Therapieresistente Depressionen

Kernaussagen

Therapieresistenz bei Antidepressiva-Behandlung ist ein häufiges Problem. Klinisch-pragmatisch spricht man von therapieresistenter Depression beim Versagen zweier in Dauer und Dosis adäquat durchgeführter medikamentöser Behandlungsversuche mit Antidepressiva aus verschiedenen Wirkklassen.

Pharmakotherapie

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM), also die individuelle Adaptation der Dosierung nach den Serumspiegeln, ist vor allem für trizyklische Antidepressiva sinnvoll und wird bisher zu selten eingesetzt. In der Pharmakotherapie ist das bezüglich seiner Wirksamkeit am besten belegte Verfahren die Lithiumaugmentation. Die Hochdosistherapie ist für trizyklische Antidepressiva (TZA), Venlafaxin und Tranylcypromin sinnvoll, für SSRI hingegen nicht. An Antidepressiva-Kombinationsbehandlungen ist ausschließlich die Kombination von Wiederaufnahmehemmern (TZA, SSRI) mit α2-Rezeptor-Antagonisten (Mianserin, Mirtazapin, schwächer auch Trazodon) als wirksam belegt und auch aufgrund theoretisch-pharmakologischer Überlegungen empfehlenswert. Die in der Praxis am häufigsten angewandte Strategie, der Wechsel des Antidepressivums, wurde bisher lediglich in drei kontrollierten Studien untersucht. Keine konnte zeigen, dass der Wechsel einen Vorteil gegenüber der bloßen Verlängerung der bisherigen Therapie bedeutet. Falls bei Therapieresistenz ein Antidepressiva-Wechsel vorgenommen werden soll, sprechen verschiedene Argumente dafür, auf ein TZA oder den irreversiblen MAO-Hemmer Tranylcypromin zu wechseln. Eine experimentelle aber aufgrund ihres andersartigen Wirkmechanismus vielversprechende Strategie ist die hochdosierte Thyroxin-Behandlung.

Elektrokrampftherapie (EKT)

Die Elektrokrampftherapie ist das wirksamste Verfahren bei therapieresistenten Depressionen. Sie ist aber nicht das Verfahren der ersten Wahl. Klinisches Hauptproblem ist die hohe Rate früher Rezidive nach Beendigung der EKT-Serie. Eine Nortriptylin-Lithium-Kombination im Anschluss an die EKT bietet den besten Rückfallschutz.

Psychotherapie

Psychotherapeutische Verfahren wurden kaum bei explizit therapieresistenten, aber bei chronisch depressiven Patienten evaluiert. CBASP (Cognitive Behavioral-Analysis System of Psychotherapy) wurde speziell für die Behandlung chronischer Depressionen konzipiert und hat sich in einer großen Studie als wirksam erwiesen. Es ist aber bisher in der Versorgung kaum verfügbar. Die kognitive Verhaltenstherapie ist in der Depressionsbehandlung umfangreich als wirksam belegt und bietet zahlreiche Strategien zur Überwindung spezifischer Probleme bei chronisch depressiven Menschen. Die Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ist eine speziell für die Behandlung depressiver Störungen konzipierte Therapie, die derzeit für die Behandlung chronifizierter Störungsbilder weiter entwickelt wird, nachdem sich die Standardbehandlung für diese Depressionsform als nicht wirksam zeigte. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bietet insbesondere für die Patienten Behandlungsmöglichkeiten, deren Depression in tiefen Konflikten wurzelt oder durch komorbide Persönlichkeitsstörungen bedingt ist. Beides ist bei chronisch oder therapieresistent depressiven Menschen ausgesprochen häufig.

Systematisierte Therapiealgorithmen (antidepressive Stufenpläne)

Systematisierte Therapiealgorithmen bringen die vielfältigen somatischen Therapieoptionen (Pharmakotherapie und EKT) in eine sinnvolle Reihenfolge. Die Entscheidung über die Weiterbehandlung eines Patienten wird anhand gängiger Depressionsschweregrad-Rating-Skalen getroffen. In kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass antidepressive Therapiealgorithmen zu einer häufigeren und schnelleren Remission bei Einsatz von weniger Pharmaka führen als ärztliche Standardbehandlung.

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