pararektal-iliakalen oder paraaortalen Lymphknotengebiete beobachtet wird [26]. Die hämatogene Tumorausbreitung erfolgt bevorzugt in die Lungen und die Leber sowie in Form einer osteogenen oder zerebralen Manifestation [13]. Die Folgen der frühzeitigen und darüber hinaus häufig fulminant verlaufenden Metastasierungen zeigen sich auch in der ungünstigen Datenlage der medianen Überlebenszeit und der 5-Jahres-Überlebensrate der Patienten. Bei einer Zusammenstellung verschiedener Untersuchungen, bei der die Daten von 231 ausgewertet werden konnten, wurden mediane Überlebenszeiten zwischen 12 und 18,6 Monaten ermittelt [10]. In einer anderen Literaturstudie zeigte sich, dass nur 23 von 381 erfassten Patienten den Zeitpunkt der Diagnose ihrer Erkrankung 5 Jahre überlebt hatten. Dies entspricht einer 5-Jahres-Überlebensrate von 6 % [16]. Eine weitere Möglichkeit der prognostischen Einschätzung ergibt sich durch die Bestimmung der vertikalen Eindringtiefe des Tumors, wobei hier eine Korrelation zur Überlebenszeit dargestellt werden konnte. In einer Gruppe von 26 Patienten überlebten nur die 3 Patienten, deren Tumore dünner als 2 mm waren. Mit einer einzigen Ausnahme starben alle übrigen Patienten innerhalb von 5 Jahren, wobei 85 % dieser Patienten in den ersten 2 Jahren verstarben [6]. Die Behandlung der anorektalen malignen Melanome ist die chirurgische Exzision. Mit der radikalen abdomino-perinealen Rektumamputation und der weiten lokalen Exzision stehen sich zwei konkurrierende Therapieverfahren einander gegenüber. Zu Gunsten der weiten lokalen Exzision wird angeführt, dass die Rektumamputation einerseits keinen Überlebensvorteil gezeigt hat, andererseits die Lebensqualität der Patienten durch den radikalen Eingriff deutlich verschlechtert wird [12] [17] [18] [27] [28]. Diese Auffassung blieb nicht unwidersprochen. So zeigte sich bei der Datenauswertung anderer Patientengruppen, dass vorwiegend diejenigen Patienten eine 5-Jahres-Überlebenszeit erreicht hatten, bei denen eine Rektumamputation durchgeführt worden war [6] [9] [11] [16]. Möglicherweise sind diese widersprüchlichen Behandlungsergebnisse auf eine unterschiedliche Verteilung der histopathologischen Tumorwerte in den verschiedenen Patientengruppen zurückzuführen. Letztendlich lässt sich zur Zeit kein eindeutiger Vorteil einer der beiden chirurgischen Therapieverfahren belegen [29]. Die gleiche Einschätzung gilt im Übrigen auch für die prophylaktische Lymphadenektomie, die von einzelnen Autoren befürwortet oder abgelehnt wird [25] [30]. Empfehlungen oder gesicherte Daten zur adjuvanten Radio-, Chemo- oder Immunotherapie der anorektalen malignen Melanome finden sich in der Literatur nicht. Nur vereinzelt ist die Radio-Therapie als palliatives Behandlungsverfahren durchgeführt worden, ohne dass jedoch eine Tumorprogression verhindert werden konnte [6] [9] [11] [31].

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