Invasives Atemwegmanagement

Zusammenfassung

Nahezu alle Algorithmen zum Management des schwierigen Atemweges münden in der Schaffung eines invasiven Atemweges, wenn weniger invasive Maßnahmen (z.B. endotracheale Intubation, Maskenbeatmung oder supraglottische Atemwege) keinen Erfolg hatten. Für Kinder stehen verschiedene Verfahren der transtrachealen Jetventilation zur Verfügung, bei Erwachsenen stellt die Koniotomie das invasive Verfahren der Wahl dar. Die Punktionstracheotmie könnte in der Hand des Geübten eine Alternative zur Koniotomie sein, wobei für dieses Verfahren die Datenlage in der notfallmäßigen Anwendung allerdings noch spärlich ist.

Summary

Invasive airway management techniques are the bottom line of most difficult airway management algorithms when less invasive measures (e.g. endotracheal intubation, bag-valve-mask ventilation, or supraglottic airways) have failed. Various devices for transtracheal jet ventilation in children are available, while cricothyrotomy is the gold standard for establishing an invasive airway in adults. Percutaneous tracheostomy could become an alternative to cricothyrotomy if applied by experienced physicians, however, clear scientific evidence to advocate percutaneous tracheostomy in airway emergencies is still pending.

Schlüsselwörter:

Atemweg - Jetventilation - Koniotomie - Punktionstracheotomie

Key words:

airway - jet ventilation - cricothyrotomy - percutaneous tracheostomy

Kernaussagen

• § Die Punktionstracheotomie ist der Goldstandard im Atemwegmanagement langfristig beatmeter Intensivpatienten. Sie ist bettseitig auf der Intensivstation möglich, so dass sie jederzeit und ohne für den Patienten belastenden Transport durchgeführt werden kann.

• § Obwohl keine evidenzbasierten Daten vorliegen, welcher Zeitpunkt für die Tracheotomie bei Intensivpatienten optimal ist, weisen Studienergebnisse auf Vorteile einer frühen Tracheotomie (innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme) hin, z.B. hinsichtlich Mortalität und Inzidenz ventilatorassoziierter Pneumonien.

• § Das perioperative Risiko der Punktionstracheotomie, Komplikationen (wie z.B. Via falsa, paramediane Punktion etc.) oder Verletzungen der Trachealhinterwand zu verursachen, lässt sich durch die kontinuierliche Überwachung des Eingriffs mit dem Bronchoskop entscheidend senken. Die Bronchoskopie stellt auch sicher, dass die Kanüle nach der Punktion korrekt in der Trachea liegt (sichere Identifikation der Tracheastrukturen mit dem Bronchoskop). Liegt die Kanüle paratracheal, kann die Beatmung zum Mediastinalemphysem mit nachfolgendem Atemwegverlust führen.

• § Der schwierige Atemweg ist eine absolute Kontraindikation für die Punktionstracheotomie. Um auszuschließen, dass ein schwieriger Atemweg vorliegt, wird vor der Tracheotomie sichergestellt, dass die Glottis mit dem Laryngoskop gut einsehbar ist.

• § Um Verletzungen des zirkulären Ringknorpels zu vermeiden, muss die Trachea sicher kaudal der 1. Trachealspange punktiert werden.

• § Beim erwartet schwierigen Atemweg kann in Einzelfällen (fiberoptische Wachintubation nicht möglich) beim spontanatmenden Patienten eine retrograde endotracheale Intubation vorgenommen werden.

• § Der Atemwegnotfall ist eine Kontraindikation für den Einsatz von Punktionsverfahren. In Notfällen sind daher prinzipiell die folgenden invasiven Verfahren indiziert:

  • Koniotomie: bei Jugendlichen und Erwachsenen in „Cannot-intubate-cannot-ventilate”-Situationen (muss innerhalb weniger Stunden in eine chirurgische Tracheotomie überführt werden oder der Patient ist oro- oder nasotracheal umzuintubieren)

  • Transtracheale Jetventilation: bei Säuglingen und Kleinkindern in „Cannot-intubate-cannot-ventilate”-Situationen

• § Eine Punktionstracheotomie sollte im Notfall nur durch einen sehr erfahrenen Anwender und nach sorgfältigster Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden.

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