Zusammenfassung
Nahezu alle Algorithmen zum Management des schwierigen Atemweges münden in der Schaffung
eines invasiven Atemweges, wenn weniger invasive Maßnahmen (z.B. endotracheale Intubation,
Maskenbeatmung oder supraglottische Atemwege) keinen Erfolg hatten. Für Kinder stehen
verschiedene Verfahren der transtrachealen Jetventilation zur Verfügung, bei Erwachsenen
stellt die Koniotomie das invasive Verfahren der Wahl dar. Die Punktionstracheotmie
könnte in der Hand des Geübten eine Alternative zur Koniotomie sein, wobei für dieses
Verfahren die Datenlage in der notfallmäßigen Anwendung allerdings noch spärlich ist.
Summary
Invasive airway management techniques are the bottom line of most difficult airway
management algorithms when less invasive measures (e.g. endotracheal intubation, bag-valve-mask
ventilation, or supraglottic airways) have failed. Various devices for transtracheal
jet ventilation in children are available, while cricothyrotomy is the gold standard
for establishing an invasive airway in adults. Percutaneous tracheostomy could become
an alternative to cricothyrotomy if applied by experienced physicians, however, clear
scientific evidence to advocate percutaneous tracheostomy in airway emergencies is
still pending.
Schlüsselwörter:
Atemweg - Jetventilation - Koniotomie - Punktionstracheotomie
Key words:
airway - jet ventilation - cricothyrotomy - percutaneous tracheostomy
Kernaussagen
-
§ Die Punktionstracheotomie ist der Goldstandard im Atemwegmanagement langfristig
beatmeter Intensivpatienten. Sie ist bettseitig auf der Intensivstation möglich, so
dass sie jederzeit und ohne für den Patienten belastenden Transport durchgeführt werden
kann.
-
§ Obwohl keine evidenzbasierten Daten vorliegen, welcher Zeitpunkt für die Tracheotomie
bei Intensivpatienten optimal ist, weisen Studienergebnisse auf Vorteile einer frühen
Tracheotomie (innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme) hin, z.B. hinsichtlich Mortalität
und Inzidenz ventilatorassoziierter Pneumonien.
-
§ Das perioperative Risiko der Punktionstracheotomie, Komplikationen (wie z.B. Via
falsa, paramediane Punktion etc.) oder Verletzungen der Trachealhinterwand zu verursachen,
lässt sich durch die kontinuierliche Überwachung des Eingriffs mit dem Bronchoskop
entscheidend senken. Die Bronchoskopie stellt auch sicher, dass die Kanüle nach der
Punktion korrekt in der Trachea liegt (sichere Identifikation der Tracheastrukturen
mit dem Bronchoskop). Liegt die Kanüle paratracheal, kann die Beatmung zum Mediastinalemphysem
mit nachfolgendem Atemwegverlust führen.
-
§ Der schwierige Atemweg ist eine absolute Kontraindikation für die Punktionstracheotomie.
Um auszuschließen, dass ein schwieriger Atemweg vorliegt, wird vor der Tracheotomie
sichergestellt, dass die Glottis mit dem Laryngoskop gut einsehbar ist.
-
§ Um Verletzungen des zirkulären Ringknorpels zu vermeiden, muss die Trachea sicher
kaudal der 1. Trachealspange punktiert werden.
-
§ Beim erwartet schwierigen Atemweg kann in Einzelfällen (fiberoptische Wachintubation
nicht möglich) beim spontanatmenden Patienten eine retrograde endotracheale Intubation
vorgenommen werden.
-
§ Der Atemwegnotfall ist eine Kontraindikation für den Einsatz von Punktionsverfahren.
In Notfällen sind daher prinzipiell die folgenden invasiven Verfahren indiziert:
-
Koniotomie: bei Jugendlichen und Erwachsenen in „Cannot-intubate-cannot-ventilate”-Situationen
(muss innerhalb weniger Stunden in eine chirurgische Tracheotomie überführt werden
oder der Patient ist oro- oder nasotracheal umzuintubieren)
-
Transtracheale Jetventilation: bei Säuglingen und Kleinkindern in „Cannot-intubate-cannot-ventilate”-Situationen
-
§ Eine Punktionstracheotomie sollte im Notfall nur durch einen sehr erfahrenen Anwender
und nach sorgfältigster Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden.
