Eisentherapie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz - Zielhämoglobinwert oft allein durch intravenöse Eisentherapie erreichbar

Table of Contents

Eine Eisenmangelanämie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte frühzeitig vor Dialysebeginn behandelt werden. Wie Studien zeigen, erhöht die Monotherapie mit intravenösem Eisen auch ohne die Gabe von Erythropoetin (EPO) signifikant die Hämoglobin- und Eisenwerte. Jetzt steht mit dem neuen i.v. Eisen(III)-Carboxymaltose-Komplex (Ferinject®) ein Präparat zur Verfügung, das in Dosierungen bis zu 1 000 mg Eisen in 15 Minuten infundiert werden kann.

Insbesondere Patienten, bei denen im Rahmen einer Erstdiagnose der chronischen Niereninsuffizienz auch eine Anämie festgestellt wird, profitieren von einer intravenösen Eisentherapie. Wie die Untersuchungen von Silverberg gezeigt haben, verbessert eine nur auf i.v. Eisen basierte Anämiekorrektur die Hämoglobin- und Eisenwerte in nur fünf Wochen ebenso gut wie eine Kombination aus i.v. Eisen und Erythropoetin (Abb. [1]; [5]).

Abb. 1 Intravenöses Eisen allein steigert Hämoglobinwerte ebenso effektiv wie Kombination aus i.v. Eisen und Erythropoetin

In dieser Studie wurden 45 Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium der Prädialyse (Kreatininclearance 10-40 ml/min/1,73 m²) einmal wöchentlich mit 200 mg i.v. Eisensucrose (Venofer®) (insgesamt fünf Dosierungen) in Kombination mit 2 000 IU EPO subkutan (ebenfalls fünf Dosierungen) behandelt. Die 45 Patienten in der Vergleichsgruppe erhielten nur fünfmal 200 mg Eisensucrose. In der anschließenden Erhaltungsphase konnten von den 72 Patienten, die im Beobachtungszeitraum von zwölf Monaten nicht dialysepflichtig wurden, 33,3 % den Zielhämatokritwert von mindestens 35 % mit i.v. Eisensucrose allein erhalten.

Leitlinien der Fachgesellschaften

Aufgrund der Datenlage aus randomisierten, kontrollierten Studien wird in den "European Best Practice Guidelines" [2] die i.v. Eisentherapie mit dem Evidenzgrad A empfohlen: "Die i.v. Gabe ist die optimale Darreichungsform bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, da orales Eisen von urämischen Personen schlechter absorbiert wird." Die britischen Leitlinien 39 (September 2006) des "National Institute for Health and Clinical Excellence" (NICE) empfehlen die Optimierung des Eisenstatus vor dem Beginn einer EPO-Therapie und vor der Entscheidung, bei nicht dialysepflichtigen Patienten EPO einzusetzen. Den Leitlinien zufolge sollten Patienten unter einer EPO-Erhaltungstherapie ebenfalls Eisen bekommen, um ihre Serumferritinspiegel zwischen 200 und 500 µg/l zu halten. Dies gilt für dialyse- und nicht dialysepflichtige Patienten. Weiter heißt es: "In der Praxis wird dies am ehesten durch i.v. Eisen erreicht".

Anämie ohne EPO verbessert - Kosten gespart

Dass die i.v. Eisentherapie bei Patienten im Stadium der Prädialyse oft auch ohne EPO eine Anämie verbessern kann, belegt eine weitere Studie [3].

60 anämische Patienten (Hämoglobin < 11g/dl) mit mittelschwerer chronischer Niereninsuffizienz ohne Eisendefizit oder Eisenüberladung erhielten monatlich i.v. 200 mg Eisensucrose über zwölf Monate.

Durch die intravenöse Eisentherapie kam es zu einer signifikanten Erhöhung des Hämoglobins (von 9,7 ± 1,1 auf 11,3 ± 2,5; p < 0,05). Nach zwölf Monaten erreichten 80 % der Patienten einen Hb > 10 g/dl und 55 % der Patienten einen Hb > 11 g/d. Diese und andere Studien belegen, dass in der Prädialyse eine i.v. Eisentherapie alleine eine erfolgreiche Anämiekorrektur ermöglicht. Durch den gezielten Einsatz von Erythropoetin nur bei den Patienten, die auf die Eisenmonotherapie nicht ansprechen, besteht die Möglichkeit das Arzneimittelbudget zu entlasten.

Vorteile der intravenösen Eisentherapie

Ob bei der Therapie der Anämie bei chronisch niereninsuffizienten, nicht dialysepflichtigen Patienten intravenöses oder orales Eisen den größeren Nutzen bringt, klärten Charytan et al. [1]. 96 mit EPO behandelte Patienten erhielten über 29 Tage orales FeSO4 (325 mg dreimal täglich) oder i.v. Eisensucrose (fünfmal 200 mg wöchentlich). Die Patienten in der i.v. Eisengruppe zeigten einen signifikanten Anstieg bei den mittleren Serumferritinspiegeln (288 ng/ml) gegenüber der Gruppe mit der oralen Eisentherapie (-5,1 ng/ml, nicht signifikant).

Hämoglobinwerte über 11,0 g/dl erreichten unter der i.v. Eisentherapie deutlich mehr Patienten verglichen mit den Studienteilnehmern, die oral Eisen verabreicht bekamen (54,2 versus 31,3%). Die Nebenwirkungsprofile beider Gruppen waren vergleichbar (mehr Magen-Darm-Beschwerden beim oralen Eisen, mehr Patienten mit einem metallischen Geschmack beim i.v. Eisen).

Eisenpräparat der nächsten Generation

Die bisher verfügbaren i.v. Eisenpräparate sind für Prädialysepatienten in der Praxisambulanz umständlich einzusetzen. So wird teilweise vor dem erstmaligen Einsatz wegen des Risikos einer Anaphylaxie die Verabreichung einer Testdosis von 25 mg Eisen empfohlen. Andere Präparate müssen in kleinen Dosierungen häufig injiziert werden. Dies ist nicht nur für die Patienten unangenehm, sondern macht auch mehrere Venenpunktionen notwendig, was den späteren Zugang zu den Venen beeinträchtigen kann. Deshalb sind einmalige Gaben in höheren Dosierungen wünschenswert.

Seit November 2007 steht mit dem Eisen(III)-Carboxymaltose-Komplex ein dextranfreies Eisenpräparat der nächsten Generation zur Verfügung, das zur parenteralen Eisenersatztherapie entwickelt wurde. Es kann in Dosierungen bis zu 1 000 mg Eisen als Einzeldosis innerhalb einer Viertelstunde verabreicht werden.

Die Sicherheit und Verträglichkeit wurde in zehn multizentrischen, randomisierten und kontrollierten klinischen Studien überprüft. In den meisten Studien wurde der Eisenkomplex mit oralem Eisensulfat verglichen. Die Ergebnisse wurden kürzlich auf dem amerikanischen Nephrologenkongress (ASN) in San Francisco vorgestellt [4].

Weniger Nebenwirkungen unter parenteraler Eisentherapie

Insgesamt erhielten 1 736 aller Patienten (88 %) eine 15-minütige Einmaldosis des dextranfreien Eisenpräparats von mindestens 1 000 mg. Die Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen war dabei mit 1,5 % vergleichbar zur oralen Therapie (1,8 %). Bei der intravenösen Gabe wurden keine ernsten oder lebensbedrohlichen unerwünschten Nebenwirkungen beobachtet. So trat weder eine symptomatische Hypotonie auf, noch eine anaphylaktische Reaktion oder eine Phlebitis. Die häufigste Nebenwirkung waren Kopfschmerzen (2,5 %), was allerdings vergleichbar zur oralen Therapie war (2,2 %). Die gesamte Rate an unerwünschten Nebenwirkungen lag mit 15,3 % unter parenteraler Eisentherapie niedriger als in der Gruppe unter oraler Eisentherapie (26,1 %).

In einer Subpopulation hämodialysepflichtiger Patienten war die intravenöse Eisengabe mit insgesamt weniger Nebenwirkungen verbunden (5,0 % versus 10,2 %) als die Therapie mit Eisensucrose. Zudem trat seltener eine Hypotonie auf (0,3 versus 4,2 %).

Auch bei postpartaler Anämie geeignet

Die Hochdosistherapie mit dem intravenösen Eisenpräparat ist auch bei Frauen mit postpartaler Anämie effektiv. In einer randomisierten, kontrollierten Studie [6] erhielten 174 Frauen mit Hämoglobinwerten unter 10 g/dl intravenös den Eisen(III)-Carboxymaltose-Komplex verabreicht. 178 Patientinnen in der Vergleichsgruppe erhielten oral dreimal täglich über sechs Wochen 325 mg Eisensulfat.

Die intravenös behandelten Patientinnen erreichten früher einen größeren Anstieg der Hämoglobinwerte ≥ 2,0 g/dl als die Vergleichsgruppe und hatten eher einen Hämoglobinanstieg ≥ 3,0 g/dl (86,3 versus 60,4 %). Des Weiteren erzielten sie häufiger einen Hämoglobinwert über 12,0 g/dl (90,5 versus 68,6 %). Der intravenöse Eisenkomplex war besser verträglich als die orale Therapie.

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Vifor Deutschland GmbH, München

Vifor Deutschland GmbH

Vifor Deutschland GmbH ist ein Unternehmen der Schweizer Galenica-Gruppe. Forschungsschwerpunkt der Vifor International (www.vifor.com) ist die Entwicklung eisenbasierter Arzneimittel, sowohl für die Eisenmangelanämie als auch für andere Indikationsgebiete. Entwicklung und Produktion entsprechen höchsten Schweizer Qualitätsstandards. Elementares Eisen ist eine hochtoxische Substanz. Der Einsatz für medizinische Zwecke erfordert eine komplexe Galenik, welche eine physiologische Freisetzung und Verwertung des Eisens je nach Milieu (oral oder parenteral) gewährleistet. Die Firma Vifor International ist mit dem parenteralen Präparaten Venofer® (Eisen(III)oxid-Saccharose-Komplex) und der oralen Ferrum-Hausmann®-Linie weltweit Marktführer in der Eisentherapie (weltweite Umsatzzahlen nach IMS, 2004-2006) Seit Mai 2007 vermarktet die Vifor Deutschland GmbH das Venofer® unter eigenem Namen in Deutschland. Als jüngstes Mitglied im Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) ist die Vifor Deutschland GmbH bestrebt, ihren Kunden ein Höchstmaß an Service und Qualität zu bieten. Im Juni 2007 hat die britische Zulassungsbehörde Ferinject® zur Registrierung zugelassen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat im August in Deutschland die Zulassung erteilt. Ferinject® ist in Deutschland seit November 2007 erhältlich.

Literatur

• 01 Charytan C . Qunibi W . Bailie GR . et al . Comparison of intravenous iron sucrose to oral iron in the treatment of anemic patients with chronic kidney disease not on dialysis.  Nephron Clin Pract. 2005;  100 c55-c62
• 02 Locatelli Aljama P . Bárány P . European Best Practice Guidelines Working Group. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure.  Nephrol Dial Transplant. 2004;  19 (suppl 2) ii1-ii47
• 03 Mircescu G . Gârneata L . Capusa C . Ursea N . Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre-dialyzed chronic renal failure patients.  Nephrol Dial Transplant. 2006;  21 120-124
• 04 Qunibi W . et al . Safety and Tolerability Profile of Ferric Carboxymaltose (FCM), a New High Dose IV Iron, Across Ten Multi-Center Clinical Trials, Abstract SU-PO1029. 
• 05 Silverberg DS . Blum M . Aqbaria Z . et al . The effect of i.v. iron alone or in combination with low-dose erythropoietin in the rapid correction of anemia of chronic renal failure in the predialysis period.  Clin Nephrol. 2001;  55 (3) 212-219
• 06 Van Wyck DB . Martens MG . Seid MH . et al . Intravenous ferric carboxymaltose compared with oral iron in the treatment of postpartum anemia: a randomized controlled trial.  Obstet Gynecol. 2007;  110 (2 Pt 1) 267-278